老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺的設計與應用

楊常春 程云 張焱

(復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

隨著老齡化的加劇，老年手術患者逐年增多，由于老年患者機體功能退化,基礎疾病復雜，所以預后相對較差[1]。但是術前護理評估可以有效地篩查出患者術前存在的護理風險并采取針對性的護理措施以改善患者預后[2]。同時，護理信息系統(tǒng)(Nursing Information System,NIS)以其高效、規(guī)范等特點已在慢病管理，專科護理和護理管理等方面廣泛應用[3-5]，但尚未在老年圍手術期管理中進行應用。本研究針對老年擇期手術患者，設計開發(fā)老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺(以下簡稱平臺)并進行臨床應用，以預見性地識別并篩查老年擇期手術患者圍手術期風險，提升術前護理評估效率，降低護理不良事件發(fā)生率，提高老年擇期手術患者圍手術期管理水平。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選擇普外科、胸外科和耳鼻咽喉科作為試點科室開展研究。三病區(qū)共有床位150張，護理人員73名。臨床應用時間為2019年6-9月。納入研究的試點科室護理人員共73名，性別：男性3名，女性70名；職稱：副主任護師1名，主管護師8名，護師39名，護士25名；學歷：研究生1名，本科45名，大專27名。納入研究的老年擇期手術患者：應用平臺前后3個月內(nèi)共收治老年擇期手術患者1130人，其中應用前(2019年2月15日-2019年5月15日)666例，應用后(2019年6月16日-2019年9月16日)464例。術前護理評估信息平臺應用前后患者一般資料，見表1。

表1 術前護理評估信息平臺應用前后患者一般資料 例(%)

1.2方法

1.2.1平臺設計

1.2.1.1平臺內(nèi)容設計 本研究前期基于文獻內(nèi)容分析、質(zhì)性訪談、專家會議法及由12名專家參與的兩輪專家咨詢，最終確定了老年擇期手術患者術前評估內(nèi)容[6]。該內(nèi)容包括一般狀況評估、老年綜合評估及手術相關評估3項一級條目，一般身體狀況評估、健康史評估、特殊用藥評估等12項二級條目，意識狀態(tài)、生命體征、視聽功能等51項三級條目，評估內(nèi)容全面詳實。其中，受邀咨詢專家分別來自老年護理、臨床護理、護理管理及老年醫(yī)學領域，其中9名(75%)專家具有碩士及以上學歷，正高級職稱11名(91.7%)，平均工作年限(28.17±5.05)年。根據(jù)老年擇期手術患者術前護理評估內(nèi)容，設計老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺。

1.2.1.2平臺的開發(fā) 根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》[7]和《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范》[8]，研究團隊聯(lián)合軟件工程師基于護理信息系統(tǒng)合作開發(fā)出了老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺。開發(fā)全部在數(shù)據(jù)標準體系和安全保障下進行，技術構建采用B/S模式，信息系統(tǒng)客戶端為MC55。平臺具有以下特征。(1)借助表單評估：開發(fā)過程中，研究人員借助前期構建的平臺推薦的評估工具。根據(jù)實用性和可操作性的原則，篩選出既可以篩查出老年擇期手術患者圍手術期風險，又利于臨床護理人員操作的評估工具。具體評估工具包括：視覺模擬評分法[9]評估疼痛程度；營養(yǎng)風險篩查2002[10]評估營養(yǎng)狀況；日常生活能力量表[11]評估日常生活自理能力；簡易精神狀態(tài)量表[12]評估認知功能；簡易老年焦慮問卷[13]評估焦慮程度；譫妄評定量表[14]評估是否存在譫妄。(2)評估內(nèi)容結構化：根據(jù)內(nèi)容把老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺分為數(shù)字輸入、文字輸入和代碼輸入。其中數(shù)字輸入主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖、大小便和煙齡等；文字輸入則包括過敏史、各系統(tǒng)病史和手術名稱等；代碼輸入則包括麻醉方式、手術體位等。同時根據(jù)各個指標的選項之間的關系設置不同的邏輯呈現(xiàn)形式。如糖尿病史的“有”選項與“患病時間”和“類型”之間是包含關系。此外還增加了護理模板輸入功能，對于一種固定的模板只可進行相關數(shù)據(jù)的輸入而不可隨意更改，方便后期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，使用模板的主要有特殊用藥評估和手術一般信息評估。(3)數(shù)據(jù)實時共享：考慮到老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺的內(nèi)容較多，研究者決定將該平臺接入醫(yī)院數(shù)據(jù)綜合管理平臺。因此該平臺既可以自動獲取平臺內(nèi)的其他數(shù)據(jù)，又可以將該平臺所獲取的數(shù)據(jù)進行實時共享。比如平臺內(nèi)的既往史、特殊用藥評估、實驗室檢查結果和其他輔助檢查結果可以直接從入院護理平臺獲取相關數(shù)據(jù)，而通過該平臺所獲取的患者術前的營養(yǎng)狀況和認知功能等數(shù)據(jù)則可以通過醫(yī)生端口進行查看，以便及時采取相關醫(yī)療措施。

