舒勁教授從肝脾論治便秘型腸易激綜合征

張媛媛，舒 勁，雷 珉

1 甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州730030；2 甘肅省中醫院

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種功能性腸道疾病，便秘型腸易激綜合征（predominant constipation IBS，IBS-C）為IBS 的一個亞型，主要臨床表現為腹痛、腹部不適反復發作，伴有排便困難或排便時間延長，且缺乏與癥狀相符合的實驗室指標及形態學異常［1-2］。隨著IBS 研究的不斷深入，科研人員發現很多IBS-C 患者伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，其中伴有嚴重精神癥狀的患者大約有20%～30%［3］。且患者以女性多見，發病率女性高于男性［4］。IBS-C 在現代醫學中的發病機制尚沒有研究清楚，現代醫學多采用對癥治療，缺乏有特色的治療方法及藥物，患者經治療后癥狀可有緩解，但容易復發，因此治療效果欠佳。中醫可為患者提供個性化的治療方案，相較西醫而言在治療本病時具有一定的優勢。

舒勁，中醫內科主任醫師，教授，博士研究生導師，甘肅省中醫藥學會內科專業委員會主任委員、脾胃病專業委員會主任委員。舒勁教授從事臨床、科研三十余年，對于IBS-C 治療有豐富的經驗，現將舒勁教授治療本病的經驗小結如下。

1 病因病機

IBS-C 在傳統醫學古籍、醫書、醫案中并無記載，當代醫家根據其主要癥狀一般將其歸屬于“便秘”“腹痛”“郁證”等范疇。本病發病因素主要為情志失調、飲食不節、感受外邪、稟賦不足。舒勁教授認為本病發病多與情志因素相關，主要相關臟腑為肝脾。

1.1 與肝的關系《素靈微蘊·噎膈解》云：“糞溺疏泄，其職在肝?！笨梢姼闻K主疏泄，與大便的正常排出高度相關。《癥因脈治》云：“怒則氣上，思則氣結，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結?！惫嗜舾螝庥艚Y，失于條達，則氣機失調，升降無序，進一步導致大腸之氣壅遏，不能正常傳導糟粕。

1.2 與脾的關系脾為后天之本，氣血生化之源，便秘與脾關系密切。脾主運化，機體生命活動的維持和氣血津液的生化，都有賴于脾胃運化的水谷精微。若其運化失常，則氣血化生減少，不能充養五臟六腑，可致人體氣血供應不足。若機體氣虛，無力傳導，糟粕結于腸內不得下；若血虛，腸道不得滋潤濡養，糟粕結于腸道不得出［5-6］。故舒勁教授認為肝脾為本病癥結所在。肝屬木，木曰曲直，肝氣以升發、條達、舒暢為要。若情志抑郁不調，可致肝氣郁結不舒，影響肝主疏泄的功能，則可出現機體氣機不利，故而腹痛；若肝氣犯脾，脾胃升清降濁之氣失常，則腸道氣機失調，傳導失司，便秘乃生。且若素體脾胃虛弱，土虛木乘，脾胃氣機升降紊亂，亦可引發患者出現腹痛、便秘。故本病最主要的病機為肝郁脾虛，氣機失調。

2 治療思想

2.1 臨證遣方根據肝郁脾虛的基本病機，舒勁教授主要以疏理肝氣，益氣健脾，調暢氣機為治療原則，選用逍遙散合小柴胡湯加減治療本病，臨床治療效果較好。逍遙散首載于《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁，養血健脾的功用。小柴胡湯首見于《傷寒論》，劉渡舟教授認為“小柴胡湯善開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢”。故小柴胡湯主以疏散肝膽郁滯，調暢三焦氣機。兩方合用可達到疏肝、健脾、調暢氣機的目的。

2.2 用藥分析方中柴胡疏肝理氣，能疏泄肝氣之郁滯，使肝氣得舒，氣機得暢；白芍、當歸斂陰柔肝。此三味藥合用疏肝與柔肝并用，既可使肝氣得舒，氣機得暢，大便得下，又滋肝陰，養肝血，可達到緩急止痛的療效。黃芩清泄郁熱，同時與柴胡相伍，使氣機升降得調，可有和解少陽，疏理氣機之效。肝病易傳脾，在治療本病時舒勁教授采取健脾與運脾并舉的方法調理脾胃，在用黨參、白術、茯苓益氣健脾的同時，予佛手、枳殼理氣寬中，助運脾氣，使氣機升降如常。以薄荷、生姜、半夏疏散肝經郁熱，降逆和中，辛散達邪。肺與大腸相表里，若想使腸腑通降自如，則需令肺氣宣發肅降如常，故加杏仁潤腸通便的同時，兼降肺氣。炙甘草可調和藥性。全方有疏肝健脾，調暢一身氣機之功效。同時對于老年人、體質虛弱的患者，可加肉蓯蓉、郁李仁、火麻仁等在補虛的同時兼以潤下；病久入絡，瘀血征明顯者，可酌加赤芍、桃仁以在潤腸通便的同時，更有活血化瘀之效；腹部脹滿不適明顯、排便黏滯不暢者，可加萊菔子、檳榔行氣，同時少佐升麻以升提陽氣。藥理研究表明［7-9］，柴胡總皂苷、黃芩素、黃芩苷，具有抗焦慮、抗抑郁的作用；芍藥苷有止疼、增強免疫、抗炎的作用。研究表明［10-11］，柴胡與黃芩或白芍聯合使用相較于單獨用藥抗抑郁、焦慮的效果更佳，且本方中佛手、當歸也具有抗抑郁的作用，其中當歸還可作用于神經系統，有鎮痛的功效［12-14］。黨參、茯苓皆有調節機體免疫的作用，黨參還可升高胃腸道興奮激素［15-16］。白術可對腸道進行雙向調節，大劑量的白術能夠促進腸道蠕動，治療脾虛型便秘［17］。動物實驗表明，白術能改善腸道菌群，增加有益菌的數量，改善內臟高敏感狀態［18］。枳殼可通過改善胃腸激素分泌紊亂，從而恢復腸道動力，促進胃酸、腸液分泌，提高消化能力，改善因消化不良出現的不適癥狀［19］。

