三級醫院護理人員醫學敘事能力現況調查及對策探討

鄭啟秘 蒲亨萍 余江洪 王先偉

(1.貴州省遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563000；2.四川達州職業技術學院，四川 達州 635001)

20世紀，重視數據和證據的“醫學科學主義”和“技術主義”盛行，醫學的發展逐漸追求普適性而忽略了患者的特殊性，醫學的非人和非語言傾向加劇，導致醫患之間缺乏情感交流，醫患關系緊張，亟需醫學人文的回歸[1]。美國醫生Rita Charon于2001年正式提出的敘事醫學，是探索醫學人文回歸的方向之一[2]，敘事醫學是指用敘事能力實踐的醫學，而醫學敘事能力是指醫護工作人員能認識、解釋、回應患者的疾病故事并為之動容[3]。敘事醫學的主體不僅是患者或家屬，還包括護士和醫生[4]。護理人員利用這種能力關注傾聽患者的疾病故事，融合護患視角，反思總結患者故事，幫助患者重塑的故事意義，及時發現患者尚未表達的護理需求，制定針對性的護理方案，實施個性化護理，在緊密護患關系的同時提高治療護理的有效性，提升患者的滿意度。目前研究護理人員醫學敘事能力多采用共情能力量表、人文關懷量表等問卷進行評價，但這些問卷只能評估醫學敘事能力中某一方面的能力，不足以全面反映護理人員的醫學敘事能力，本研究通過使用南京醫科大學新編的醫學敘事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]對三級醫院護理人員進行問卷調查，以了解護理人員的醫學敘事能力現狀，分析其影響因素，討論提升護理人員醫學敘事能力的措施。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 以遵義市第一人民醫院、遵義醫科大學附屬醫院、貴州人民醫院、仁懷市人民醫院等多家三級醫院工作的護理人員為研究對象，使用便利抽樣法，于2020年6月8日-14日借助問卷星網絡平臺展開問卷調查。納入標準：有護士執業資格證、至少在三級醫院工作一年的在職在崗護理人員；排除標準：進修護士、規培護士、實習護生；剔除標準：問卷填寫時間少于150 s、連續10個條目選擇同一選項、問卷前后存在明顯的邏輯錯誤。

1.2方法

1.2.1資料收集 研究者利用問卷星平臺制作問卷，在問卷正式發放前，統一培訓各單位調查人員，培訓內容包括研究目的、意義、調查方式、樣本的納入排除標準、問卷內容等。由各單位調查人員統一解釋研究目的、意義和內容后，將問卷鏈接轉發至護士工作群，護理人員點擊知情同意后進行正式問卷填寫。根據Kendal粗糙工作原則[6]，樣本量至少是變量數目的10倍時適合做多因素分析，本調查中變量有38個，考慮20%失訪和無效問卷率，故樣本量估算為456份。本次研究共收集1 472份問卷，按照剔除標準篩選后，獲得有效問卷1 338份，有效回收率90.90%。

1.2.2調查工具 (1)一般資料表：研究者根據研究目的及內容在查閱文獻基礎上自行設計，內容包括年齡、性別、婚姻狀況、生育狀況、學歷、職務、職稱、工作年限、夜班情況、收入、對醫學敘事能力的熟悉程度等。(2)醫學敘事能力量表(Narrative competence scale,NCS)[5]：南京醫科大學新編量表，包括關注傾聽(9個條目)、理解回應(12個條目)、反思再現(6個條目)3個維度，共27個條目。采用Likert 7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1～7分，其中條目4、11反向計分，該量表總分189，總分越高，則代表醫護人員的醫學敘事能力水平越高。醫學敘事能力參考值劃分：<145分為較弱，145～163分為中等，>163分為較強[7]。該量表信效度較好，總量表Cronbach′s α系數為0.95，結構效度KMO值為0.96，Bartlett's球形檢驗χ2值為9 350.37(P<0.001)。

2 結果

2.1護理人員NCS總分和各維度得分 見表1。

表1 護理人員醫學敘事能力得分 分

2.2不同特質護理人員醫學敘事能力的單因素分析 見表2。

表2 不同特質的護理人員醫學敘事能力得分比較 分

2.3護理人員醫學敘事能力的多因素分析 以單因素分析有統計學意義的年齡、生育狀況、工齡、對醫學敘事能力的熟悉程度為自變量對醫學敘事能力總分進行多重線性回歸分析，結果顯示：工齡(賦值：≥1年=1；>5年=2；>10年=3；>15年=4；>20年=5)與對醫學敘事的熟悉程度(賦值：從未接觸=1；不太熟悉=2；熟悉=3；較為熟悉=4；非常熟悉=5)是醫學敘事能力的主要影響因素，見表3。

表3 護理人員醫學敘事能力的多因素分析

3 討論

3.1護理人員醫學敘事能力現狀 本研究中的1 338名護士均來自三級醫院，其醫學敘事能力總分為81～189，平均(148.78±18.09)分，顯示本次調研的護理人員敘事能力居于中等偏下，77%的護士對醫學敘事不熟悉，未接觸或參與過相應的培訓，這個結果高于黃輝[8]的調查結果，這可能與樣本量來源不同有關。有研究[9]發現，各省護理人員對敘事護理的關注和重視程度有差異，此次調查對象主要是貴州省內的護理人員，說明貴州省護理人員對敘事護理尚未引起足夠重視。醫院里與敘事醫學相關的培訓開展較少，我國敘事醫學或敘事護理的相關文獻較少，研究處于起步階段，國內的護理院校尚未將敘事醫學或敘事護理的相關課程納入人才培養方案，使得敘事醫學的概念在臨床實踐中尚未普及[10]。

