我國疼痛專科護士核心能力的質性研究

薛子豪 童鶯歌 吳怡雪 陳思亦 劉苗苗 劉冬華 劉敏君 何苗 彭莉萍 祁海鷗

(1.杭州師范大學醫學部，浙江 杭州 311121；2.紹興職業技術學院，浙江 紹興 312000；3.山東省聊城市人民醫院，山東 聊城 252000；4.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310016；5.北京大學人民醫院，北京 100044；6.華中科技大學協和深圳醫院，廣東 深圳 518052)

《全國護理事業發展規劃綱要(2016-2020年)》[1]中提出了發展專科護士隊伍、提高專科護理水平的目標。隨著疼痛管理模式逐漸由以麻醉醫生為主體轉變為以護士為主體[2]，近年來疼痛護理專科在我國得到了較快發展。雖然中華護理學會組織開展的專科護士培訓及認證尚未包括疼痛護理專科，但為滿足各地醫院設立疼痛專科護士的強烈需求，廣東、浙江等多個省份已自行開展疼痛專科護士的培訓和認證[3]。明確疼痛專科護士的定位、準入資質及核心能力是確立疼痛專科護理人才遴選標準、規范培訓課程設置以及科學評價培養效果的必要前提。然而文獻檢索尚未見衛生行政部門或學術界作出相關規定，故本課題組采用質性研究方法對我國疼痛專科護士的定位、準入資質及核心能力進行初步探索，以期為疼痛專科護理人才培訓和認證工作的開展及疼痛專科護理的進一步發展提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，選取8名護士編號A～H，均為女性，年齡31～47歲；本科學歷5人，碩士學歷3人；中級職稱5人，副高級職稱2人，高級職稱1人；疼痛專科護士4人、護士長4人，分別來自北京市及廣東、浙江、江蘇、山東、陜西、河南6個省份的三級甲等醫院。納入標準：(1)具有專職疼痛專科護理或與疼痛護理相關的護理單元管理3年及以上工作經驗。(2)中級及以上職稱。(3)本科及以上學歷。樣本量的確定以訪談資料出現重復，且資料分析時不再出現與研究相關的新主題為標準。研究對象均知情并簽署知情同意書。調查對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究于2019年9-11月通過電話對研究對象進行半結構式訪談。訪談前介紹本研究目的，為保護研究對象的隱私，研究中以字母代替受訪者姓名。每次訪談時間大約為30～60 min，每個訪談對象酌情訪談1～2次，再次訪談的目的為求證首次訪談中表述不清之處，或進一步訪談新出現的主題。為便于資料整理，征得受訪者同意后對訪談全程予以錄音。以Hamric模式為指導，根據研究目的，結合預訪談結果制定訪談提綱：(1)請談談我國疼痛專科護士的定位及準入資質？(2)您覺得疼痛專科護士應該具備哪些核心能力？

1.2.2資料整理與分析 在訪談結束后24 h內，將訪談錄音轉錄為文本。采用Colaizzi分析法對訪談資料進行分析：首先仔細反復閱讀每一個轉錄文本，充分熟悉訪談資料；在熟悉資料的基礎上，逐詞逐句閱讀文本，摘錄出與研究目的有關的陳述；將反復出現的陳述予以編碼，并將每個編碼單元的觀點匯總，構建意義單元；在不同的意義單元之間進行比較，辨別和抽取出相似的觀點，形成次主題，同樣再將次主題分析、歸納形成主題，對每個主題進行詳盡的描述；最后返回受訪者進行求證，以確保結果的準確性。

2 結果

結果顯示，不同護理角色背景的受訪者對疼痛專科護士的定位、準入資質持有不同看法，對核心能力的看法也略有不同。此外，核心能力中直接臨床實踐能力和倫理決策能力備受訪談對象關注，反映出疼痛專科護理獨特的內涵。

2.1主題1：我國疼痛專科護士的定位及準入資質

2.1.1我國疼痛專科護士的定位 訪談對象對我國疼痛專科護士的定位存在分歧。第一種觀點是鑒于未來的發展，認為我國疼痛專科護士需對應臨床護理專家(Clinical nurse specialist,CNS)，即在疼痛護理領域具有先進的專業知識、高超的臨床技能和豐富的實踐經驗，能為患者提供高質量護理服務并引領疼痛護理專科發展的護士。疼痛專科護士受訪者傾向于此觀點。H：“應該是在疼痛護理管理領域有獨特的見解，掌握疼痛相關的理論和專業技能，能帶領學科發展的一類人”。另一種觀點從我國國情出發，認為應該對應初級專科護士(Specialty nurse,SN)，即具備疼痛護理領域的工作經驗，經過系統化的培訓和實踐并獲取疼痛專科護士資格證書的護士。護士長受訪者傾向于此觀點。C：“現階段我國的專科護士還達不到國外標準，疼痛專科護士應該是在疼痛領域有一定的經驗，經過規范的培訓實踐，在疼痛方面有一定綜合素質的人”。

