呼吸機相關性肺炎的病原學特點及藥敏分析

喬錦霞，趙學衛，陳巧仙

(浦江第二醫院 1.藥劑科；2.檢驗科，浙江 浦江 322204)

呼吸機相關性肺炎是指在有創機械通氣治療48 h后至拔管后48 h內出現的肺實質的感染性疾病，是一種常見的醫院獲得性感染疾病[1]，其可使患者的死亡風險提高2～7倍[2]。因此，早期合理恰當的治療對改善呼吸機相關性肺炎患者預后，降低死亡率具有重要的意義。目前尚無快速、準確的病原學鑒定技術，加之抗菌藥物的廣泛使用，使其治療有一定的困難。呼吸機相關性肺炎的致病菌大多具有多重耐藥性，部分甚至有泛藥性或全耐藥，并且不同地區的細菌流行病學及藥敏情況各不相同，及時檢測病原菌，了解其耐藥性，選擇合適的抗生素，是目前最有效的治療方式[3]。本研究回顧了我院120例呼吸機肺炎患者下呼吸道分泌物標本的病原菌分離鑒定和藥敏性分析結果，了解了病原學分布特點和耐藥性，希望為臨床合理用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2016年1月—2019年12月在浦江第二醫院接受機械通氣治療后發生呼吸機相關性肺炎患者120例的臨床資料，其中男66例、女54例，年齡19～78歲、平均(44.82±9.13)歲，基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病39例、腦血管疾病32例、腦外傷21例、腫瘤15例、心肺復蘇(CPR)4例、其他疾病9例。本研究經我院倫理委員會審批通過。

納入標準：(1)經診斷符合中華醫學會重癥醫學會制定的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南(2013)》[4]中的相關診斷標準；(2)首次進行有創機械通氣治療的患者；(3)年齡≥18歲。

排除標準：(1)合并系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、腎病綜合征等免疫缺陷性疾病的患者；(2)入院前已經行機械通氣治療的患者；(3)機械通氣72 h內死亡的患者；(4)臨床資料不完整者；(5)機械通氣之前已明確合并肺部實質感染的患者。

1.2 菌株培養鑒定 采用無菌吸痰管或纖維支氣管鏡從人工氣道收集患者的下呼吸道分泌物，置于一次性無菌收集器中，30 min內送檢，涂片后于顯微鏡下進行鏡檢，鏡檢合格(每低倍視野鱗狀上皮細胞<10 個，且白細胞>25 個)后進行接種培養。嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》操作對病原菌進行分離和培養，采用法國梅里埃公司的VITEK-2 compact微生物全自動分析儀對菌落進行鑒定。

1.3 藥敏性試驗 采用NCCLS 推薦的紙片( 英國Oxoid 公司提供) 擴散法( Kirby - Bauer，K-B )進行藥敏性試驗。質控菌株為標準菌株，大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603均購自中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會生物鑒定所。其中抑菌直徑13 mm及以上為敏感，11～12為中介，10 mm及以下為耐藥。

2 結果

2.1 病原菌分布 120例呼吸機相關性肺炎患者下呼吸道分泌物標本中共分離出病原菌199株，79例為混合感染，見表1。病原菌中以革蘭陰性菌為主(122株，占61.31%)，主要為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；革蘭氏陽性菌共53株，占26.63%，主要為金黃色葡萄球菌；真菌共24株，占12.06%，主要為白假絲酵母菌。

表1 呼吸機相關性肺炎患者呼吸道分泌物標本中分離出的199株病原菌分布情況

2.2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，在65%以上，對多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，在20%以下；銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，對多黏菌素B、妥布霉素、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，鮑曼不動桿菌對頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛、環氧沙星、左氧氟沙星的耐藥性較高，對多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低；見表2。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥情況分析

2.3 革蘭氏陽性菌耐藥情況 金黃色葡萄球菌對青霉素、頭孢唑林、亞胺培南的耐藥率較高，在75%以上，對阿莫西林、阿奇霉素、萬古霉素敏感；見表3。

3 討論

機械通氣能夠保持患者呼吸道的順暢，是許多危重患者搶救和復蘇成功的關鍵。但機械通氣治療所建立的人工通道，會在一定程度上損傷咽部屏障，削弱了患者呼吸道抵御外界感染的能力，易引起呼吸機相關性肺炎的發生[5]。相關調查顯示，呼吸機相關性肺炎是醫院內獲得性肺炎死亡的主要原因之一[6]。了解呼吸機相關性肺炎的病原菌特點和藥敏性對提高抗菌藥物的合理應用和臨床治療效果具有重要的意義。

本研究結果顯示，120例呼吸機相關性肺炎患者呼吸道分泌物標本中共分離出病原菌199株，其中以革蘭陰性菌為主，常見肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，而革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。何開源等[6]的研究顯示，212例患者的下呼吸道分泌物中病原菌也以革蘭氏陰性菌為主，其主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌。本研究與其略有差異。這可能是因為地區、時間、環境等的不同，導致病原菌的分布有一定的差異。耐藥性分析結果顯示，肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，對多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，對多黏菌素B、妥布霉素、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，鮑曼不動桿菌對頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛、環氧沙星、左氧氟沙星的耐藥性較高，對多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低。但多黏菌素B具有一定的副作用，對腎臟的損傷較為多見。因此，碳青霉烯類抗菌藥可作為臨床抗革蘭氏陰性菌的首選藥物。金黃色葡萄球菌對青霉素、頭孢唑林、亞胺培南的耐藥率較高，在75%以上，對阿莫西林、阿奇霉素、萬古霉素敏感。這一結果與目前大部分的研究結果相一致[8-9]。值得注意的是，耐甲氧西林和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的病死率較高，臨床上應警惕此類耐藥菌種的出現[10]。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥情況分析

綜上所述，呼吸機相關性肺炎的致病菌種類較多，其以革蘭氏陰性菌為主，各類病原菌均具有一定的耐藥性。因此，臨床上對疑似呼吸機相關性肺炎患者，應盡早收集其呼吸道痰液標本進行病原菌分離鑒定和藥敏性試驗，并據此選擇合理的抗菌藥進行治療。