游離股前外側皮瓣修復手部軟組織缺損的療效及皮瓣存活因素的分析

蔡靈敏，郭 翱，鄭良軍，歐陽代明

(臺州骨傷醫院 手外科，浙江 臺州 317500)

隨著我國工農業和交通業的發展，上肢外傷的發生率也逐年上升，其中手部軟組織缺損也是臨床上較為常見的皮膚損傷，常常伴有手部肌腱、血管、骨質及關節等組織部位外露，或者會伴有周圍神經組織受損等[1]。手部軟組織發生損傷后，損傷部分常常會表現為明顯的腫脹、疼痛等[2]。目前臨床上多采用皮瓣修復術進行修復和治療，游離股前外側皮瓣也被廣泛應用于頭頸、四肢和軀干等部位的修復，修復病例的年齡跨度(17個月～82歲)也很大，切取面積最大可達40 cm×20 cm，被眾多學者稱之為“萬用皮瓣”[3]。

臨床上也會遇到移植皮瓣壞死的現象，移植的游離皮瓣壞死往往需要二次移植，不僅會增加患者治療痛苦和并發癥發生風險，還會造成患者住院時間延長、經濟負擔加重，甚至會危及生命。本文對100例實施游離股前外側皮瓣移植修復手部軟組織損傷的患者進行了回顧性研究，探究其移植修復的臨床療效，并分析可能影響手部軟組織缺損接受游離股前外側皮瓣移植修復后皮瓣存活的相關因素，以期為臨床采取針對性措施來規避皮瓣壞死風險提供思路，從而提高皮瓣存活率和避免患者二次移植的風險。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月—2019年6月臺州骨傷醫院收治的手部軟組織缺損患者100例，其中男性67例，女性33例，年齡20～68歲，平均35.6歲。受傷原因：車禍交通傷46例，機械擠壓傷39例，熱壓燒傷15例。側別：左側38例，右側62例。受傷至手術時間為2.0～11.5 h。缺損面積為8.0 cm×5.0 cm ～ 20.0 cm×10.5 cm。所有患者均為手部軟組織缺損，且均有不同程度肌腱、血管缺損及部分患者有骨質外露情況。

1.2 游離股前外側皮瓣移植

1.2.1 創面處理 全身麻醉狀態下對傷肢徹底清創，廣泛切除游離創緣的皮膚組織，使其恢復皮膚的正常移動范圍，明確各組織及神經、血管損傷，修復肌腱及骨組織，顯露受區欲吻合的血管。

1.2.2 皮瓣設計 術前采用多普勒探測股前外側區域的穿支血管，以髂前上棘至髕骨外上角的連線中點與腹股溝韌帶中點的連線作為軸心線，并根據創面的性狀和大小設計皮瓣，皮瓣的大小應大于缺損面積的1/10～1/5。

1.2.3 皮瓣切取 沿設計線切開皮瓣內側緣皮膚、皮下組織、闊筋膜，向外側于肌肉表面分離皮瓣顯露皮穿支，根據受區橋接修復肌腱的需要量和軟組織缺損面積，以皮穿支切取股前外側皮瓣。切取皮瓣過程中顯露并攜帶較長長度的股外側皮神經分支于皮瓣內，完全游離皮瓣后逆行分離血管蒂至足夠長度，確定血運可靠并斷蒂。在受區，將肌腱瓣塑形后嵌入伸肌腱缺損部位，進行血管和神經吻合，用4-0尼龍縫合線連續和間斷加強縫合。皮瓣供區創面直接縫合或游離植皮修復。

1.2.4 術后處理 術后給予抗凝、抗炎、抗痙攣治療，觀察皮瓣血液循環情況，患肢石膏托固定，術后3 周開始進行康復訓練，并評估移植皮瓣的存活情況。

1.3 資料收集 通過問卷或醫院病例檔案等方式收集患者的性別、年齡、吸煙史、基礎疾病(糖尿病、高血壓、高血脂)、皮瓣受區感染情況、精神狀態、疼痛數字評分(NRS)的情況。NRS法：數字0～10代替文字表示疼痛的程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛(疼痛但不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為中度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10為劇痛。皮瓣存活判定標準：皮瓣周圍無炎癥反應，表面紅潤，飽滿干燥，皮膚溫度正常。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件處理所收集的數據，計量資料用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，采用Logistic回歸分析皮瓣存活的影響因素。P<0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者創面愈合情況 100例患者經創面修復治療后有81例完全愈合，皮瓣移植存活率為81%，14例游離皮瓣邊緣部分壞死，5例游離皮瓣完全壞死。19例移植皮瓣壞死的患者均進行再次手術治療。

