基于ICF理論的個性化指導(dǎo)在腦卒中患者家庭康復(fù)中的效果分析

方 圓，鄭逸瓊

(舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 舟山 316000)

腦卒中是一種常見的急性腦血管病，是中老年患者功能障礙的主要原因[1]。我國新確診的腦卒中患者約為130/10萬，致殘率高達(dá)70%[2]。早期綜合醫(yī)院或康復(fù)專科醫(yī)院的康復(fù)治療能明顯改善患者功能障礙，大部分患者由于醫(yī)院的資源缺乏或者自身經(jīng)濟(jì)條件只能在醫(yī)院進(jìn)行急性處理，然后恢復(fù)期回到家中。康復(fù)是一個長期、重復(fù)、循序漸進(jìn)的過程，家庭康復(fù)質(zhì)量在一定程度上決定著患者的預(yù)后效果、日常生活活動能力和后期生活質(zhì)量，是社會和醫(yī)療資源的長期持續(xù)需求[3]。以國際功能殘疾和健康分類(international classification of functioning，ICF)理論為基礎(chǔ)的個人康復(fù)計劃，強調(diào)以患者為中心，考慮到環(huán)境和個人因素的影響，提高患者的參與度、整體生活水平和功能，對中風(fēng)患者有很好的應(yīng)用價值[4]。本研究以ICF理論為基礎(chǔ)，探討個性化家庭康復(fù)計劃對腦卒中患者生活能力和生活質(zhì)量的影響與意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年12月舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院收治的腦卒中患者160例，住院期間均接受相同的康復(fù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為腦卒中或腦血管出血(1995年第四次全國腦血管病會議采用腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn))，病程<6個月，生命體征穩(wěn)定：(2)經(jīng)顱腦CT或MRI診斷；(3)有意識；(4)60～80歲；(5)出院后患者未住院并積極參與家庭康復(fù)，愿意配合隨訪；(6)對本研究知情同意。排除認(rèn)知障礙和嚴(yán)重心血管疾病、呼吸衰竭、活動性肝病、肝功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤等及失語患者。160例患者出院時隨機分為觀察組和對照組各80例，出院后分別接受個性化家庭康復(fù)指導(dǎo)和常規(guī)康復(fù)，2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 居家康復(fù)

1.2.1 康復(fù)前準(zhǔn)備 出院時，研究人員認(rèn)真分析患者的功能狀況和目前存在的問題，評估患者的家庭環(huán)境和社會支持狀況，強化指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃，確保患者在家順利實施。

1.2.2 家庭康復(fù) 觀察組患者出院后接受個性化家庭康復(fù)指導(dǎo)：研究人員根據(jù)患者的功能和愛好、工作特點、居住地和自身要求，通過康復(fù)組會議制定家庭康復(fù)的個人方案，包括遵醫(yī)用藥、合理飲食、按時休息、適當(dāng)鍛煉、預(yù)防感染、戒煙限酒、定期復(fù)查等方面。囑患者保持思想放松、情緒穩(wěn)定，以良好的心態(tài)接受治療；幫助患者建立服藥日志，教會患者或家屬在小冊上記錄服藥、飲食、作息、自我感受等情況，便于醫(yī)護(hù)人員跟進(jìn)和了解患者情況，康復(fù)醫(yī)生或臨床醫(yī)生定期上門(每兩周一次)評估患者的病情，必要時調(diào)整康復(fù)方案。對照組患者出院后接受常規(guī)康復(fù)方案，主要遠(yuǎn)程居家自理能力和肢體活動功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，定期復(fù)查。家庭康復(fù)方案以安全為前提，但并不排除個別患者發(fā)生意外，如腦卒中復(fù)發(fā)。如果發(fā)生意外，立即停止康復(fù)訓(xùn)練，到醫(yī)院就診。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 服藥依從性 根據(jù)患者記錄的服藥日志統(tǒng)計其出院后6周內(nèi)每天服藥次數(shù)，匯總后按公式計算服藥依從率(實際服藥次數(shù)/本應(yīng)服藥次數(shù)×100%)。依從性分為優(yōu)良、差兩檔：≥90%為優(yōu)良，<90%為差。

1.3.2 病情控制相關(guān)指標(biāo) 晨起前自測血壓，取近1周內(nèi)血壓(blood pressure，BP)的平均值；出院1周、出院6周分別在清晨空腹抽取患者靜脈血清檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)。BP<140/90 mmHg、HbAlc≤7%、LDL<1.8 mmol/L為達(dá)標(biāo)。

