基于“六化”管理模式在無陪護醫院管理中的應用

白雅萍 林媛媛 金婷 陳媛

(廈門大學附屬心血管病醫院，福建 廈門 361004)

無陪護醫院管理是全面落實優質護理服務的體現，已成為研究熱點。原衛生部提出要切實落實基礎護理職責，改善護理服務，扭轉由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面[1]。Hoffman等[2]調查顯示,患者家屬或自聘護工不但面臨更高的經濟脆弱性，還存在嚴重的情緒困擾和不健康行為，給患者及家屬帶來嚴重不良后果和負擔。近年來，國家、省衛生相關部門提出積極探索建立“無陪護”病區試點，為患者提供全程、全面、連續、延續的護理服務，這為無陪護醫院的實施指明了方向[3-4]。無陪護醫院管理是指以取消患者自帶陪護為前提，或者根據患者的具體情況和需求留陪，但陪而不護，由護士和經過規范化培訓的護理員取代家屬承擔患者住院期間安全、專業、全程的生活照護。研究[5-6]表明，“無陪護”能降低病房空氣細菌數，改善病區環境，減輕家屬照顧患者的壓力，從而促進患者康復，值得推廣。而目前我國無陪護醫院管理尚處于初級階段，研究主要集中在無陪護的橫斷面調查[7]，科室集中在重癥病房、新生兒科，針對全院實行無陪護管理的相關報道較少。“四化”質控模式[8]對醫療質量持續改進具有促進作用，“六化”管理模式參考了“四化”質控模式的基礎，指在醫院管理過程中，實施住院流程程序化、飲食供餐治療化、探視管理制度化、護理員培訓體系化、護士參與管理最大化、軟硬件配備齊全化。因此，我院以“六化”管理模式為基礎，在2年實踐過程中，逐步建立并完善了無陪護醫院管理，在降低醫院感染率、降低平均住院日方面都取得了一定成效，現將我院推動無陪護醫院管理進行總結并對相關工作提出思考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性調查方法，收集2016年10月-2019年9月我院心血管病專科醫院的所有住院感染患者病歷資料，選取無陪護實施前2016年10月-2017年9月作為第1階段共8 830例，實施時2017年10月-2018年9月作為第2階段共9 296例，實施后2018年10月-2019年9月作為第3階段共11 193例。納入標準：院內感染患者；排除標準：院外發生的感染。除感染部位、是否泌尿道插管、是否使用激素外，3個階段的感染患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3個階段患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1組建專家小組，調查需求 醫院成立“無陪護醫院管理”專家小組，由各部門主任及相關專家組成。在學習、參觀、考察的基礎上，派小組成員入駐國內外開展無陪護管理模式的醫院進行調研，確立無陪護醫院的構建。由合作企業安排醫療護理員對患者實施生活照護。臨床護士多次召開聽證會，廣泛收集患者和家屬關于無陪護項目的需求，預估可能出現的問題并給予應對措施，減少醫療糾紛發生。

1.2.2“六化”管理模式干預 無陪護醫院管理初期以重癥病房為試點科室，逐步覆蓋到普通病房。分別從住院流程、飲食供餐、探視管理、護理員培訓、護士參與管理、軟硬件配備方面進行梳理，由醫務部、護理部、保障部等多個部門聯動，采用“六化”管理模式干預，共同推進無陪護醫院開展。

1.2.2.1住院流程程序化 無陪護住院流程從患者入院、住院、出院各環節進行重塑。門診部、住院或病房收費處、病房護士、住院醫生的具體做法如下。(1)門診部：準備無陪護宣教手冊至各診室，門診患者如需住院，醫生在開具住院通知單前發放無陪護宣教手冊并進行無陪護宣教；住院處或病房收費處：為患者辦理入院手續并簽署《泰心康護陪護收費協議書》，辦理住院和陪護預交金手續。病房護士：患者簽署《住院須知(含無陪護管理規定)》，預留家屬電話，告知食堂訂餐、送餐時間及探視時間，提供患者或家屬需準備的生活日用品清單，指導家屬到“無陪護咨詢臺”旁，有住宿推薦信息供其選擇，介紹病區環境，指導更換患服，患者出院前一天進行出院宣教，通知家屬辦理出院手續需攜帶的物品及辦理時間。住院醫生：簽署知情同意書，告知患者是無陪護病房及無陪護管理規范，除特殊情況外，需在患者出院前一天開具“擬明日出院”醫囑與出院帶藥，出院前1 d與家屬交代出院注意事項。

