探析鞏固脫貧攻堅成果視角下完善農村醫(yī)療保障體系
——以廣西壯族自治區(qū)為例

文/凌宗杰 田文濤 施煥華 鄧敏嫻 覃洲強

健全農村醫(yī)療保障體系是鞏固廣西脫貧攻堅成果的重要手段，提供質優(yōu)價廉的診療服務，針對“因病致貧，因病返貧”的農村患者實施兜底保障及提升農村居民疾病防控的意識都具有重大意義。隨著脫貧攻堅進程不斷深入，農村醫(yī)療保障體系更加完善，保障水平得到了提升。如何根據(jù)廣西地區(qū)的醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，因地制宜地完善農村醫(yī)療保障體系是當前研究方向[1]。

一、廣西農村醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

（一）農村基本衛(wèi)生服務機構與人員減少，疾病防控能力不足

廣西農村基本公共衛(wèi)生服務主要針對全人群的衛(wèi)生預防、衛(wèi)生教育與宣傳和衛(wèi)生監(jiān)督。其中，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基本公共衛(wèi)生服務項目的主體，對農村基本公共衛(wèi)生服務的提高起到至關重要的作用。根據(jù)2019年廣西衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展情況，全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由2015年的1267個下降到2019年的1261個，村衛(wèi)生室由2017年的20770個下降到2019年的19877個；村衛(wèi)生室的醫(yī)療人員由2017年的39213人降至2019年的37632人。當前，廣西村醫(yī)的數(shù)量不足與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的減少使農村公共衛(wèi)生服務的提高受到了阻礙。此外，廣西農民文化水平不高、衛(wèi)生保健知識不足，導致居民患上肺結核、淋病、手足口病和艾滋病等傳染病的比例明顯高于全國平均水平（見表1）[2]。

表1 2018年部分傳染病發(fā)病率統(tǒng)計表/（1/萬）

（二）參保人數(shù)進一步增加，但籌資水平低，實際報銷比例低

2019年，廣西城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險為4586.64萬人，較去年增加了0.84個百分點，參保人數(shù)呈上升趨勢。同年，廣西居民醫(yī)保基金收入361.75億元，人均籌資739元，而全國居民醫(yī)保的基金收入8575億元，人均籌資為781元。此外，廣西居民醫(yī)保住院費用實際報銷比例僅56.57%，全國實際住院費用基金支付59.7%，廣西城鄉(xiāng)居民住院實際報銷比例比全國低3.13%。究其原因：一是廣西籌資水平較低，醫(yī)保基金庫容量小，保障能力會隨之減小；二是實際報銷比例低。這必然會成為廣西城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的推動器。

（三）大病保險保障水平漸進式提升，但保障水平依然較低

大病保險是在人民群眾反映大病醫(yī)療費用負擔沉重的強烈呼聲中應運而生，它是在基本醫(yī)療保險的基礎上，針對發(fā)生大病的患者的高額醫(yī)療費用進行進一步補償?shù)闹贫取?/p>

為避免農村居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，確定大病保險的保障水平。對合規(guī)醫(yī)療費用或者超過起付線的個人自負的診療費用進行分段式報銷，醫(yī)療費用越高其報銷水平越高。2015年大病保險的實際報銷比例僅為53%，2021年原則上大病保險報銷比例不低于60%。報銷水平漸進式提升，難以對農村大病患者實施兜底保障。2020年，廣西發(fā)布完善廣西大病保險制度的通知中指出2021年廣西城鄉(xiāng)居民大病保險的起付線為8000元，僅針對農村低保戶和特殊人群起付線降至4000元。2019年廣西居民次均住院天數(shù)8.5天，次均住院費用6241元，對于農村居民年收入僅略高于最低生活保障標準的群體來說，一旦發(fā)生大病且面對高額的醫(yī)療費用，極有可能發(fā)生“因病致貧”的風險。該群體的醫(yī)療保障從制度設計上來看還不完善[3]。