1.3.3 生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo) 出院時和出院后6周，測定患者的Barthel指數(shù)(MBI)、功能綜合評定量表(functional comprehensive assessmentment，F(xiàn)CA)、生活質(zhì)量調(diào)查表(SF-36)。采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評價患者的日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)，包括飲食、洗澡、護(hù)理、換衣、控制排便、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等。采用功能綜合評價量表(FCA)評價患者的廣泛功能，包括運動功能和認(rèn)知功能，分18個小項目，每項1～6分共108分。90分以上為正常，72～89分為輕度障礙，54～71分為中度功能障礙，36～53分為重度功能障礙，19～35分為極重度功能障礙，18分為完全功能障礙。采用SF-36量表評估生活質(zhì)量，該量表包含生理職能、軀體疼痛、生理功能、活力、情感職能、精神健康、社會功能、總體健康8項內(nèi)容，每項總分均為100分，分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計量資料2組之間的比較用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性和BP、HbAlc、LDL達(dá)標(biāo)率 出院6周后，觀察組患者的服藥依從性(90.0%)高于對照組(71.25%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.656，P=0.006)。出院前，2組患者的BP、HbAlc、LDL達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院6周后，觀察組BP、HbAlc、LDL達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 出院前后2組患者BP、HbAlc、LDL達(dá)標(biāo)率的比較[n(%)]

2.2 生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo) 出院前，2組MBI、FCA、SF-36量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后6周，觀察組的MBI和FCA、SF-36評分均高于出院前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組出院前后的MBI和FCA、SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

腦卒中造成患者殘疾而影響日常生活的并不少見，目前的康復(fù)方法主要是物理治療[5]，目的是改善肢體運動。目前，國內(nèi)的康復(fù)方式大多以固定模式為主，且類型有限，只考慮對患者身體功能和結(jié)構(gòu)的影響，個性化欠缺。本研究以患者為中心，制定有針對性的、個性化的家庭康復(fù)方案，發(fā)現(xiàn)個性化家庭康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。

國際功能殘疾和健康分類(ICF)理論以患者為中心，根據(jù)患者的興趣愛好、家庭環(huán)境、個人需求等方面來進(jìn)行個性化的家庭康復(fù)計劃，是當(dāng)前經(jīng)常會使用到的國際化評估和分析模型，可以作為臨床需求評估的工具，用于腦卒中康復(fù)的臨床實踐[6]。ICF模型強調(diào)以患者為中心整合各因素分析來實現(xiàn)康復(fù)，可以很容易地融入臨床實踐，并有助于制定康復(fù)方案[7-8]。在治療過程中以患者為中心的治療可以增加患者的參與度，更好地管理自己的生活，在康復(fù)后參與自己的事業(yè)[9]。Faria-Fortini等[10]也證明了腦卒中患者康復(fù)的重要途徑是多活動和參與。與傳統(tǒng)的家庭康復(fù)相比，個性化的家庭康復(fù)方案具有以下優(yōu)勢：根據(jù)患者不同的功能水平、愛好、個人訴求和生活環(huán)境，制定康復(fù)方案，提高針對性和患者積極性；節(jié)約勞動和經(jīng)濟(jì)成本，解決我國康復(fù)人員嚴(yán)重短缺、社會康復(fù)資源和能力不足的問題[11]；醫(yī)師可以通過對患者及其家屬的教育，提高家庭康復(fù)的主動性和積極性，進(jìn)一步提高腦卒中患者的康復(fù)效果[12]。個性化的家庭康復(fù)過程可以促進(jìn)家庭康復(fù)的發(fā)展，解決出院后患者的康復(fù)問題，是我國康復(fù)醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的必然方向[13]。良好的家庭康復(fù)指導(dǎo)和管理是提高患者生活質(zhì)量的重要保證，家庭康復(fù)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分[14]，也是亟待解決的公共衛(wèi)生問題[15]。

本研究實施個性化的家庭康復(fù)計劃，通過直接溝通和專業(yè)培訓(xùn)的形式，提高患者的認(rèn)知、心理和實踐能力，通過調(diào)查了解患者和家庭成員對病情的了解程度，然后進(jìn)行護(hù)理、教育，使他們的思想放松和穩(wěn)定。康復(fù)過程中，讓患者關(guān)注血壓、血糖、血脂等指標(biāo)的變化，了解藥物治療的重要性，自覺養(yǎng)成良好習(xí)慣，控制膳食總能量攝入，增加運動鍛煉。在制定目標(biāo)時，本研究首先考慮患者及其家屬的主觀意愿，然后考慮患者的客觀評價結(jié)果，結(jié)合患者的家庭環(huán)境，同時考慮患者的其他環(huán)境因素和專業(yè)需求；任務(wù)完成后，根據(jù)目標(biāo)來對癥下藥，在實施過程中加強評估，并根據(jù)評估結(jié)果修訂治療目標(biāo)。此外，還成立了進(jìn)一步的干預(yù)小組，出院前就對患者的心理狀態(tài)、精神狀況進(jìn)行評估，與患者及家屬進(jìn)行溝通，以保證患者出院后仍能接受良好的家庭康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果表明，個性化家庭康復(fù)指導(dǎo)可提高患者服藥依從性和BP、HbAlc、LDL的達(dá)標(biāo)率，可提高M(jìn)BI、FCA、SF-36評分。

綜上所述，個性化家庭康復(fù)指導(dǎo)是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的持續(xù)康復(fù)輔助治療方法，基于ICF理念的個性化家庭康復(fù)方案可以更充分地根據(jù)患者的個性制定更合理的訓(xùn)練方案，能夠顯著提高腦卒中出院患者的康復(fù)效果[16]，幫助患者盡快回歸社會。