音樂輔以語言喚醒策略對顱腦遷延性昏迷患者的應用效果

姚晚俠 李煒昕 李格麗 陳靜 陶小艷 張隴平 賀芳 吳玉萍 姚聰 王誠

(1.廣東省深圳市薩米醫療中心,廣東 深圳 518118;2.廣東省深圳市第一人民醫院,廣東 深圳 518031;3.西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

近年來，隨著臨床醫學的發展及醫療技術的提高，患者死亡率逐漸降低，但顱腦遷延性昏迷患者越來越多[1]。嚴重腦損傷及非損傷均可造成患者大腦皮層-腦干功能障礙，導致昏迷，如果發病后外傷所致昏迷>12個月或非外傷所致昏迷>3個月后患者仍處于昏迷狀態者診斷為顱腦遷延性昏迷[2-3]。如果顱腦遷延性昏迷患者意識未得到有效恢復，其生活起居照料均需由他人完成，不僅會增加患者醫療花費，而且也不利于病情整體康復。因此，如何及早促進其意識恢復成為顱腦遷延性昏迷治療的難點問題[4-6]。本研究將音樂輔以語言喚醒策略運用于顱腦遷延性昏迷患者，以促進其腦功能的恢復，并取得良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以多中心互聯網數據收集為媒介，將西安交通大學第一和第二附屬醫院在2016年7月-2019年6月收治的136例顱腦遷延性昏迷患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(n=68)和觀察組(n=68)。納入標準：(1)非外傷導致昏迷狀態>3個月，外傷導致昏迷狀態>12個月。(2)格拉斯哥昏迷評分<8分。(3)無多器官功能障礙綜合征。(4)無心臟、肝臟及腎臟等重要臟器疾病。(5)收治于重癥監護室。(6)有機械通氣治療史。(7)與患者合法的監護人溝通，同意參與本研究，代理簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠期及哺乳期女性。(2)發生遷延性昏迷前無腦血管相關原發疾病者。(3)患者合法監護人對本次研究內容不了解以及未簽署知情同意書。本研究經西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審查通過。2組患者基線數據資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線數據資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患者實施傳統治療方案。由責任護士執行常規護理。(1)密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動能力、肌力及出入量等情況。(2)及時清除患者呼吸道分泌物，保持氣道通暢；做好常規預防呼吸機相關肺炎的管理。(3)根據院內專業營養師的營養評估，針對患者做好個性化的常規評估及腸內營養支持。(4)準確執行醫囑，及時完成各項基礎護理措施。(5)患者意識未恢復期間，醫生與護士共同評估與實施，適合患者的肢體被動康復運動。

1.2.2觀察組 觀察組患者在常規治療基礎上引入音樂輔以語言喚醒策略療法。

1.2.2.1音樂促醒 向患者的多位家屬了解患者以往的音樂愛好類型，以患者對音樂的喜愛情況作為選曲依據，選曲以純音樂為主，由簡單的純樂器所演奏或由大自然中的動物鳴叫聲作為樂符所組成；歌曲盡可能以積極向上及輕松活潑的音樂作為基調。將選擇好的曲目拷貝至音頻或視頻播放器，為患者佩戴耳機進行播放，每天播放3次音樂，避開患者正常的生物鐘作息時間段，選擇在早餐后、移動性治療護理操作后及午餐前、移動性治療護理操作后及晚餐前，30 min/次。另外，在早餐前及睡前時段可插播每日新聞時事，可借助該方式使患者接觸外界更多的時事資訊信息，從而調動其興奮性。選擇上應根據患者的語種、方言特性，選擇合適的語言環境及模擬生活場景。

1.2.2.2言語喚醒 每次為患者進行治療護理等操作時，護士均需將患者視為一個有獨立意識形態的“清醒全人”，并以正常的人文關懷與其交流，告知每個護理操作的目的及作用，如：“您好，請問是××床××病人嗎？現在我來為您實施××操作，該項操作目的是××，之后您需要注意××”盡可能采取通俗易懂的語言交流。與家屬做好預約探視溝通，根據家屬的具體情況約定每天探視時間，在規范院感防控要求的前提下，按照入室標準嚴格7步洗手及更換著裝，將探視時間延長至1 h，以便實施“家庭喚醒”。正式探視前，首先與家屬互動交流，與患者溝通注意事項及細節，本研究中設立教育護士制作了規范化昏迷患者溝通標準，提前運用微課及慕課的形式，錄播多媒體視頻為家屬宣教，提前給患者家屬觀看，交代喚醒禁忌的言語與注意事項，如：探視期間家屬應輕聲呼喊患者的姓名，呼喚時可緊握患者手掌，交談中將患者曾經倍感興趣及自豪的事件予以回顧，并以通俗易懂的言語進行闡述。具體內容可涉及發病前的生活內容、學習經歷以及工作角色等，還可將患者熟悉的人、物、事進行講述，同時邀請患者患病前最親切的人參與主要喚醒，禁忌使用詛咒患者的語言，提起患者的傷心痛苦經歷等。最后，每天可根據患者發病前所感興趣的雜志、報紙、歌曲，從中節選出一段文字或曲目，并以清晰地進行朗讀或演唱，每次時間<30 min，2次/d。

