中文版干擾治療計劃與危重患者規范性身體約束評分量表在身體約束中的效果研究

劉超 劉紅旭 崔淑節

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管內科CCU，北京 100010)

為確保患者安全、保證治療順利進行及預防非計劃性拔管，身體約束在國內外重癥監護病房被普遍應用[1-2]。身體約束的有效性缺乏臨床科學研究，但與其相關的不良影響(生理、心理、社會、法律、倫理等方面)的證據卻在不斷增加，護理人員在實施身體約束的過程中也存在著倫理道德困境，因此，身體約束的縮減行動已逐漸被國內外醫護人員重視[3-4]。我國目前尚未出臺重癥監護病房與身體約束相關的指南或規范，但一些醫療機構借鑒國外先進經驗，制定相應評估方法，實施身體約束縮減行動的干預策略。目前國內有醫療機構在使用中文版干擾治療計劃(Treatment interference protocol,TIP)[5]及危重患者規范性身體約束評分量表[6]等方法進行身體約束評估，以達到縮減身體約束的目的。中文版TIP是江智霞[5]等研究者通過對英文版TIP進行翻譯、回譯和文化調試，其內容效度指數為0.97、評定者間信度Kappa值為0.90；危重患者規范性身體約束評分量表由余明迪等研究者研制，其Cronbach′s α系數為0.89、評定者間信度Kappa值為0.95，兩種評估方法均具有良好的信效度。本研究選取這兩種評估方法對危重癥患者進行身體約束，評估其臨床效果，為危重癥患者身體約束提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月-2019年6月收入重癥監護病房的患者為研究對象，按入院時間分為常規評估組(簡稱常規組)、使用中文版TIP評估組(簡稱TIP組)及使用危重患者規范性身體約束評分量表評估組(簡稱量表組)實施身體約束。為便于組間數據比較，根據臨床工作經驗、專家意見、查閱相關文獻[7]及江智霞[5]、余明迪等[6]研究結果，3組患者采用一致的納入與排除標準。納入標準：患者年齡≥18歲；患者或其家屬對身體約束知情同意。排除標準：本人或家屬拒絕使用任何約束；存在皮膚或四肢嚴重損傷無法約束者；深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者。將2018年1-6月收治的患者設為常規組，該期患者共324例，其中深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者14例，最后入組297例。將2018年7-12月收治的患者設為TIP組，該期患者共338例，其中深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者17例，最后入組306例。將2019年1-6月收治的患者設為量表組，該期患者共341例，其中深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者16例，最后入組298例。本研究中3組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病構成、機械通氣時間及入住監護病房時間等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1常規組評估方法 醫護人員采用基于經驗性評估的常規約束流程，從自身專業角度出發，依靠臨床經驗和相關知識，綜合考慮患者臨床表現和各種環境因素后，獲得患者或其家屬知情同意后使用約束,對認為需要實施約束的患者進行身體約束。約束時，使用棉墊包裹腳踝或手腕，約束帶在棉墊外打雙套結，松緊度以能伸入 1～2 指為宜[8]。填寫身體約束記錄表，記錄身體約束評估結果、約束帶類型、約束部位、約束部位皮膚情況、約束部位活動度、有無并發癥、約束開始及停止時間等，每2 h動態觀察/評估約束部位皮膚情況；每4 h評估1次確定是否繼續約束。

1.2.2TIP組評估方法 采用中文版 TIP實施身體約束評估。中文版 TIP根據植入性管道和治療設備移除后對患者造成傷害的嚴重程度分為3個等級：一級指標4個(包括疾病或治療引起的意識喪失、疾病或治療引起的肌無力、清醒且配合、有醫務人員或其他重要人員持續不間斷監護)。二級指標10個，是指移除后不會對患者造成生命威脅但會有一定傷害的管道或治療設備(包括外周靜脈置管、鼻飼管、尿管、心電監護導聯線、氧氣面罩/導管、單純引流、單一敷料、脈搏血氧儀、VSD引流管、直腸造瘺袋/肛管)。三級指標14個，是指威脅生命的設備或治療(包括顱內壓監測儀/腦室引流管、胸腔導管、T管、動脈置管、氣管插管/切開導管、機械通氣、中心靜脈置管、主動脈球囊反搏、肺動脈導管、臨時起搏器、三腔兩囊管、恥骨上導尿管、靜脈滴注血管活性藥物、經皮內鏡胃造瘺管)。在TIP評估中患者如果存在一級指標則不進行約束；患者存在二級指標，而無一級指標存在時，應先使用約束替代措施(包括妥善固定導管、加強與患者溝通交流、增加家屬訪視頻率及提供舒適護理措施等)，當約束替代措施無效時才使用身體約束；患者存在三級指標而一級指標不存在時，使用身體約束。身體約束具體方法見常規組。

1.2.3量表組評估方法 采用危重患者規范性身體約束評分量表實施身體約束評估。評分量表由3個維度8個評估條目組成(包括鎮靜-躁動程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為、活動能力、藥物數量、管道高危程度、管道數量)，每個條目賦值0～3分，量表總分為0～24分。對患者進行評估后，將各個分值相加并計算總分，總分<14分，不予約束；14～19分，首先考慮約束替代措施，無效后使用身體約束；得分>19分，使用約束工具約束并加強監護。身體約束具體方法與常規組相同。

1.3觀察指標 記錄3組患者約束使用率、約束時長、非計劃拔管率及約束并發癥發生率。記錄TIP組及量表組每次評估所需時間，通過調查問卷形式調查醫護人員對兩種評估方式的滿意度評分(包括評估條目內容、臨床操作流程、評估可重復性)，其中評估條目內容40分、臨床操作流程40分、評估可重復性20分，總分為100分。