1.2.2.2飲食供餐治療化 飲食情況是住院患者滿意度的重要組成部分之一。在我國，大多數醫院未能針對患者病情提供治療飲食，為了進一步提高患者滿意度，順利落實無陪護醫院管理，我院為患者提供治療飲食。其總體目標是保證患者能夠及時用餐、用餐安全滿意、得到規范的治療飲食。規范化治療飲食主要由醫務部、護理部和營養科共同負責。醫生根據患者病情開具飲食醫囑，營養師從信息系統查閱供餐明細，計算相應卡路里，將患者所需的飲食含量情況表發送給食堂，由食堂工作人員根據表格內容進行配餐。在人員、餐車配置方面，每個病房安排1～2名配餐員，ICU、CCU和急診科各配1名配餐員，配餐員分別在07∶00、11∶00、17∶00開始送餐，在送餐前先到護士站領取患者飲食醫囑，送餐結束后及時收餐盒，同時做滿意度調查，并登記患者的飲食需求和喜好。在餐飲類別上，主要包括普通飲食和治療飲食，普通飲食提供A/B餐供選擇，內含一葷半葷兩素+湯，每餐備足饅頭或米飯，保證患者有足夠的食物；治療飲食包括糖尿病飲食、低鹽低脂飲食、低嘌呤飲食及術后飲食等。

1.2.2.3探視管理制度化 為確保醫院正常的醫療秩序，給廣大患者營造安全、舒適的就醫環境，避免或最大程度地控制院內感染發生，小組規范了全院探視制度。病區全面實行無陪護管理，統一病區探視時間為15∶00-20∶00，非探視時間謝絕家屬進入病區。每個病區入口設有門禁系統，需持有開通科室權限的工牌卡才能進入，同時設有安保人員，外來人員因特殊情況需進入病區，安保人員需同醫護人員確認后才能放行。

1.2.2.4醫療護理員培訓體系化 加強醫療護理員的培訓和管理是加快發展護理服務業、增加護理服務供給的關鍵環節。根據《中華人民共和國職業分類大典(2015年版)》[9]，醫療護理員是醫療輔助服務人員之一，主要從事輔助護理等工作。醫療護理員經培訓、考核合格后發放醫療護理員崗位培訓合格證書。在培訓考核方面，由合作企業和醫院共同對醫療護理員進行理論和操作技能考核培訓。在管理方面，參考護理人員層級管理體系，積極探索建立醫療護理員分級管理機制，拓寬職業發展路徑。

1.2.2.5護士參與管理最大化 護士在無陪護管理中主要起到主導的作用，通過協調各部門相關事宜，促進無陪護工作的持續質量改進。在護理員培訓方面，由具有帶教資質的護士對護理員進行培訓，提高其生活照護能力。在陪檢方面，護士負責落實護理員的交接制度，通過評估患者病情，指導護理員選擇合適的陪檢工具進行陪檢服務，如輪椅、平車等。在患者的安全管理上，護士指導護理員實行分片區管理，記錄片區內高危患者的信息，共同加強巡視和監督，確保患者安全。在質量監督方面，護理部每月對醫療護理員的工作質量、護理員滿意度、陪檢情況等方面進行質控，通過護士長反饋、全方位護士評價、患者滿意度評價等多方面，全方位評估醫療護理員的工作質量，利用qq、微信群、電話、郵箱等方式收集各個科室對醫療護理員工作的建議，及時溝通解決存在的問題。

1.2.2.6軟硬件配備齊全化 為了無陪護工作地順利開展，我院引進泰心康護護理員團隊，餐飲公司，并設置休息區、家屬1次、2次等候區、病區會談室及視頻探視儀、智能呼叫系統等。針對手術/介入協談患者，家屬可在1次等候區等待，術中或術后如果醫生需要跟家屬溝通則通過呼叫系統進入2次等候區進行協談，協談室設有視頻設備，避免醫療糾紛。針對重癥監護患者，采用視頻探視儀與家屬進行交流，家屬每日可通過視頻探視1次，每人設置5 min視頻時間，避免交叉感染。