1.3評價指標 兩組患者在干預前及干預后第4周末接受格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)[7]、腦功能障礙評分(Delirium rating scale，DRS)[8]、腦電圖評分(Electroencephalogram，EEG)[9]及修改版昏迷恢復量表(the Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)[10]。

1.3.1GCS評分 其目的在于對患者昏迷程度進行評估，總分為3～15分，若得分越低，則表明昏迷程度越深。

1.3.2DRS評分r總分為0～30分，其中30分表明患者已處于腦死亡狀態，0分表明患者當前的大腦生理功能正常。

1.3.3EEG評分r總分為0～10分，若得分越高，則表明其大腦生理活動功能越佳。

1.3.4CRS-R 兩組患者在干預前及干預后第4周末接受修改版昏迷恢復量表(CRS-R)進行評估。若患者交流得分2分，則表明其脫離最小意識狀態；若患者交流得分1分或視覺得分為2分或聽覺得分3分，則表明患者為最小意識狀態，即蘇醒；若患者交流得分0分或其他選項得分均未超過2分，則表明其處于植物狀態，即昏迷。意識恢復總有效率=(脫離最小意識狀態例數+處于最小意識狀態例數)/總例數×100%。

2 結果

兩組患者干預前后GCS、DRS、EEG及CRS-R評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后GCS、DRS、EEG及CRS-R評分比較 分

3 討論

3.1貫性的治療及護理措施對遷延性昏迷的重要性 遷延性昏迷多為嚴重顱腦損傷后導致患者腦干網狀結構及大腦皮質功能障礙，并處于長期昏迷狀態，對外界失去正常的反應，所以又稱為無動性緘默、去皮質狀態、植物狀態或醒狀昏迷，屬于一種特殊昏迷狀態[11-13]。在昏迷期間，昏迷患者若不能得到系統地促醒治療，就會導致本該恢復意識的患者進入植物狀態。因此，采取序貫性的治療及護理措施尤為重要。伴隨近年來交通事故傷以及高空墜落傷事件多發，導致顱腦創作性損傷的發生率亦呈現出逐年攀升態勢，加上腦血管意外發生率增加[14-15]。顱腦遷延性昏迷患者因自我意識喪失及軀體活動能力下降，將會引起肌肉萎縮及胃腸功能減退，進而導致人體無法攝入充足的營養物質[16]。所以昏迷患者蘇醒后，亦會出現活動功能障礙、肢體末端感覺能力減退以及營養不良，甚至還可誘發死亡事件。所以，就臨床上應對顱腦遷延性昏迷的臨床診療而言，應當早期開展積極治療，使患者盡早恢復自我意識形態，促進意識蘇醒[17]。但是，目前國內顱腦遷延性昏迷患者的促蘇醒方案尚無確切療效。本研究旨在引入音樂輔以語言喚醒策略，發現其應用于顱腦遷延性昏迷患者中可取得滿意療效。

3.2音樂輔以語言喚醒策略能改善神經功能及促進機體蘇醒 本次研究結果顯示，DRS評分低于對照組，觀察組干預后GCS及EEG評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這表明音樂輔以語言喚醒策略能改善患者的神經功能，可促進機體蘇醒。其中音樂促醒通過具有律動性及熟悉度的樂符，幫助患者感受外界刺激，并借助聽覺傳入神經末梢，使患者接受到相應的刺激，從而激發神經元細胞自我放電，利于神經元細胞進行自我修復，從而恢復細胞活性，促進蘇醒[18]。音樂是一種律動性樂符，能對人體耳膜產生規律性及節律性刺激，從而激發其對求生的美好渴望；言語喚醒是借助語言的導入性刺激，保證正性及積極的信息輸入中樞神經系統，調動患者個人求生的主觀意愿，從而促進患者蘇醒[19]。因為顱腦遷延性昏迷患者雖然意識處于昏迷狀態，但大腦功能仍具有良好的可塑性，借助外界傳入的聲波刺激，可激發相應的神經傳導通路，利于神經元突觸末梢被激活，為大腦蘇醒提供了前提[20]。音樂促醒正是利用了這一原理，從而通過聲波的節奏性變化和韻律，使大腦產生積極的生物電，促進大腦內環境穩態和改變，從而改善機體的神經功能[21]。語言喚醒策略是一項良好的感知刺激措施，同時配合與患者生活、學習相關的話題導入，通過回顧性信息的口語化導入，對患者的認知與感知產生刺激，使患者通過自我潛意識追溯到過去所熟悉的生活情境中，并再次感受到既往的生活事件中去，從而激活腦電波，喚醒個人求生意識[22]。上述2項方案的序貫性聯合應用，使患者感受到聽覺刺激，并展開自我意識形態想象，強化其對中樞神經系統的刺激，喚醒其顱腦網狀結構的反射，從而修復受損的神經軸索，重新組建大腦皮質的功能，改善顱腦的血液供應，利于神經功能修復[23]。

綜上所述，對于顱腦遷延性昏迷患者而言，引入音樂輔以語言喚醒策略療法，能改善機體的神經功能，促進大腦蘇醒，緩解大腦功能障礙，值得臨床推廣使用。