（四）醫(yī)療救助廣覆蓋，實際補助費用不足的現(xiàn)狀

農村貧困群體使用基本醫(yī)療保險（新農合）與大病保險報銷后依舊無法支付個人負擔部分，經過申請由國家相關機構向城鄉(xiāng)低收入人群在內的四類人群額外補償稱為醫(yī)療救助。2019年底，廣西共資助了186萬貧困人口參加基本醫(yī)療保險，實際獲得醫(yī)療門診救助的人次達到60余萬、住院救助47余萬人次，使用基金共計10余億元，全區(qū)住院救助以及門診救助的平均費用分別是1037元和77元，同年廣西醫(yī)療保障局等部門出臺《關于完善城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助制度的通知》并明確對醫(yī)療救助對象不再設置起付線，按照四類對象不同情況，規(guī)定不同的救助比例。以第一類城鄉(xiāng)救助對象為例，主要針對的是城鄉(xiāng)間的孤兒以及實際無人撫養(yǎng)的兒童，所獲的救助年度累計最高40000元，因重大特大疾病入院的第一類人群可再增加20000元，年度累計最高60000元，門診救助在4000元以下。

（五）補充醫(yī)療保險保障農村人口健康，但普及度不高，實際收效甚微

補充醫(yī)療保險并不是由國家強制規(guī)定參保，它是以自繳形式而獲得的保險。當社會基本醫(yī)療保險等報銷后由商業(yè)保險公司再保，是對基本醫(yī)療保險又一重要的補充。以百色市田林縣為例，在商業(yè)疾病險中針對女性“兩癌險”等低費疾病險向廣大城鄉(xiāng)貧困戶進行普及，向保險公司支付100元保費，最高可獲得10萬元保額，2019年9月田林縣僅有6000余名婦女購買“兩癌”保險。普及度不高等問題導致低費疾病險參保人數(shù)少，難以實現(xiàn)補充醫(yī)療保險的保障作用。

二、全面脫貧后廣西農村醫(yī)療保障制度存在的問題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療人員不足，疾病防控能力有待提高

廣西的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量較少，配備的農村衛(wèi)生服務人員不足，農村基本公共衛(wèi)生服務沒能真正起到基本服務的作用。而且廣西農村的流行病和傳染病以及慢性病等重特大疾病防控能力不足，這對農村公共衛(wèi)生預防、保健等功能的建立健全有明顯的阻礙[4]。

（二）籌資水平低，基金庫容量小，住院費用實際報銷比例低

2019年，廣西居民醫(yī)保基金人均籌資739元，較全國人均籌資低42元，籌資水平較低，醫(yī)保基金容量較小。根據(jù)廣西醫(yī)保局官網(wǎng)數(shù)據(jù)，2019年廣西城鄉(xiāng)居民次均住院費用為：三級醫(yī)院10446元，二級醫(yī)院5736元，一級及以下醫(yī)療機構3208元，但住院費用實際報銷比例較低，分別為三級47.98%、二級61.06%、一級以下70.78%。據(jù)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法，一級及以下醫(yī)療機構報銷比例為90%，二級為75%，三級為60%，相比名義報銷比例，實際報銷比例過低。如果在三級醫(yī)療機構住院就診，按照實際報銷比例47.98%計算，也就意味著患者仍要負擔一半以上的住院費用，而這對于低收入的農村居民來說是一筆巨額。

（三）大病保險實際保障能力弱，農村大病患者實際醫(yī)療負擔仍未減輕

2020年廣西農村居民可支配收入14815元，如果發(fā)生大病，則需自付8000元，超出部分才能分段報銷。對普通居民也難以承擔大病帶來的經濟損失，處于貧困邊緣的群體更是無力承擔。2020年廣西人均農村最低生活保障標準5400元/年，對于年收入略高于5400元的村民發(fā)生家庭災難性衛(wèi)生支出后，沒有得到與農村低保戶等特殊人群相一致的保障待遇。經過大病保險支付后，自付費用仍是農村大病居民難以承擔的，不能發(fā)揮大病保險保大病的作用。

