腦卒中認知障礙患者管理的最佳證據總結

陸銀 顧則娟 周元 王蔚云 唐欣芝

(1.南京醫科大學護理學院,江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學第一附屬醫院護理部，江蘇南京 210029)

認知障礙是腦卒中后常見的并發癥，是卒中后致殘的主要原因[1]。卒中后認知功能障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)目前仍缺乏統一的定義[2]，通常是指與腦卒中密切相關或由腦卒中引起的認知障礙。根據意識受損的嚴重程度，PSCI又可分為卒中后非癡呆(PSCIND)、卒中后癡呆(PSD)和混雜有PSCI的阿爾茨海默病(AD)[3]。PSCI患者常出現多種認知領域的損傷，包括注意力、處理速度、執行力、語言、視覺、記憶力和感知等領域功能受損[4]。認知障礙的發生降低了卒中幸存者的自理能力，增加了患者的依賴度，同時加重了患者的病情，嚴重影響了患者的預后及生活質量，增加了家庭和社會負擔；因此，科學有效的PSCI管理是當今醫學面臨的重大課題。目前，國內關于PSCI的護理多為經驗總結，缺乏系統的管理流程，本研究旨在通過系統的證據檢索，文獻質量評價，總結PSCI患者管理的最佳證據，為臨床護理人員提供參考。

1 資料與方法

1.1確立問題 本研究采用上海復旦大學循證護理中心開發的PICOST問題開發工具[5]，構建循證問題。P表示證據應用的人群，即腦卒中后存在認知障礙患者；I表示干預措施，包括認知障礙的評估、篩查、非藥物干預等；P表示實施者，包括臨床管理者、醫護人員、患者及家屬；O表示結局，包括認知障礙程度、并發癥、生活質量等；S表示證據應用的地點，神經科病房；T表示證據類型，包括指南、專家共識、最佳臨床實踐信息冊、系統評價、證據總結。

1.2證據檢索 系統檢索BMJ best practice、Up to date、Cochrane library、Joana briggs institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、OVID循證數據庫、Web of sciene、中國指南網、美國指南網、Clincal key for nursing、加拿大安大略護理學會網站(Registered nurses’ association of ontario,RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National institute for health and clinical excellence,NICE)、蘇格蘭院際指南網、卒中基金會官網(Stroke foundation)、護理文獻累積索引數據庫、Pub med、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等關于PSCI管理的相關證據。英文檢索主題詞：“Stroke/Cerebrovascular accident/Cerebrovascular accidents/CVA/CVAs/Cerebrovascular apoplexy/Brain vascular accident/Brain vascular accidents/Cerebrovascular stroke/Cerebrovascular strokes/Apoplexy/Cerebral stroke/Cerebral strokes/Acute stroke/Acute strokes”“Guideline*/Expert consensus/Best practice/System review/Meta analysis/Evidence summary”；中文檢索詞“腦卒中/卒中/中風/腦梗死/腦梗塞/腦栓塞/腦血管意外/腦出血/腦血管疾病”“指南/專家共識/最佳實踐/證據總結/Meta分析/系統評價”。檢索時間限定為2014年1月-2019年10月。

1.3證據的納入與排除標準 納入標準：研究對象為PSCI患者；涉及認知障礙的篩查、評估、非藥物干預等；結局指標包括認知障礙的程度、并發癥、生活質量；證據類型為指南、專家共識、最佳臨床實踐信息冊、系統評價、證據總結，檢索語種限于英文和中文。排除標準：信息不全、無法獲取全文、直接翻譯的國外證據及重復收錄的證據、文獻質量低的研究。

1.4證據的評價標準 指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[6]進行評價；專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)專家共識評價標準[7]，該評價工具包括6個條目，評價標準為“是、否、不清楚、不適用”；采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心關于系統評價質量評價標準對檢索到的系統評價進行質量評價[8]；證據總結類追溯證據的原始文獻，依據原始文獻質量評價結果對其進行評價。

1.5證據質量評價過程 由2名經過系統學習循證醫學的研究者按照文獻類型的質量評價標準對納入的文獻獨立進行評價，意見出現沖突時，由我院循證護理小組決議。當不同來源的證據結論存在沖突時，本研究遵循循證證據優先，高質量證據優先，最新發表的證據優先，權威文獻優先。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索，共獲得相關文獻582篇，經篩選最終納入文獻21篇，其中指南7篇[4,9-14]，專家共識2篇[15-16]，系統評價12篇[17-28]，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 本研究共納入7篇指南，分別來源于美國心臟協會/美國卒中協會[4]，中華醫學會神經病學分會[9]，加拿大心臟和卒中最佳實踐和質量咨詢委員會[10]，澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會[11]，倫敦皇家醫學院校際卒中工作組[12]，中國卒中學會[13]，加拿大卒中最佳做法咨詢委員會[14]，由2名研究員分別對各指南進行評價，各領域標準化百分比及推薦級別，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2系統評價的質量評價結果 本研究共納入12篇系統評價[17-28]，分別來源于Pubmed、Web of Science、OVID、中國知網和萬方數據庫。其中Zheng等[18]的研究，除了條目11“對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當建議”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；Kessels等[20]除了條目4“檢索的數據庫或資源是否充分”評價結果為“否”，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；Oberlin等[21]的研究，除了條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；Cao等[22]的研究，除了條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；柳維林等[25]的研究，除了條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；劉芳等[26]的研究，除了條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估”的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。其余系統評價各條目評價結果均為“是”，整體質量均較高，準予納入。