1.2.2應用步驟 經(jīng)過系統(tǒng)培訓的護理人員，在評估前首先需要輸入個人賬號和密碼登陸系統(tǒng)，系統(tǒng)會在主界面提示值班護士需要評估的患者，評估前需進行二維碼掃描進行患者確認，評估后及時進行電子簽名，條目遺漏則會得到系統(tǒng)提示補充完成，若存在客觀原因所導致的條目遺漏，則需要選擇原因后方可提交。護士長每日按照質(zhì)控要求檢查平臺評估情況，審核通過則簽名保存。

1.2.3質(zhì)量控制 (1)平臺進行臨床應用前需經(jīng)過醫(yī)院領導審核，同時研究團隊組織開展對平臺的實用性、可操作性和安全性的討論會，參與人員共10人，分別為臨床一線資深護士、護士長、護理部主任、外科醫(yī)生和信息工程師，其中外科護理人員4名，護理管理者3名、信息工程師2名和外科醫(yī)生1名。學歷為博士2名、碩士3名、本科5名。(2)由醫(yī)院信息科、軟件工程師、護理部以及制定人員對試點科室的護士進行老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺的統(tǒng)一培訓和考核，考核通過方可繼續(xù)進行科室護理工作，同時應用1周內(nèi)，研究團隊在晨會上講解平臺應用的相關內(nèi)容。(3)建立平臺的交流微信群，研究團隊針對應用過程中存在的問題給予及時反饋和解決。

1.3評價指標

1.3.1老年擇期手術患者術前風險篩查 統(tǒng)計分析平臺應用后3個月內(nèi)，即2019年6月16日-9月16日期間試點科室的老年擇期手術患者術前護理評估結果。根據(jù)平臺各個項目的結果，統(tǒng)計出排名前5位的異常結果項目。

1.3.2術前護理評估效率 采用目的抽樣法，在試點科室抽取12名護士在平臺應用前后，由12名護士分別采用既往術前護理平臺和當前信息平臺對5名老年擇期手術患者，共計60名患者，進行術前評估。評估時間由研究者通過秒表計時記錄獲得。

1.3.3護理人員對平臺的滿意度 采用自行設計的問卷進行調(diào)查，包括兩部分。第1部分為一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、科室、學歷、工作年限、職稱等。第2部分為護士滿意度調(diào)查問卷，主要包括信息系統(tǒng)、評估內(nèi)容、評估作用及意義和總體評價等維度，共20個條目，計分方法為Likert 5級評分法，其中1～5分依次分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意。研究前采用該問卷對在試點科室隨機抽取的50名護士進行預實驗，測得問卷各條目Cronbach′s α系數(shù)0.836～0.913，整體Cronbach′s α系數(shù)0.913，表明量表內(nèi)部一致性信度良好。邀請5名來自臨床護理、護理管理、外科醫(yī)學和護理信息和量表制定領域的專家進行問卷內(nèi)容效度測評，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(Content validity index,CVI)為0.80～1.00，平均內(nèi)容效度為0.92。護士滿意度調(diào)查采用方便抽樣，發(fā)放問卷73份，回收73份，有效回收率100%。

2 結果

2.1平臺應用后老年擇期手術患者術前風險篩查情況 見表2。

表2 平臺應用后老年擇期手術患者術前護理評估排名前5位異常結果

2.2平臺應用前后評估效率比較 應用前后護士術前評估時間依次分別為(408±64)s和(303±43)s，差異有統(tǒng)計學意義(t=-10.467 ,P<0.05)。