2.1.2準入資質 訪談對象均認為，我國衛生行政部門或學術組織應從學歷、工作年限、培訓與認證3方面，對疼痛專科護士的準入資質作出規定。F：“我覺得不管是衛建委還是學會層面，國家和地方層面都應該有疼痛專科護士資質證明的發文”。疼痛專科護理背景的受訪者對我國疼痛專科護士的準入資質提出了較高的要求，B、H：“最好能有碩士以上的學歷，并且在疼痛護理領域有3～5年的工作經歷”；而護理管理背景的受訪者對疼痛專科護士準入資質的要求相對較低，C、D：“有本科以上的學歷和3年以上的工作經歷”。此外，訪談對象認為如條件允許，系統化的疼痛專科護理培訓及考核，或疼痛管理相關的碩士研究生教育，也應是成為疼痛專科護士的必要前提。

2.2主題2：我國疼痛專科護士的核心能力 受訪者認為，我國疼痛專科護士的核心能力應包括直接臨床實踐能力和其他5項能力。

2.2.1直接臨床實踐能力 受訪者一致認為，直接臨床實踐能力是疼痛專科護士最重要的核心能力。疼痛專科護士需要把絕大部分時間投入到臨床工作中，其工作重心是為臨床患者服務，主要工作內容是解決臨床疼痛護理問題。A、B：“臨床的能力肯定是最重要的，因為你角色的基點是護士，肯定是要能臨床實踐、能解決問題的，這是基石，其他都是衍生的”。在疼痛評估方面，受訪者認為疼痛專科護士應精通疼痛篩查、全面疼痛評估、干預后再評估，并能對復雜病例開展個體化評估。D：“由于疼痛評估的復雜性，專科護士要比床邊護士更精通對復雜疼痛病例的評估”。在疼痛干預方面，受訪者認為疼痛專科護士需要熟練掌握非藥物鎮痛措施、鎮痛藥物治療方案和侵入性干預方法，通過多學科合作的途徑，對患者進行個體化的疼痛干預，以及當床邊護士無法解決疼痛治療相關問題時為他們提供指導。A：“除了鎮痛泵，像一些非藥物鎮痛方法，或者多模式鎮痛你都要明白，其他科的護士解決不了會找你幫忙，有些難治性疼痛的患者需要多學科合作解決他的問題，專科護士的話要從護理角度提出非藥物干預的方法”。在患者宣教方面，受訪者認為疼痛專科護士需要掌握健康教育的理論和方法，基于患者的社會文化背景有效開展疼痛管理知識的宣教及錯誤理念的糾正。C：“遇到對阿片類藥物用藥依從性差的患者，病房護士對他們宣教總是無能為力，這就需要專科護士出馬。所以對他們的交流能力、知識儲備和對患者的心理洞察能力的要求就比較高”。E：“你需要去做一些醫生不太做的宣教解釋，比如教病人鎮痛泵怎么用，特殊藥物該注意什么”。

2.2.2其他核心能力 訪談對象認為，疼痛專科護士還需要具備教育與咨詢、團隊合作、科研與循證、管理與領導以及倫理決策能力。專科護士有責任對床邊護士、醫生等其他醫務人員進行疼痛專科知識、技能、正確的疼痛管理理念及相關規章制度的培訓，并提供專業咨詢。H：“專科護士不只是對病人的健康教育，還要對臨床護士和醫生進行培訓”D：“疼痛專科護士可以參與疼痛門診、疼痛咨詢，還有疼痛會診”。其次，疼痛專科護士應積極、主動與團隊成員合作，通過多學科合作途徑，為患者的疼痛問題尋求最佳解決方案。H：“急性疼痛服務組織(Acute pain services，APS)查房過程中，專科護士在麻醉醫生、麻醉恢復室護士、病區醫生和護士、患者和家屬多方間起到了橋梁作用，比如協調病區醫生和麻醉醫生調整藥物治療方案”。此外，訪談對象認為，疼痛專科護士需要掌握學科前沿進展，開展疼痛護理及其他研究，依據循證研究結果改進及完善專業實踐。E：“像鎮痛泵訪視，數據該怎么收集、整理和分析，疼痛專科護士需要有這方面知識”。H：“要對國外的研究進展有所了解，把前沿技術和新理念應用到我們的臨床實踐”。再者，訪談對象認為，疼痛專科護士也需要具備管理與領導能力。他們需要制定并完善疼痛管理相關的制度，改進和評價疼痛管理質量，組織或激勵團隊成員積極發展學科。C：“疼痛專科護士還要引領專科發展”。F：“醫院一些疼痛相關的規范都是專科護士制定的，全院疼痛的質控也是她們來做”。最后，受訪者認為，由于學科的特殊性，疼痛專科護士會面臨一些復雜的倫理問題，因而需要具備倫理決策能力。A：“使用安慰劑從倫理上講是一種欺騙行為，但有時的確能減輕患者的痛苦，這可能需要專科護士分別與醫生、病人進行交流”G：“腫瘤晚期病人的疼痛管理會牽扯到一些倫理問題”。訪談中，疼痛專科護士受訪者對我國疼痛專科護士的科研能力抱有較高期望，而護士長受訪者更希望其具備管理能力。B：“最好有比較強的科研能力，對申報課題比較有幫助”。F：“我希望她們能做好敏感指標的監測和疼痛的質量改進”。

