血液濾過聯合烏司他丁治療膿毒癥患者臟器功能損傷的影響

丁麗麗 王李娟 鄭潘

河南新鄉第一人民醫院重癥醫學科 河南新鄉 453099

膿毒癥是感染、創傷、休克等急危重患者一種常見嚴重并發癥，屬于全身性炎性反應綜合征。患者病情進展速度快，救治難度大。及時采取有效措施進行救治對患者病情進展控制、預后改善均具有重要意義。高血容量血液濾過是目前臨床上用于膿毒癥患者救治的主要手段，對患者病情控制有重要價值，但總體治療有效性仍有提高空間[1]。烏司他丁屬于一種常用廣譜蛋白酶抑制劑，應用過程中表現出良好炎癥反應控制、凝血功能調節等作用[2]。本研究主要探討在血液濾過基礎上聯合膿毒癥患者烏司他丁治療的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2020年5月在本院診治的膿毒癥患者60例，隨機分為兩組。對照組（30例）男17例，女13例；年齡：25～60歲，平均（42.51±3.48）歲；病程：1～8d，平均（3.06±1.20）d；原發病：嚴重肺部感染11例，壞死性胰腺炎9例，腹膜炎8例，膽囊炎3例，細菌性腦炎2例。觀察組（30例）男19例，女11例；年齡：24～60歲，平均（42.40±3.27）歲；病程：1～7d，平均（3.02±1.12）d；原發病：嚴重肺部感染10例，壞死性胰腺炎8例，腹膜炎8例，膽囊炎3例，細菌性腦炎4例。納入者原發病、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。研究符合2013年修訂《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合膿毒癥診斷標準[3]；（2）急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥12分；（3）Marshall 器官功能障礙評分≥6 分；（4）入院治療時間＞24h；自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：（1）預后生存時間不超過2周的重度膿毒癥；（2）伴有腫瘤、血液系統疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤等；（3）半年內出現過嚴重感染；（4）對研究中所用藥物過敏；（5）存在嚴重肝、腎功能不全；（5）最近1 個月內使用過免疫抑制劑、激素等藥物；（6）伴有認知及意識障礙或精神性疾病。

1.3 方法

所有患者入院后均接受常規治療。主要有早期液體復蘇、感染控制、營養支持、機體水電解質及酸堿紊亂糾正、器官功能支持、呼吸機輔助通氣、血流動力學維護、凝血功能紊亂糾正、原發病治療、免疫調理等。

對照組接受高容量血液濾過治療。高容量血液濾過選用常規血液濾過+連續靜靜脈血液濾過衍生的大劑量治療模式。完成濾量 100～144 L/d，治療主要應用到生物相容好，選擇高通透性，吸附力強的血液濾器，面積為1.8～2.2m2，置換液劑量控制為50ml/（kg·h），濾過時間控制在12h/d。置換液選用Port 配方，并根據患者電解質情況合理調整置換液電解質濃度。患者持續接受治療的時間為7d。

觀察組給予高容量血液濾過聯合烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字：H19990134）輔助治療。藥物使用方法如下：將20 萬單位的烏司他丁溶于20 ml 生理鹽水中，然后行靜脈推注3次/d，持續給藥7d。

1.4 觀察指標

（1）炎癥反應評估：治療前后采集患者空腹時3mL 外周靜脈，采用酶聯免疫吸附試驗方式測定炎性因子水平（IL-8）、（IL-6）、（hs-CRP）、（TNF-α）。（2）臟器功能損傷評估：采用全身感染相關器官功能障礙評分（SOFA）評估。SOFA 評分主要包含呼吸、循環等共6 項指標，評分范圍是0～24 分，分值高表明病情越重。同時采用生理學與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ) 評估患者病情和預后情況，分值提示病情嚴重。（3）肝功能評估：測定指標（AST）、（TBIL）、（ALT）、（TBA）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組炎癥控制效果比較 見表1

表1 兩組患者治療前、后相關炎癥反應指標水平對比（）

表1 兩組患者治療前、后相關炎癥反應指標水平對比（）

注：本組與治療前比較，★P ＜0.05。

2.2 兩組臟器功能損傷情況比較 見表2

表2 兩組患者治療前、后SOFA 評分及APACHE Ⅱ評分對比（分,）

表2 兩組患者治療前、后SOFA 評分及APACHE Ⅱ評分對比（分,）

2.2 兩組肝功能指標比較 見表3

表3 兩組患者治療前、后肝功能各項指標水平對比（）

表3 兩組患者治療前、后肝功能各項指標水平對比（）

注：本組與治療前比較，★P ＜0.05。

3 討論

膿毒癥是多種感染引起全身性炎癥反應綜合征。該病發生后可引起全身性炎癥反應，如患者未能及時得到有效救治，隨著病情的進展可引發多器官功能障礙、休克等嚴重并發癥，甚至可直接威脅患者生命安全。現階段已有諸多臨床研究結果顯示，膿毒癥發生及病情進展均遵循患者自身病理規律，疾病病理過程實質上是患者機體對感染表現出的一系列反應[4，5]。臨床研究及基礎實驗均表明，炎癥因子的產生與機體中中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等諸多種免疫細胞的活化均存在密切聯系，炎性細胞因子聚集于臟器中，在臟器局部活化，氧化與抗氧化反應兩者失衡是導致膿毒癥患者發生臟器功能衰竭的病理生理學基礎[6]。因此在膿毒癥患者臨床救治中，加強炎癥反應控制、減輕患者臟器受損程度、改善患者肝功能等均直接關系到患者總體救治效果提高及預后改善。

現階段，臨床上用于膿毒癥治療的方法較多，主要有液體復蘇為主的標導向治療、抗生素、血管活性藥物、激素等，但總體療效均較差，治愈率仍有待進一步提高[7]。血液凈化是目前用于膿毒癥患者治療的常用手段。高容量血液濾過主要通過將置換液輸入量適當增加，促進大中分子溶質對流清除作用提高，發揮機體狀況改善作用[8]。Hong YL 等文獻指出，行高容量血液濾過能夠有效將機體中炎性介質、激活的損傷內皮細胞有效清除，促進心肌能量代謝增強，同時可有效清除水分，緩解水腫，促進心、肺功能獲得明顯改善。但在血液濾過過程中還同時清除了患者體內抗炎介質，進而導致機體免疫、抗菌能力受到影響，因此治療效果存在明顯局限。

烏司他丁為一種從尿液中分離純化獲得的糖蛋白，主要由百個氨基酸構成，應用過程中表現出廣譜蛋白酶抑制作用，對機體中各種纖溶酶、透明質酸酶、糖蛋白酶、胰蛋白酶等均表現出良好抑制作用。同時，烏司他丁能夠穩定多類膜結構，發揮良好炎性介質釋放抑制作用，可有效保護血管內皮，促進微循環搞死，使組織灌注量有效增加，通過諸多種途徑保護機體臟器功能，進而發揮病情控制效果[9]。本研究顯示，觀察組患者接受聯合方案治療后，其相關炎性因子水平顯著低于對照組；機體臟器功能損傷程度的SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分也均明顯低于對照組，反映肝功能狀況的指標（TBIL、AST、ALT、TBA）水平均明顯低于對照組，差異比較均有統計學意義。該結果表明烏司他丁用于膿毒癥患者輔助治療，可明顯提高機體炎癥反應控制效果，更好保護患者臟器，同時可促進患者肝功能得到更好改善。