2.2.3專家共識的質量評價結果 本研究共納入2篇專家共識[15-16]，均來自中國指南網，所有條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.3證據描述與匯總 通過對文獻內容的提取，分別從PSCI的篩查、評估、治療、預防、健康教育5個方面進行證據綜合，最終獲得最佳證據28條；同時根據PSCI常見受損領域，從注意力和集中力、執行功能、記憶力、認知交流、失用癥、知覺功能、空間忽視、視覺功能8個方面形成了41條證據，共計69條最佳證據，見表3。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級與推薦級別系統(2015版)對納入證據進行等級評定。根據研究設計的嚴謹性和可靠性，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

表3 最佳證據匯總

2.3.1所有卒中患者均應接受認知功能篩查

2.3.1.1蒙特利爾認知評估篩查表(Montreal cognitive assessment,MoCA)的應用 該量表從注意力、記憶力、視空間和執行功能、語言、抽象思維、定向力幾方面綜合評定患者認知功能，適用于各種認知障礙的評估。Ghafar等[19]通過對目前最常用的認知篩查工具MoCA、最小狀態檢查(MMSE)、短時記憶和執行測試(BMET)以及不同的時鐘繪制測試MoCA的系統評價，結果顯示MoCA是識別認知障礙最準確、最可靠的儀器；Burton等[23]研究也表明，對于識別有廣泛認知障礙的卒中幸存者，MoCA是最有效和臨床可行的篩查工具，且適用于對PSCI患者進一步評估。英國、美國、澳大利亞卒中指南均推薦使用標準化的評估對卒中患者進行常規的認知功能的篩查，但沒有提出具體篩查工具。加拿大卒中最佳實踐建議推薦使用MoCA對血管性認知障礙的篩查，尤其是在輕度缺失的情況下。我國卒中后認知障礙管理專家共識[16]推薦使用包括MoCA在內的認知功能的綜合篩查，因此，綜合評價認為該證據為A級推薦。

2.3.1.2動態監測患者認知功能的改變 PSCI可能在卒中后立即出現，但通常卒中后發生認知功能下降會出現延遲，可能發生在住院康復期間、出院前以及在卒中后隨訪期間，因此必須對卒中患者進行動態的認知功能的監測。同時在住院過程中，如患者出現病情變化或新的卒中，應對其認知功能重新進行評估。PSCI的發生率受認知評估時間、受試人群、監測方法等影響有很大的差別[29]。國外PSCI的發生率約為25%～83%[30-33]，我國一項基于社區的橫斷面研究表明，約80.97%卒中幸存者經歷過PSCI[34]。奧克蘭一項基于卒中區域，通過對257名首次卒中發作患者4年隨訪研究表明[1]，認知障礙在卒中后1年內稍有改善，但隨后出現了顯著下降，在卒中后第4年，84%患者仍存在PSCI，因此做好卒中后認知障礙的動態監測具有重要意義。基于各指南評價結果，綜合評價認為該證據等級為A級推薦。

2.3.2為患者提供個體化綜合的干預措施 卒中后患者可能出現一個或多個領域的認知障礙，在評估患者功能障礙后，應根據其障礙領域結合患者的認知狀況、溝通能力的強弱以及患者、家庭、護理人員的期望提供相應的措施，待患者病情平穩，立即實施制定措施。如為注意力受損患者提供時間壓力管理、注意力過程訓練；為執行功能受損患者提供補償技巧的訓練，如自我意識、目標設定、使用電子提示或書面清單；為記憶力受損患者提供視覺化意象，語義組織，空間等內化的策略和筆記本、傳呼系統、電腦及其他提示裝置等外部記憶輔助技術。Oberlin等[21]對納入736例研究對象的14項隨機對照研究進行的系統評價顯示，運動對腦卒中后認知功能有顯著的積極作用，即使在慢性腦卒中階段也有小到中度的治療效果。Baylan等[24]研究結果顯示，音樂干預至少卒中后情緒或認知中的一種發揮作用。美國成人卒中指南[24]基于一項高質量RCT，推薦使用音樂療法提高患者的認知功能。由于目前開展的針灸治療PSCI多為小樣本試驗，且納入研究在樣本、方法學、干預方案、結局評價等方面存在較大差異，多項meta分析[17,25,27,28]結果均表明針灸治療PSCI的效果尚不能確定，因此，本研究未推薦針灸的使用。結合各證據評價結果，綜合評價認為該證據等級為A級證據。

2.3.3預防PSCI的發生 PSCI是卒中后常見的并發癥，有效管理血管危險因素，能最大限度地降低卒中的風險，有效減少PSCI的發生。我國腦卒中一級預防指導規范[35]指出，心源性疾病是卒中的常見源發因素，對于心源性疾病應進行早期診斷和正規治療；高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、不當生活方式等是卒中可干預因素。針對卒中發生的相關因素，醫護人員應結合患者疾病特點，提供個性化治療方式和健康指導，有效干預基礎疾病，鼓勵患者建立健康的生活方式，最大限度降低卒中的發生與復發。綜合評價該證據等級為A級。

3 小結

本研究總結了目前關于PSCI管理的最佳證據，從認知障礙不同領域進行了證據總結，更為科學、實用，可為臨床醫護人員在實踐中提供借鑒。由于納入文獻的醫療環境、管理方式存在差異，在證據應用過程中應根據患者需求、臨床工作情境選擇適宜的管理方式，以促使證據向臨床轉化。此外，研究發現，相較于卒中后其他領域障礙，如卒中運動障礙、吞咽障礙的管理已有專門循證指南[36-37]，而認知障礙管理相關證據零散在各卒中管理指南內[4,9-14]，尚無專門指南，只檢索到一篇PSCI管理專家共識[16]。未來，需根據我國國情結合臨床環境，增加原始研究，構建更為規范、完整的PSCI管理方案，為臨床醫護工作提供更合理的循證依據。