2.3 慎用下法在治療本病時舒勁教授認為不可妄用“下法”。舒勁教授認為本病多屬肝脾同病，不應盲目使用承氣之類苦寒峻猛之藥，因本病病程較長，易反復，用峻下之藥可解一時之困，但峻下之藥，苦寒傷正，易傷中焦，久則脾胃之氣愈虛，正氣耗傷，難以治愈。故治療本病時應注意調肝理脾，且應顧護胃氣，治病求本，切勿不經辨證皆用下法。

3 典型病例

案關某，女，54 歲，2019 年8 月27 日首診。主訴：大便秘結半年?；颊咂剿啬c胃不佳，納呆食少，半年前因情緒不佳，而后出現脘腹脹痛，大便4～5天1行，如臘腸樣，不甚干燥，排便時間長，排便后脹滿疼痛可減輕，患者自感口苦甚，不欲飲食，乏力，睡眠不佳。診見：舌質淡白，苔薄白，脈弦。腸鏡下未見病理性改變。辨證：肝郁氣滯，脾失健運。治療法則：疏肝解郁，益氣健脾。方用逍遙散合小柴胡加減。藥物組成：當歸15 g，炒白芍20 g，柴胡10 g，黨參15 g，薄荷5 g，黃芩10 g，茯苓15 g，合歡皮15 g，生白術30 g，佛手15 g，枳殼15 g，杏仁15 g，生姜3片，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。囑咐患者在服藥期間改善飲食結構，多食果蔬粗糧，多飲水，同時注意調整不良情緒，適當運動鍛煉，每日定時排便，排便時不玩手機。

2019 年9 月3 日二診?；颊咦栽V脘腹脹痛減輕，口苦有所緩解，大便仍4天1行，但自感排便困難感有所改善，納少，睡眠狀況無明顯改善。以上方柴胡加至15 g，合歡皮加至20 g，另加炒麥芽15 g。14劑，服法同上。

2019 年9 月17 日三診：患者自訴大便秘結明顯好轉，2天1行，便質變軟，排便略有不暢。脘腹脹痛消失，納食增多，睡眠有所改善。上方不變，為鞏固療效，再予15劑。

按 患者因情緒郁結，氣機失調而誘發便秘。從臟腑辨證來講，肝脾為此次發病的癥結所在。情志不遂導致肝氣郁結，疏泄失常，氣機失調，故而在上表現為脘腹脹滿疼痛，在下表現為大便排出困難?；颊咂剿丶{呆食少，可見其脾胃虛弱，因其不欲飲食氣血因缺少水谷精微而無以化生，故而出現倦怠乏力，再則，氣虛無力推動糟粕，故糞便積聚大腸，無力傳導，難以排出。舒勁教授根據一系列癥狀，辨此患者為典型的肝郁脾虛證，選用逍遙散合小柴胡湯去半夏，加佛手、枳殼、合歡皮、炒麥芽、杏仁。本方疏解肝之郁氣，健脾和胃寬中，同時兼調肺氣，使人一身之氣機調暢，脾胃得運，水谷精微得以化生補充氣血，機體氣血充盛，則大腸氣機得調，無郁無虛，傳導正常，糟粕乃下。

4 小結

目前認為IBS-C 的發病與精神心理因素、腸道動力學改變、腸道黏膜免疫和炎癥反應、內臟高敏感、腸道微生態系統失衡等多種因素相關［1］。近年來越來越多的研究表明，精神心理因素對IBS 發病及進展有重大的影響［20］?，F代醫學中，胃腸蠕動受情緒的影響，長期的精神刺激可導致腦腸互動紊亂、腦腸肽異常分泌，使胃腸出現動力障礙，內臟敏感性升高等異常［21］。同時一系列因IBS 引起的頻繁腹部疼痛、腹瀉、便秘的癥狀，也可導致患者心理負擔增大，產生一系列負面情緒。兩者之間相互影響，使病情遷延難愈。藥理學研究表明逍，遙散與小柴胡湯可通過調節下丘腦-垂體-腎上腺軸功能而發揮抗焦慮、抑郁的作用［22-23］，同時動物實驗表明［24-25］，逍遙散可通過調節腦腸肽5-羥色胺及其受體表達，對腸道平滑肌進行調節，并且能夠降低內臟的高敏感性，進而緩解反復發作的腹痛、便秘。

舒勁教授認為本病多因現代人生活壓力大、精神狀態緊張而致，情志壓抑不暢則肝氣郁結，木郁土壅，進而脾之運化功能受損；或素體脾胃虛弱，土虛木乘，兩者皆導致氣機失調，腑氣不通，大腸傳導糟粕之功失司。故治療時在逍遙散合小柴胡湯基礎上加減，以調和肝脾為要，不一味的峻下攻伐。在進行藥物治療的同時應注意安撫患者的不良情緒，當患者伴有嚴重精神層面的問題時，應建議其及時尋求專業的心理疏導治療，囑咐患者養成良好的作息、飲食、排便等生活習慣，適當加強體育鍛煉。