3 討論

從2011年原衛生部在全國范圍內開展“癌痛規范化治療示范病房”建設活動[4]，并在《三級綜合醫院評審標準(2011版)》中首次增加疼痛管理質量評審標準，到2020年中華護理學會頒布的《成人癌性疼痛護理團體標準》的實施[5]，表明國家衛生行政部門及學界對疼痛管理工作的重視。疼痛專科護士是疼痛管理的核心角色之一，未來幾年各省市乃至全國開展疼痛專科護士的培養、認證勢在必行。

Hamric高級護理實踐模式在高級實踐護士(Advanced practice nurse,APN)的教育與培養、角色發展與評價和臨床護理實踐領域得到了廣泛應用。Hamric模式包括準入標準(Primary criteria)、核心能力(Core competencies)、高級護理實踐的影響因素3部分。本研究以Hamric模式為指導設計訪談提綱，從“我國疼痛專科護士的定位、準入資質及應具備的核心能力”開展訪談。受訪者分別來自于我國東部、中部和西部經濟帶，其中4名受訪者為醫院的專職疼痛專科護士，對疼痛專科護理工作有著較為深入而獨特的見解，另外4名是疼痛科、麻醉科或腫瘤科護士長，在疼痛護理學科的建設中開展了積極的探索與實踐，他們能夠反映不同經濟發展水平區域及不同角色背景的護理人員對疼痛專科護理的觀點。在質性研究中，研究者本身作為研究工具也將對研究結果產生一定影響[6]。本課題組多年來致力于疼痛護理的臨床實踐與研究[7-12]，既往的經歷有助于更深入地開展本項質性研究。

3.1我國疼痛專科護士的定位及準入資質 Hamric模式中APN的準入標準包括碩士研究生教育、專業資格認證和以患者/家庭為中心的實踐3項。受訪者認為我國疼痛專科護士的準入資質可從學歷、工作年限、培訓與認證3方面進行規定，與Hamric模式的內涵基本一致。不同受訪者對我國疼痛專科護士的定位和準入資質持有不同見解，可能與我國疼痛護理專科發展的實際困境有關。當前國內僅少數醫院設立了專職的“疼痛專科護士”；而多數醫院尚不具備充分的人力與物資資源建立以專職疼痛專科護士為主體的疼痛服務組織，因此其“疼痛專科護士”實質上是兼職的疼痛資源護士(Pain resource nurse,PRN)，主要職責為本科室的床邊護理工作，工作之余培訓本科室的護士并開展疼痛護理質量監測[7]。本研究中，疼痛專科護士受訪者的工作內容與美國疼痛管理高級實踐護士(Pain management advanced practice nurse,PM-APN)的實踐現狀相近，從學科發展和護理角色拓展的角度，他們希望提高我國疼痛專科護士的定位至CNS，因而對準入資質也有更高的要求；而在護士長受訪者看來，當前我國護理人力資源普遍短缺，他們可能更多考慮如何在有限的資源下，通過培養兼職的PRN起到疼痛管理的最佳效益[7]，因而更傾向于將我國疼痛專科護士定位于SN，相應地對準入資質的要求也較低。美國的疼痛護理處于國際領先地位，疼痛專科護理領域設有疼痛管理護士(Pain management nurse,PMN)和疼痛管理高級實踐護士(PM-APN)兩種類型[13]：床邊護士通過參加美國護士資格認證中心(American nurses credentialing center,ANCC)開展的疼痛護理認證考試即可成為PMN[14]；而獲得研究生學歷，聚焦于人群疼痛管理并具備相應執業資格證書的開業護士(Nurse practitioner,NP)或臨床護理專家(CNS)才可稱為PM-APN[13]。由此可見，SN對應PMN；CNS為APN中的一種，對應PM-APN。縱觀我國現狀及國際發展趨勢可見，我國疼痛醫學學科建立僅十余年，疼痛護理更是新興的護理專科，不同地區、不同等級的醫院發展現狀不一。因此擬設立疼痛專科護士的醫院可根據實際情況，在條件成熟的醫院可將我國的疼痛專科護士定位為CNS，有利于疼痛高級護理實踐的發展；而對于基礎較為薄弱的醫院可先定位為SN，隨著醫院實力的提升和學科的發展，逐漸提高定位至CNS。