2.3平臺應用后護理人員對平臺的滿意度結果及護士滿意度分值前5位和后3位的條目 見表3和表4。

表3 平臺應用后護理人員對平臺的滿意度結果

表4 護士滿意度分值前5位和后3位的條目

3 討論

3.1老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺有助于篩查老年擇期手術患者術前風險因素 本研究結果顯示，老年擇期手術患者存在多項圍手術期護理風險問題，多個護理風險問題發(fā)生率與國內(nèi)外研究結果類似。如老年擇期手術患者營養(yǎng)不良發(fā)生率是21.1%，王凌穎等[15]研究結果提示，營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為20.21%。此外，本研究中老年擇期手術患者認知功能障礙發(fā)生率為36.8%，這與Culley[16]的研究結果相似。但是由于高齡是焦慮的高危因素以及患者對手術結果和并發(fā)癥的擔心[17]。本研究結果中老年手術患者的焦慮障礙發(fā)生率為72.4%，遠高于盧翠蓮[18]研究中老年住院患者的焦慮障礙發(fā)生率27.3%。因此應術前積極評估老年患者的術前焦慮抑郁狀態(tài)，并采取積極措施如術前心理支持、健康教育以減輕焦慮抑郁水平[19]。國內(nèi)外相關研究[18,20-22]已經(jīng)證實，老年擇期手術患者存在視聽功能下降、焦慮障礙、高血壓、認知功能障礙以及營養(yǎng)不良等風險因素，嚴重影響患者圍手術期護理安全。降低老年護理風險、提升老年護理的安全性是提高老年護理服務質(zhì)量的重要內(nèi)容[23]。因此，老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺能夠識別并篩查出老年擇期手術患者圍手術期護理風險因素，從而根據(jù)評估結果得出護理問題進而針對性地制定護理計劃，預見性地進行護理，最終改善患者術后結局。

3.2老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺可以提升術前護理評估效率 日益增加的老年患者手術量對術前護理的高效率提出了更高要求。本研究設計的老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺將術前護理評估時間從(408±64)s縮短至(303±43)s，體現(xiàn)出高效率和便捷性。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：(1)既往術前護理評估需要護理人員進行大量的文字書寫，本研究設計的老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺首先通過評估內(nèi)容的結構化，以數(shù)字、代碼和少數(shù)文字輸入代替既往手寫輸入，完成效率更高。(2)護理模板輸入功能極大地縮短了護理文書書寫時間。(3)通過醫(yī)院數(shù)據(jù)綜合管理平臺將數(shù)據(jù)與其他端口獲取的數(shù)據(jù)進行共享，減少護理文書中同樣數(shù)據(jù)的反復輸入。(4)通過腕帶掃描核查患者信息也有效地減少了核查時間，提升了護理效率[24]。除此之外，老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺還通過與醫(yī)療和手術室的數(shù)據(jù)共享，進一步提升了主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士整體的術前訪視效率[25]。

3.3護士對老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺總體較為滿意 通過對試點科室護理人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士滿意度得分前五位的是老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺的全面的內(nèi)容、簡潔的形式、良好的培訓、規(guī)范老年患者術前護理評估流程和提高圍手術期護理質(zhì)量的良好作用。而對護理信息系統(tǒng)滿意度得分較低，具體表現(xiàn)在對信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸速度較差、網(wǎng)絡不穩(wěn)定和操作界面過小。因此在后續(xù)的應用過程中，應通過客戶端和服務器的不斷升級解決數(shù)據(jù)傳輸和網(wǎng)絡問題，以進一步優(yōu)化平臺使用體驗。

綜上所述，本研究設計的老年擇期手術患者術前護理評估信息平臺，有助于篩查老年擇期手術患者術前風險因素，提升了術前護理評估效率，保證了評估的科學性、全面性和規(guī)范化，優(yōu)化了老年擇期手術患者的圍手術期護理管理，值得臨床推廣。但是目前該平臺僅在本院試點科室使用，今后還需要通過多家醫(yī)院的應用與檢驗，使之更加科學、規(guī)范和實用。