1.3評價指標 比較3個階段住院患者感染發生情況、醫療糾紛發生情況、全院平均住院日變化情況。

2 結果

3個階段患者感染發生情況、醫療糾紛發生情況及平均住院時間比較 見表2。

表2 兩個階段患者感染、醫療糾紛發生情況及平均住院時間比較 例

3 討論

3.1無陪護醫院管理有助于降低醫院感染率和患者平均住院日 在降低感染率方面，與吳云等[10]的研究結果一致。從表1可以看出，感染部位主要以降低消化系統感染和全身感染為主，可能是由于無陪護管理，加強患者飲食管理，減少外賣或不良飲食引起的消化系統感染，同時減少病區人員走動，最大限度減少病原菌的帶入和滯留，從而預防和降低醫院感染的發生。激素使用的明顯降低可能是由于無陪護醫院對醫療技術及服務的要求更高，引進高層次醫學人才，手術技術嫻熟，患者術后并發癥降低，同時醫院還規范了激素類藥物的使用，從而降低了醫院感染率。在醫療糾紛發生情況差異無統計學意義，可能是由于患者來自三級醫院，護理服務水平和護理服務質量較高，因而在此方面未能體現出明顯優勢。在降低平均住院時間方面，與徐平等[11]的研究結果一致。可能是由于專業照護人員能及早發現問題并解決，有利于患者的康復，避免家屬或陪護人員缺乏專業知識和護理方法給患者造成痛苦。這也提示在未來研究中，培養專業照護人員掌握專科疾病理論知識和操作技能，具備疾病風險預見和應急處理能力至關重要。

3.2無陪護醫院管理的實施難點 調查結果[7]顯示，大部分醫護人員和患者支持無陪護護理服務，是落實優質護理服務的重要舉措，其中開展無陪護護理服務的主要制約因素有家屬不理解、不配合及護士人力不足等。一方面，傳統觀念中一人生病，全家都要到醫院看望，而家屬過多會影響正常醫療秩序，也容易引起交叉感染發生。因此，實施無陪護管理的關鍵是要轉變傳統觀念，醫院可以采用發放無陪護宣傳手冊、舉辦公益講座等方式，加強家屬對無陪護觀念的理解。另一方面，針對護士人力不足的問題，醫院可以引進經過規范化培訓的醫療護理員，讓他們從事輔助護理工作，不僅可以解決護士人力不足的現狀，而且可以讓護士充分發揮專業特長，有更多的時間護理患者，提高整體護理服務質量。然而，目前政府尚未有專項財政補助用于無陪護支出，建議醫療衛生相關部門增加對無陪護項目的財政投入，將其納入醫保報銷范圍。同時，在醫療護理員的培訓管理方面，建議采用案例教學法、床邊教學法等多種現代化教學方式，理論結合實際，進一步規范醫療護理員的管理。

3.3無陪護醫院管理的未來展望 隨著人民生活水平的不斷提高，患者及家屬對醫院的期望值加大，因此創新護理服務方式是順應時代潮流，提升護理服務質量的必然。Jennings N等[12]也指出，護理服務壓力的增加導致了服務創新方式的采用。因此，要全面落實無陪護醫院管理，對醫務人員提出了更高要求，要求醫務人員更有責任心和擔當，為給患者提供更加優質的服務，護理人員需要更加耐心、細心。住院期間除了提供生活照護和醫療服務，還要盡可能滿足親情化、人性化的需求。總之，全面推行醫院無陪護管理需循序漸進，不可操之過急，在文化觀念與基礎護理上給予正確指引和正強化激勵，切實提高醫院整體護理服務質量，從被動服務轉變為主動服務，從主動服務上升為感動服務。

綜上所述，“六化”管理模式在無陪護醫院管理中的應用有助于降低醫院感染率和患者平均住院時間，為患者提供優質、高效、全程的護理服務。特別是在新冠肺炎疫情防控中，減少陪護甚至無陪護在醫院感染防控中發揮重大作用，因此，無陪護是未來高水平醫院建設的發展必然趨勢，值得進一步探索和推廣。