2 結果

2.13組患者身體約束使用率、約束時間、非計劃拔管率及約束并發癥比較，見表2。

表2 3組患者身體約束使用率、約束時間、非計劃拔管率及約束并發癥比較 例(%)

2.2TIP組及量表組評估時間及滿意度評分比較 見表3。

表3 TIP組及量表組評估時間及滿意度評分比較

3 討論

3.1使用中文版TIP及危重患者規范性身體約束評分量表能減少約束使用 為保證患者安全、提高治療依從性，身體約束廣泛應用于重癥監護病房。但近幾年國外相關研究[9-10]表明，身體約束對降低不良事件發生的作用不大，反而對患者產生生理、心理方面的消極影響，增加患者的病死率和住院費用。因此目前提倡盡量不使用身體約束，將身體約束的規范使用納入到優質護理的評價中，使身體約束更加合理化，提高護理質量[11-12]。在重癥監護病房患者身體約束縮減行動的臨床工作中，身體約束評估顯得尤為重要。近些年，一些醫療機構吸取國外經驗制定了中文版干擾治療計劃及危重患者規范性身體約束評分量表應用于危重癥患者身體約束評估，取得較好效果，身體約束率及約束時間明顯降低。本研究結果與國內相關研究結果類似[13-14]，與常規組相比，TIP組及量表組均能有效降低身體約束使用率及約束時間，且不增加非預期拔管率，進一步證實中文版TIP及危重患者規范性身體約束評分量表在臨床使用有效性，可以考慮在臨床上推廣應用。

3.2中文版TIP與危重患者規范性身體約束評分量表評估方法比較結果 目前，國內應用于危重癥患者身體約束評估方法較少，評估方法之間對比研究更幾乎沒有。本研究中就中文版TIP與危重患者規范性身體約束評分量表兩種評估方法對比結果顯示，TIP組患者身體約束率及約束時間明顯低于量表組，差異具有統計學意義(P<0.05)。分析原因，在TIP評估等級1中第4條目為“有醫務人員或其他重要人員持續不間斷監護”，將醫護人員及其他監護人員作用納入評估系統中。在醫護人員或監護人員充足時間段，可以根據患者實際情況，在加強監護條件下適當放寬約束標準，減少約束使用率、縮短約束時間，而危重患者規范性身體約束評分量表中醫護人員及監護人員作用未得到有效的體現。并且對于一些危重患者規范性身體約束評分量表評估結果與臨床工作中有一定差異。社會老齡化加劇，高齡、老年癡呆、腦血管疾病后遺癥、長期臥床患者增加，這類患者進行氣管插管機械通氣，量表評估條目中經常為鎮靜-躁動評分(2～3)、溝通理解能力(3分)、疼痛(3分，手術、氣管插管、吸痰操作等導致)、攻擊行為(0～2)、活動能力(3分)、藥物數量(3分，泵入血管活性藥物、降糖、抗心律失常藥物等藥物)、管道高危程度(3分，氣管插管等)、管道數目(3分，尿管、胃管、中心靜脈導管、氣管插管、引流管等)，在評分中總數最低為20分，根據評估結果需進行身體約束。但實際臨床工作中，該類患者長期臥床，或者關節僵硬，或者肌肉萎縮，或者肢體癱瘓，肢體不能自主活動或活動范圍小，對護理及管路安全危險性小，并不需要進行身體約束，與評估結果存在矛盾[15]。還有其他患者也存在類似問題，比如頸髓損傷、神經肌肉接頭病變的患者。

在臨床工作中，兩種評估方法在評估表設計、信效度檢驗過程中病例入選標準基本一樣，但排除標準差異較大。在危重患者規范性身體約束評分量表研制中將深昏迷及肌力為Ⅱ級以下的這類患者排除入組，而TIP中基本涵蓋了所有患者。在兩組患者入組病例數也能顯示這一點。TIP組、量表組在6個月的研究期間入住重癥監護病房的患者總數基本一樣，分別為338人和341人，但兩組患者入組率相差較明顯，TIP組可以入組人數為323人，為95.6%(323/338)，而量表組為87.4%(298/341)。并且對于TIP評估而言，深昏迷及肌力為Ⅱ級以下的該類患者存在等級1指標，均不需使用身體約束。因此，在實際臨床計算患者約束使用率時TIP組分子減小、分母增大，所得結果身體約束使用率會進一步下降，兩者差異將更顯著。

3.3中文版TIP評估方法臨床應用簡便 TIP組與量表組評估時間對比顯示，TIP組明顯低于量表組，差異有統計學意義。分析原因：為TIP評估條件簡單明了，能根據患者意識、肌力、配合情況及監護情況迅速進行評估判斷；而危重患者規范性身體約束評分量表評估條目較多，尤其是疼痛、攻擊行為需根據疼痛評分(Critical care pain obsen vation tool，CPOT)[16]及Broset攻擊行為量表[17]進行評估，需要耗費較多評估時間。以評估內容、操作流程及結果可重復性，醫護人員對兩種評估方法滿意度比較，TIP組明顯高于量表組。根據研究結果顯示，實際臨床工作中危重患者規范性身體約束評分量表不足主要有：(1)患者覆蓋率不全面。(2)條目較多、費時，且評估結果有時與臨床患者表現存在一定差異。(3)可重復性偏差：因評估條目多、主觀影響因素較多，評估結果可重復性不如TIP。

綜上所述，中文版TIP與危重患者規范性身體約束評分量表兩種評估方法均能有效降低危重癥患者身體約束率及約束時間。在臨床工作中，本研究結果顯示中文版TIP評估方法操作簡單、臨床效果更顯著，可進行應用推廣，但由于研究樣本小，在今后工作中需繼續探索。