急性腎損傷患者血液凈化導管相關性血流感染的因素分析

虞飛兒，王燕波，姜玲燕

(舟山醫院 血液凈化中心，浙江 舟山 316000)

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是內科常見急危重癥之一，病因復雜、病情變化快、病死率高。有研究表明隨著年齡的增加，患者腎臟的儲備功能會明顯下降，并發生一系列的組織結構改變，且在老年人群中的患病率和嚴重程度更高[1]。血液凈化(血液透析、血液濾過和腹膜透析等)治療可有效地清除血液中過多的水負荷和各種代謝廢物，維持體內的水、電解質和酸堿平衡，是治療AKI的關鍵手段[2-3]。然而，伴隨長期插管治療而出現的導管相關性血流感染(central 1ine associated bloodstream infection，CLABSI)卻是影響AKI患者預后的重要因素之一。本研究回顧了在我院行血液凈化治療的急性腎損傷患者的臨床資料，并對其發生導管相關性血流感染的情況及相關影響因素進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2017年1月—2019年6月行血液凈化治療的急性腎損傷患者912例，其中男性468例，女性444例；年齡(40～75)歲，平均(61.23±11.62)歲；導管置管時間5～40 d，平均(13±6.84)d。納入標準：患者符合急性腎損傷診斷標準，且精神狀態良好，可以完成健康知識評估表。

1.2 資料收集 通過醫院病例系統收集和整理納入研究患者的相關數據和資料，包括性別、年齡、是否合并糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、插管次數、導管留置時間、置管部位。并設計有關急性腎損傷疾病及血液凈化等相關防護知識的健康知識評估表對患者的健康知識進行評估。該表為便于患者填寫，題目均設計為兩個選項的單項選擇題，總分100分，確保患者在不影響自身身體狀態的情況下完成健康知識評估。

1.3 導管相關性血流感染的診斷標準[4]①患者有中心靜脈置管史；②患者體溫>38.0℃，發熱伴(或不伴)寒戰；③已排除患者其他部位的感染；④導管血培養陽性；⑤患者在拔管后，體溫恢復正常。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料數據用[n(%)]表示，單因素分析使用卡方檢驗，多因素分析使用二分類非條件Logistic回歸。P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 感染情況 912例急性腎損傷患者在血液凈化治療過程中共有46例發生導管相關性血流感染，導管相關性血流感染發生率為5.04%。

2.2 是否感染患者間臨床資料比較 單因素分析比較顯示，是否感染患者在年齡、合并糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、插管次數、導管留置時間、健康知識評分方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性腎損傷患者導管相關性血流感染的單因素分析[n(%)]

2.3 AKI患者導管相關性血流感染的多因素分析 以患者是否發生導管相關血流感染為因變量(感染=1，未感染=0)，年齡(>60歲=1，≤60歲=0)、合并糖尿病(是=1，否=0)、血紅蛋白(≤100 g/L=1，>100 g/L=0)、白蛋白(≤40 g/L=1，>40 g/L=0)、插管次數(>3次=1，≤3次=0)、導管留置時間(>15 d=1，≤15 d=0)、健康知識評分(>80分=1，≤80分=0)為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：年齡>60歲、合并糖尿病、血紅蛋白≤100 g/L、白蛋白≤40 g/L、插管次數>3次、導管留置時間>15 d是AKI患者導管相關血流感染的危險因素(P<0.05)，健康知識評分>80分是AKI患者導管相關血流感染的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 急性腎損傷患者導管相關性血流感染的Logistic回歸分析

3 討論

本研究中，老年患者比年輕患者更容易發生導管相關性感染，主要是由于隨著年齡的增長，患者機體的抵抗力下降，基礎疾病增多，因此更容易發生感染[5-6]。合并糖尿病患者體內較高的血糖水平給細菌提供了生長和繁殖所需的營養，血液凈化導管內壁附著的患者血漿含糖量也較高，易于細菌生長繁殖[7]。同時患者機體長期處于高血糖環境中，營養代謝紊亂，其吞噬細胞趨化導致殺菌及吞噬功能受損，并且伴有各種糖尿病相關并發癥，使患者本身的抵抗力降至極低水平，導致的各種感染進一步繼發血流感染[8]。血紅蛋白和白蛋白水平主要反映患者機體的營養狀況，指標偏低時往往預示著患者的免疫功能較差，容易發生感染。此時醫護人員應給予患者適當的飲食指導，同時積極治療引起血紅蛋白和白蛋白水平降低的原發疾病，增強患者的機體免疫力。

若置管醫護人員不熟悉靜脈的解剖結構，臨床經驗缺乏，穿刺技術較差，導致在同一靜脈或部位處反復穿刺，而對皮下組織以及血管內壁造成損傷，局部出血、腫脹，進而增加了細菌侵入的風險。有研究[9]表明，插管次數大于2次是引起導管相關性血流感染的重要原因之一。醫護人員應提高自身職業技能，減少患者穿刺痛苦和感染風險。本研究顯示導管留置時間長的患者，導管相關血流感染發生率較高。可能是由于隨著導管留置時間的增加，在導管的表面會形成一層纖維蛋白鞘，其結構疏松，在穿刺部位皮膚周圍的細菌會沿著導管表面遷徙、繁殖和定植。而機體的免疫功能和抗菌藥物的功能難以起到作用，繁殖不斷增加，并持續地向血液內釋放，從而增加了感染的發生概率[10]。但是行血液凈化治療的患者發生導管相關性血流感染的置管時間卻不盡相同，大部分研究的置管留置感染時間在3 d～2周不等[11-12]。

本研究中，健康知識評分高的患者導管相關血流感染率更低，表明加強患者的健康教育可以降低導管相關血流感染的發生。這是因為通過健康教育，患者可以在導管留置期間通過改變不良衛生習慣以及重點關注置管后的注意事項等，維持置管部位的干燥與清潔，進而降低感染的發生。

綜上所述，AKI患者導管相關血流感染與年齡、合并糖尿病、血紅蛋白水平、白蛋白水平、插管次數、導管留置時間、健康知識評分有關，而年齡>60歲、合并糖尿病、血紅蛋白≤100 g/L、白蛋白≤40 g/L、插管次數>3次、導管留置時間>15 d是患者發生導管相關血流感染的危險因素，健康知識評分>80分是患者發生導管相關血流感染的保護因素。雖然年齡、糖尿病等因素不可改變，但是可以通過一些合理的防治措施控制血糖，提高患者血紅蛋白和白蛋白水平增強免疫力，減少插管次數和導管留置時間，降低AKI患者在血液凈化過程中導管相關性血流感染發生率。同時，加強護理管理人員的培訓和管理力度，提高醫護人員職業技能，加大對患者健康的宣教，改變患者不良生活習慣等，進而減少導管相關性血流感染事件的發生。