腹腔鏡下肝葉切除術對肝內膽管結石患者臨床療效的影響

伍軍

成都五六四醫院普外科 四川成都 610106

肝內膽管結石（Intahepatic Stone，ISH）是臨床常見結石類型。據臨床數據顯示，長期ISH 未經處理易引起肝內膽管擴張或膽管腔相對狹窄，誘發膽道出現機械梗阻，從而引起膽道損傷與感染的發生[1]。現階段，肝葉切除為治療為ISH 首選方式，由于該病中結石位置的特殊性，在術后有較高殘石率，且給手術造成極大困擾[2]。因此，手術方式的選擇極為重要。隨著醫學的進展，腹腔鏡下左肝葉切除術在該病治療中得到應用，在大大降低殘石率的同時減少術后感染與并發癥的發生，在臨床中已得到證實[3]。本研究采用腹腔鏡下肝葉切除術對肝內膽管結石患者進行治療，旨在分析該手術治療對本疾病臨床療效及預后影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年3 月～2018 年4 月就診收治的98 例ISH 患者，按不同手術方式分為對照組與觀察組，每組49 例。對照組中，男25 例，女24 例，年齡22～75（49.59±3.25）歲；child 分級：A 級26 例，B級23 例。觀察組中，男23 例，女26 例，年齡23～76（50.12±3.32）歲；child 分級：A 級25 例，B級24 例；兩組患者年齡、性別、child 分級一般臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）經CT、MRI 等影像學檢查，所有患者均確診為ISH；（2）均存在膽囊炎反復發作史；（3）所有患者均簽署知情同意書；排除標準：（1）合并免疫力嚴重缺失、凝血功能障礙者；（2）不符合手術指征者；（3）合并精神類疾病、無法正常溝通者；（4）未能配合完成所有治療者；（5）臨床資料不完整或缺乏準確性者。

1.2 治療方法

兩組患者術前均給予常規禁食禁飲，建立靜脈通路，抗凝、擴容、靜脈營養補充等治療。維持患者水電解質平衡，對于呼吸不順暢者給予氧氣吸入。對照組采取常規開腹手術，患者入室后取仰臥位，進行氣管插管行全麻，于右側肋下行一切口或于腹直肌右側2 cm 處行一直切口，行膽囊切除，切開膽總管進行探查取石，切除左側肝葉，放置“T”管進行引流。

觀察組進行腹腔鏡下肝葉切除術，患者入室后取仰臥位，全麻后于臍下緣行一長約1.0cm 小切口進行氣腹構建，氣腹壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，于劍突下與左側鎖骨中線肋下作切口置入1.2cm 的套管針，右側鎖骨中線肋下置入0.5cm 套管針，解剖分離出擬切除的肝外葉段動靜脈，進行血管夾閉，離斷膽管，分離肝左各靜脈及其分支并夾閉，于肝圓韌帶結石側采用超聲刀離斷肝組織，將膽總管行縱向切開，在膽道鏡下取盡結石，連續或者間斷性肝斷面，放置引流管于各斷面和肝門處，觀察無活動性出血后進行關腹，術畢。

1.3 指標觀察與療效評估

1.3.1 療效觀察

記錄兩組平均手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間、腸蠕動恢復時間等。抽取空腹靜脈血10ml，離心后與-70℃環境下保存，待檢。所有患者于術后第五天進行肝功能（直接膽紅素（DBil）、磷酸酶以及膠原總膽紅素（TBil）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、血清Alb 水平。

1.3.2 應激反應與感染指標觀察

于患者術前12h、術后立即與術后12h 檢測患者各應激反應與感染指標，主要檢測指標包括NK 細胞、腎上腺素、皮質醇、IL-6、CRP。采用乳酸脫氫酶釋放法測定分析NK 細胞，采用高效液相色譜檢測腎上腺素，皮質醇、IL-6 采用酶聯免疫吸檢測，采用URIT-8020 全自動生化儀進行CRP 檢測（速率散射比濁法）。

1.3.3 并發癥觀察

觀察兩組術后并發癥發生情況，主要包括：肝功能不全、膽漏、切口感染、肺部感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0 統計軟件包處理。計量資料以平均數±標準（）表示，采用t 檢驗或重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異間具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 見表1

表1 兩組手術指標比較（）]

表1 兩組手術指標比較（）]

注：與對照組比較aP＜0.05。

2.2 兩組術后第五天肝功能比較 見表2

表2 兩組術后第五天肝功能比較（）]

表2 兩組術后第五天肝功能比較（）]

注：與對照組比較aP＜0.05。

2.3 兩組手術前后應激與感染各指標比較 見表3

表3 兩組手術前后應激與感染各指標比較（）

表3 兩組手術前后應激與感染各指標比較（）

注：與術前12h 相比aP＜0.05，與術后立即先相比bP＜0.05，與對照組同一時間比較?P＜0.05。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 見表4

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[n，%]

3 結論

既往文獻表明，開腹手術操作簡單，對醫療設備要求低，但由于切口與牽拉范圍較大對機體造成較大損傷，從而延長術后恢復時間，同時增加感染的風險[4]。腹腔鏡下肝葉切除可徹底清除結石，同時對肝實質病變等病灶進行清掃，降低了術后結石復發率的同時減少了其他病變風險。有研究報道，腹腔鏡下肝左葉切除一次性結石清除率可達85%左右，而開腹手術下往往低于75%[5]。

本研究通過兩種手術方式進行比較，數據顯示，觀察組手術時間、術后住院時間、肝門排氣時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組。與常規開腹手術相比，腹腔鏡手術時更短暫，由于腹腔鏡手術過程中是視野清晰且可觀察術中難以暴露的部位，同時，可通過對管道內結果進行放大查看，進行觀察與辨別，減少了血管與黏膜的的誤損，從而減少術中出血的發生[6]。腹腔鏡開口較小，在臨床均屬于微創類手術，術后傷口的愈合快、患者可早期下床活動，促進腸蠕動，同時減少切口感染的發生，促進患者恢復，減少住院時間[7]。本研究中數據還顯示，在應激反應指標和感染各指標中，術后立即至術后12h 中腎上腺素、皮質醇先上升后下降，NK 細胞均呈下降趨勢，IL-6、CRP 水平呈上升趨勢。促腎上腺皮質激素與皮質醇是應激反應中兩項重要指標，研究顯示，機體創傷后15～20min 可引起皮質醇分泌達高峰，且其升高水平與機體創傷程度呈相關[8]。NK 細胞是機體重要的免疫調節細胞，可直接進行效應靶細胞的殺滅，是反應機體免疫功能的重要指標之一。IL-6、CRP 因子對應激反應具有高度敏感，兩者升高反映組織損傷與炎性產生情況。本研究中觀察組各指標變化程度均小于對照組，表明，腹腔鏡可降低術后應激反應的產生，同時可有效抑制機體炎癥的形成。觀察組術后并發癥明顯低于對照組，表明，腹腔鏡術后發生肝功能不全、膽漏、感染等機率明顯降低，具有更高安全性。值得注意的是，腹腔鏡在操作過程中對操作者技術要求較高，因此，對醫生進行腹腔鏡技術的培訓至關重要。

綜上所述，與常規開腹手術相比，腹腔鏡下肝葉切除術對肝內膽管結石具有較高臨床療效，可有效提高結石清除率，減少應激反應與術后感染的發生，同時降低對患者肝功能損害，減少術后并發癥，具有較高安全性。