3.2護理人員醫學敘事能力影響因素分析 本研究發現，工作年限越長，護理人員的醫學敘事能力得分越高，可能是逐年豐富的個人閱歷和臨床經驗讓護理人員在臨床工作中會更有意識和精力去關注患者生理和治療以外的其他需求，如精神和心理等方面的需求[8]。對敘事醫學越熟悉，醫學敘事能力得分越高，在調查中熟悉敘事醫學的護理人員閱讀過相關書籍或文獻，接受過相關培訓，其中少部分護理人員能夠在實踐中運用，這也就表明經過自學或培訓的護理人員醫學敘事能力會更好。然而，國內目前缺乏具體可操作的敘事能力培養方案和體系，使得護理人員雖然有傾聽患者故事的意愿，但缺乏對患者的敘事不知如何關注、理解、反思和回應等敘事技巧[11]，這在一定程度上限制了護理人員的敘事醫學實踐。

3.3對提高護理人員醫學敘事能力的建議 國外從2000年開始注重醫學教育人文精神的培養，超過70%的醫學院校將敘事醫學歸入核心課程[12]。因醫學生在校期間醫學類專業課程多，對人文課程重要性認識不夠，易忽視對醫學人文課程的學習，專業教師在授課過程中重醫輕文的偏向，均是造成我國醫學生人文理念相對滯后的重要原因[13]。敘事醫學教育不僅可幫助培養護生的醫學敘事能力[14]，還能促進學生深刻領悟敘事者的經驗體會，產生同理心，更易理解抽象概念并形成專業價值觀[15]。將敘事醫學或敘事護理課程納入醫學生課程培養體系，幫助學生理解和構建敘事醫學理論基礎和掌握必要的敘事技能，為臨床實踐打好基礎。敘事教育法是通過敘事、解釋和重構故事及經歷，達到教育目的的教學方法[16]。護理專業教師在教學中適當的使用這種教學方法可幫助學生熟悉和應用常用的敘事方式如閱讀文學作品、看電影、講故事和寫反思日記并掌握常用的敘事技巧。這有助于護生在以后的臨床工作中能熟練應用敘事護理，通過傾聽患者的故事，關注故事中的正向力量，解釋重構故事，發現患者的護理需求，并實施護理干預。

敘事醫學能幫助護患之間建立良好的關系，增加患者治療的依從性，提高醫院護理質量和患者滿意度，提升醫院形象[17-18]。醫院應采取多途徑多渠道的綜合措施提升護理人員醫學敘事能力，如：(1)醫院成立敘事護理工作小組，專人負責，成員分工明確，制定工作方案和相關制度，為有效開展敘事護理提供有力的組織保障。(2)加強敘事護理培訓，提高醫院護士醫學敘事能力。采取多種形式對臨床護士進行分層次培訓，對低年資護士不僅注重臨床相關專業技能的培訓，還要強化培訓護理心理學及人際溝通、訓練自我敘事和關注患者(家屬)敘事及學習醫學敘事的相關知識和技巧；對高年資護士重點培訓如何提高自我敘事質量和從患者敘事中獲得對患者治療護理有效的信息，如何為患者制定個性化護理方案和培訓有利于實施的知識和技巧。(3)試點先行，注重實效，逐步推廣敘事護理。選擇護士數量相對充足，素質優良，積極性高、護理工作基礎較好的科室為試點科室，在總結經驗，取得成果，做出樣板的前提下再逐步推廣。(4)開展豐富多彩的學術活動，促進護士醫學敘事能力的提高。定期組織敘事護理經驗交流沙龍、敘事護理小組討論會、敘事護理現場觀摩和經典敘事護理案例分享會等。(5)建立激勵機制，有力調動護士參與敘事護理工作的積極性。定期組織評選優秀敘事護理案例和敘事護理優秀護士、開展敘事護理的病房適當提高績效待遇、根據開展敘事護理病房特點實施彈性排班、選派優秀骨干護士參加相關學術會議或到開展敘事護理工作模式較成熟的醫院進修學習等，提高護士參與敘事護理的獲益感和成就感。(6)醫院建立敘事護理案例庫，提供學習和參考資料。收集敘事護理相關的書籍、圖片、電影等和本院的敘事醫學資料(真實的診療過程、平行護理記錄、患者敘事時的照片或視頻)等，敘事主體不僅是患者還有護士和醫生，將這些資料按照載體形式、疾病類型、痛苦類型、結局和敘事主體進行分類整理，將資料匿名后存放在醫院的開放網絡平臺，供護士學習和為有類似疾病或痛苦的患者提供參考資料。

綜上所述，本研究中護理人員醫學敘事能力居于中等偏下，說明護理人員醫學敘事能力有待提高。醫院應積極采取多途徑多形式專業性系統化的培訓提高護理人員敘事護理能力，分階段試點、推廣普及敘事護理工作，為進一步推進優質護理服務工作注入新內涵、改善醫患關系、提升滿意度和護士職業獲得感。高校應盡快引入敘事醫學課程或敘事護理課程，為護理專業學生打好敘事醫學的理論基礎。本研究尚有以下不足：所用量表尚未建立全國常模和截斷值，原量表的參考值尚無明顯證據可推廣至全國護理人員；其次調查使用的是便利抽樣，未采取隨機抽樣，有可能發生選擇偏倚；在調查中被調查者可能會因為希望獲得社會性贊許而有意識的選擇更符合別人期待的選項，出現分數虛高的現象。建議首先在量表中加入社會性贊許量表，測量個體多大程度受到了社會贊許性影響；其次將來納入更多層級的護理人員及開展大樣本多中心的研究，為構建符合我國國情的護理人員敘事能力的培養方案提供可靠依據。