（四）醫(yī)療救助籌資不足導致人均費用低

醫(yī)療救助籌集資金方式是以國家財政和廣西財政補貼為主，渠道單一會導致政府在對困難對象提供救助時，既要為更多農村貧困人群提供救助，又得到不合理補償；其次，在醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)四類人群中，將第四類設置為兜底人群，即參加了基本醫(yī)療保險由縣級以上人民政府規(guī)定的人群，按照各個地區(qū)的籌資標準進行救助，但各地區(qū)籌資基金不同、救助標準不一導致較低籌資地區(qū)的低保、低收入等人群依舊存在因病致貧的風險；最后，住院救助與門診救助的平均費用低于全國平均水平，對于真正需要醫(yī)療救助的人群來說顯得杯水車薪，貧困人群支付費用的壓力并沒有得到明顯改善，歸根到底還是由于資金不足。

（五）補充醫(yī)療保險普及度不高、形式單一

首先，補充醫(yī)療保險的參保人較少，2020年廣西建檔立卡貧困戶就超過100萬，中國人壽保險官方數(shù)據(jù)中小額保險只覆蓋全區(qū)不足五分之一的建檔立卡貧困戶；其次，商業(yè)保險的推廣面較窄，在與相關商業(yè)保險公司合作后崇左市創(chuàng)新實施健康貧困“一站通”服務開始向全區(qū)普及，但商業(yè)保險推進還是較慢，不難看出補充醫(yī)療保險的普及度不高，不能真正地發(fā)揮補充保險的延伸性作用，同時向困難群眾提供的商業(yè)保險種類較少，不能滿足農村貧困人群對商業(yè)醫(yī)療保險的需求。

（六）醫(yī)療保險制度銜接不到位，出現(xiàn)醫(yī)療保障斷層

多層次的醫(yī)療保障制度是保障不同層次人群的基本衛(wèi)生需求，制度的有效銜接可以提高人群的健康保障水平，但如今的醫(yī)療保障制度銜接不到位，還存在許多的斷層現(xiàn)象。

對農村貧困人群重大疾病的治療，需要從基層轉診到更高一級的醫(yī)療機構，這是由于醫(yī)療機構和經辦管理機構的轉換，使得轉診手續(xù)復雜，部分農村地方又沒有實現(xiàn)醫(yī)保即時結算，貧困人群急于治病而忽視辦理轉診手續(xù)，使報銷的手續(xù)不完整，貧困人群很難得到醫(yī)療保險醫(yī)療救助即時結賬。此外，在廣西各市區(qū)對于大病保險的基金是由商業(yè)保險公司來進行管理，而醫(yī)療救助的基金則由政府部門來進行管理，不同的部門的基金管理系統(tǒng)都不一樣，沒有整合在一起，導致大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助得不到有效的銜接，出現(xiàn)醫(yī)療保障斷層。

三、完善農村醫(yī)療保障體系的建議

（一）引進鄉(xiāng)村醫(yī)生，加大衛(wèi)生疾病的宣傳教育

對基層醫(yī)療服務，要強化服務能力，就要加大衛(wèi)生財政的投入，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的吸引力，壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍，還要加大對疾病防控機構的投入，提高防控機構的服務能力。由于農村是傳染病和慢性病的高發(fā)地，要做到早預防、早診斷、早治療，按時按期開展健康衛(wèi)生教育活動。只有穩(wěn)抓住“防”“控”這兩道防線，才能更好地將疾病扼殺在源頭，提高農村居民的健康水平，防止因花費過多的醫(yī)療費用而導致的“因病返貧”的情況發(fā)生，從而更好地鞏固拓展脫貧攻堅成果。

（二）提高繳費水平，縮小名義報銷比例與實際報銷比例的差距

目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資方式為政府補貼和個人繳費，其中政府補貼逐年上升，個人繳費也要適當提高：以農村居民人均可支配收入為繳費基數(shù)，適當提高繳費水平，進一步擴大醫(yī)保基金庫存量，從而放寬報銷范圍，避免農村患者的醫(yī)療費用負擔過重。