2.2 皮瓣存活的單因素分析 根據皮瓣存活情況分為皮瓣存活組和皮瓣壞死組，2組間年齡、吸煙、合并糖尿病、皮瓣受區感染、精神狀態、NRS疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 游離股前外側皮瓣移植后皮瓣存活的單因素分析 [n(%)]

2.3 皮瓣存活的多因素Logistic回歸分析 將單因素回歸分析中有意義的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，并將年齡(≤60歲=0，>60歲=1)、吸煙(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、皮瓣受區感染(否=0，是=1)、精神狀態差(良好=0，差=1)和NRS疼痛評分(≤7分=0，>7分=1)設為自變量，皮瓣存活情況(存活=1，壞死=2)設為因變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示：年齡>60歲、吸煙、患糖尿病、皮瓣受區感染、精神狀態差、NRS疼痛評分>7分是皮瓣壞死的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 游離股前外側皮瓣移植后皮瓣存活的多因素Logistic回歸分析

3 討論

手部軟組織損傷會嚴重影響手部的正常功能，給患者生活帶來極大不便[4-5]。隨著人們生活質量的提升，手部軟組織缺損的治療不僅要恢復手部功能，還要盡可能保持患肢外觀的美觀，微創手術治療則能滿足這種需求，臨床上治療軟組織缺損常用且療效確切的微創手術方法就是皮瓣移植[6]。股前外側皮瓣移植是我國首創的一種皮瓣移植方法，在臨床上也得到了廣泛的應用[7]。股前外側皮瓣的優勢主要體現在以下幾方面[8-9]：①供區隱蔽，可切取的皮瓣面積大。②皮瓣的血管蒂比較恒定，血管蒂長，管徑粗，有利于進行血管吻合，不損傷其他血管。③對供區外形功能和影響較小，不犧牲主要血管，必要時可攜帶部分股外側肌肉填塞深部空腔。④切取的皮瓣包含有股外側皮神經，移植后皮瓣存在一定的感覺。⑤方便手術操作，皮瓣供區和受區可同時進行手術。⑥可明顯縮短患者住院時間，減輕患者痛苦。股前外側皮瓣移植的效果和成功率不僅受皮瓣切取、血管吻合、血液再灌流等手術技術因素的影響[10]，還受其他因素的影響。本研究中單因素分析結果顯示，年齡、吸煙、合并糖尿病、皮瓣受區感染、精神狀態、NRS疼痛評分可影響皮瓣存活；多因素Logistic回歸分析顯示年齡>60歲、吸煙、患糖尿病、皮瓣受區感染、精神狀態差、NRS疼痛評分>7分是皮瓣壞死的獨立危險因素。

年齡大的患者由于皮膚的成纖維細胞的增殖能力大大降低，心臟功能下降，而導致血管彈性下降和血供障礙等，致使患者的創面愈合速度慢。且本研究中也顯示年齡>60歲患者OR為1.779，其皮瓣壞死的發生率高于60歲以下患者。吸煙患者的皮瓣壞死率高于不吸煙患者，主要是由于煙草中的尼古丁成分具有收縮血管的作用，使受區的皮瓣血供減少而缺乏氧氣和營養物質；且吸煙會增加血液中的NO，NO可與氧競爭性結合，使氧氣含量進一步降低，而影響移植皮瓣存活[11]。糖尿病患者體內血糖濃度較高，使血液粘稠度增加，而血流變緩，且糖尿病患者常合并中小血管病變，血管口徑縮小，導致受區皮瓣血管吻合處易發生阻塞而引起血供障礙。糖尿病患者的免疫功能和蛋白合成能力均有一定程度降低，抗感染能力下降，體內的高糖環境又有利于細菌生長繁殖，不利于糖尿病患者創面的愈合[12]。受區皮瓣發生紅腫、流膿等感染現象后，易引起切口破裂而導致皮瓣壞死。NRS疼痛評分>7分的患者常常精神狀態差，常常無法自主入睡，長時間睡眠質量得不到保證，使血液循環減慢，導致移植的皮瓣缺血缺氧；同時疼痛會刺激交感神經興奮，釋放大量兒茶酚胺，使移植皮瓣的血管平滑肌血管持續收縮或痙攣，進而誘發血管危象，致使皮瓣壞死[13]。

綜上所述，雖然游離股前外側皮瓣移植修復手部軟組織缺損的臨床療效較好，但還存在一部分患者由于其他非手術操作因素作用而影響移植皮瓣的存活。對影響皮瓣存活的吸煙、糖尿病、皮瓣受區感染、精神狀態等獨立危險因素，臨床應及時采取針對性干預措施，如戒煙、控制血糖、注重手術區域的清潔衛生、保持良好的心態、適當使用止痛藥物等，以提高皮瓣存活率、減輕患者痛苦，避免再次移植造成的身體及精神上的損害。