3.2我國疼痛專科護士的核心能力 在訪談中，無論是疼痛專科護士還是護士長受訪者均認為直接臨床實踐能力是疼痛專科護士應具備的最重要的能力，這與Hamric高級護理實踐模式中“直接的臨床實踐能力”是其7項核心能力中最重要的一項相一致。Hamric等認為，在專業領域中為患者提供直接照顧，是APN的教育與咨詢、管理等其他核心能力形成的基礎[15-16]。除直接臨床實踐能力之外，本研究中，疼痛專科護士受訪者更強調我國疼痛專科護士應具有科研與循證能力，而護士長受訪者更希望其具備管理能力，造成這種差異的原因可能是因為2種護理角色對疼痛專科護士的角色期望不同。角色期望強度的差別源于角色相關者所在社會結構的影響[17-18]，在本研究中，表現為不同角色背景的護士對疼痛專科護士角色期望的強度受其自身工作環境的影響。當前我國的專職疼痛專科護士除了直接護理實踐之外，還肩負開展科研活動和循證實踐的任務，即通過研究產生新的科研證據，更新并推廣最新的疼痛循證指南以指導疼痛護理實踐[19]；而護士長的職責主要在于管理，因此他們更重視護理質量的監測及改進，如疼痛相關記錄是否規范、疼痛護理質量是否達到評審機構標準等是他們的工作重心[20]。因而，本研究中兩種不同角色背景的受訪者對我國疼痛專科護士的其他核心能力具有不同的期望。事實上科研、循證與質量改進三者之間相互關聯[21]，疼痛專科護士應將各項核心能力進行整合，以患者為中心開展實踐并不斷改善患者的臨床結局[22]。

3.3疼痛專科護士與其他專科護士核心能力的異同點 本研究結果表明，直接臨床實踐能力是疼痛專科護士最重要的核心能力，和其他領域專科護士核心能力的研究結果相似[23]。但不同專科領域中，直接臨床實踐能力的內涵不同，如PICC專科護士更注重置管與通路維護等專業操作能力，糖尿病專科護士更注重針對患者的健康教育能力[24]。疼痛管理是指對疼痛控制的全過程進行組織、計劃、協調和控制，以達到疼痛治療的最佳效率和效果[25]。疼痛專科護士的工作貫穿于疼痛管理的多個環節，但最重要的仍是針對患者進行疼痛評估、實施疼痛干預措施、開展疼痛健康宣教。合理選擇并靈活地運用各類單維或多維疼痛評估工具進行全面綜合的疼痛評估與再評估，針對特殊人群及疑難復雜疼痛病例提出多模式鎮痛方案開展疼痛管理，根據患者的社會文化背景進行疼痛自我報告方法、疼痛治療的安全性和有效性及正確觀念的教育，是疼痛專科護士直接臨床實踐能力的主要特征。在其他核心能力中，鮮有研究提及專科護士應具備倫理決策能力。疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗或與此相似的經歷[26]，主觀性是其基本特性。然而臨床中部分護士選擇忽視或者不信任患者的疼痛主訴，尤其是在患者要求增加麻醉鎮痛藥物的情況下[27]。作為疼痛專科護士有責任成為患者疼痛評估和治療權利的倡導者和維護者。此外，對于腫瘤晚期和老年慢性非癌性疼痛患者等特殊群體，疼痛專科護士需要在延長患者生命和減輕其痛苦之間尋找平衡。因次，由于疼痛護理專科的特殊性，疼痛專科護士相比于其他專科護士，更需要具備識別倫理困境并作出正確決策的核心能力。

綜上所述，本研究以Hamric模式為指導，采用質性研究方法對我國疼痛專科護士的定位、準入資質及核心能力進行初步探索，并進一步分析不同護理角色背景的受訪者產生不同觀點的原因，以及我國疼痛專科護士與其他專科護士之間核心能力的差異。各級醫院可結合實際情況定位和使用疼痛專科護理人才，以及開展相應的培養和考核。針對疼痛專科護士的定位，可根據醫院人力資源情況和學科發展動態將其定位為SN或CNS；針對疼痛專科護士的準入資質，可從學歷、工作年限、培訓與認證3方面進行規定；對于疼痛專科護士的核心能力，應包括直接臨床實踐、教育與咨詢、團隊合作、科研與循證、管理與領導以及倫理決策能力6項，其中直接臨床實踐能力和倫理決策能力反映了疼痛專科護理獨特的內涵。此外，也建議我國盡快出臺疼痛專科護士的培養、準入及考核標準。