此外，實際報銷比例過低是造成當前農村居民因病致貧、返貧的主要因素，還應進一步提高實際報銷比例，雖然名義上報銷比例很高，但兩者之間仍存在較大差距。提高實際報銷比例，需要各部門協(xié)調合作及醫(yī)療機構的規(guī)范管理，持續(xù)擴大醫(yī)保藥品目錄，增加實際報銷范圍。

（三）加強大病保險邊緣人群的保障，提高實際報銷水平

廣西農村居民收入遠低于城鎮(zhèn)職工，面對大病的抵抗能力弱。農村居民難以承受大病帶來的經濟負擔，提高大病保險保障水平迫在眉睫。一方面，大病保險應將政策性傾斜范圍擴大為全體農村居民，大病保險起付線降至4000元，報銷比例較城鎮(zhèn)居民高5%，防止家庭災難性衛(wèi)生支出將農村大病患者拖入貧困的深淵。另一方面，大病保險的保障范圍不應局限于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務目錄內。也可將目錄外的療效確切、群眾必需的藥品、診療過程中產生的交通及食宿費統(tǒng)一作為大病保險的保障范圍，降低患病居民對重大疾病治療費用的憂慮。

（四）拓寬農村醫(yī)療救助籌資渠道，提高人均補助

要“開源”即進一步拓寬籌資渠道，除了政府籌集醫(yī)療救助的資金外，還可以鼓勵社會公益組織等加大對醫(yī)療救助資金的籌集，政府在進行醫(yī)療救助時往往想著如何“節(jié)流”，不注重基金池的建設。只有懂得“開源”又明白“節(jié)流”政府在中央財政的補貼以及自己的財政兜底下，才能設置更加合理的起付線，為廣大農村貧困人群提供救助；廣西的平均救助費用在2019年只有77元與1037元，這讓很多需要門診救助的人群得不到應有補償，在面臨重大特大疾病時，住院的救助比例較低，可以動態(tài)調整救助標準，提高門診與住院救助的比例以滿足人群需求[5]。

（五）加強補充醫(yī)療保險的普及和宣傳力度

補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的延伸與拓展起到了舉足輕重的作用，在農村地區(qū)應加強商業(yè)保險的宣傳，改變商業(yè)保險在人群認知的原有印象，將社會醫(yī)療保險完全依賴于政府主導的社會保障制度逐步轉向以社會保險為主導，加深社會保險與商業(yè)保險的緊密聯(lián)系，進一步加強商業(yè)醫(yī)療保險在貧困人群中的認知；此外，增加商業(yè)醫(yī)療保險小額疾病險種，以滿足農村貧困人群對單種重大和特大疾病相關需求，使貧困人群在面臨因疾病導致的返貧風險時能得到來自社會的有力支持，從而以最小限度的代價換取最大的利益，真正實現(xiàn)脫貧。

（六）完善醫(yī)療保障制度的有效銜接，減少斷層帶來的保障力度不足的問題

提高醫(yī)療保障能力，減少醫(yī)療保險制度保障斷層，必須完善醫(yī)療保險制度的各層次待遇有效銜接，做到醫(yī)療保險全覆蓋，保障也要全覆蓋。在各層次醫(yī)療保險制度的銜接處，明確相關的“銜接點”，做好相關的需求調查，完成需求分析，并將此整合到各層次醫(yī)療保險銜接處。將醫(yī)療保險行政主管的信息和服務待遇統(tǒng)一，確保醫(yī)療保險銜接的可操作性。對各層次醫(yī)療保險制度的關聯(lián)性分析明確，構建以基本醫(yī)療保險為核心的專項法律制度銜接，建立高質量、有法律保障的醫(yī)療保險制度，有利于醫(yī)療保險制度的有效銜接，提高重大疾病的保障水平。