基于JBI證據轉化模式的外周靜脈短導管選擇與置入的最佳循證實踐

劉巧艷 朱麗群 步紅兵 尹衛 黃賢鳳 許步慧 鄭蘭平 周英鳳

(江蘇大學附屬醫院 1.內分泌代謝科；2.老年科；3.護理部，江蘇 鎮江 212001；4.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心，上海 200032)

外周靜脈短導管(Short peripheral intravenous catheters,SPIV)，又稱留置針，臨床應用廣泛，但其在臨床應用過程中也存在一些問題及不良結局[1-2]。大數據表明[3-4]SPIV存在著25%的穿刺失敗率和30%～50%的非預期拔管率，并未引起臨床護士的充分認識和重視，因此,美國患者安全組織(ECRI)將SPIV相關風險列為2019年患者安全關注的十大問題之一[5]。選擇與置入作為SPIV應用的初始環節，不僅涉及使用適應證、導管型號和穿刺部位的選擇、穿刺時是否需要借助輔助設備等，在后期維護及并發癥預防方面也起到了關鍵作用。本研究旨在將SPIV選擇與置入的最佳證據應用于臨床護理實踐中，以期提高護理人員SPIV選擇和置入相關循證依從性和風險識別能力，把握SPIV置管適應癥、對置管困難或置管失敗以及置入時如何減少并發癥等提供科學指導，促進多學科協作，共同控制輸液風險。

1 資料與方法

1.1證據總結

1.1.1文獻檢索 以"peripheral intravenous/peripheral venous/peripheral intravascular/peripheral intra-vascular" AND "catheter/line/device/cannulas" AND "management/assessment/selection/insertion"為英文檢索詞；以“外周靜脈短導管/留置針/外周靜脈/外周血管”“管理/評估/選擇/置入”為中文檢索詞，檢索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫(JBI)、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會(Registered nurses association of ontario,RNAO)、美國靜脈輸液護理學會(Intravenous nurses society,INS)、美國指南網(National guideline clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National institute for health and care excellence,NICE)，醫脈通臨床指南網等，檢索時間為建庫至2018年5月。

1.1.2納入文獻基本情況及其質量評價結果

1.1.2.1納入文獻基本情況 本研究納入文獻的標準：研究對象為成人SPIV留置患者；涉及SPIV選擇與置入的研究；結局指標包括靜脈炎、滲出、套管堵塞、脫管的發生率、SPIV留置時間、穿刺成功率、SPIV使用率；研究類型為臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識等。排除標準：直接翻譯的文獻、僅包括目錄、摘要的簡要文獻、已被更新的文獻、證據與參考文獻間無清晰聯系，無法判定等級的文獻。最終納入3篇，INS 指南1篇[6]，JBI證據總結2篇[7-8]。見表1。

表1 納入文獻一般情況

1.1.2.2納入文獻的質量評價結果 (1)指南的質量評價結果：本研究納入2篇指南，其中一篇來自JBI證據總結的原始文獻，采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[9]進行評價，INS指南[6]≥60%的領域數為5個，≥30%的領域數為6個，JBI證據總結的原始指南[10]≥60%的領域數為4個，≥30%的領域數為5個，推薦級別均為B級。(2)系統評價的質量評價結果：本研究共納入2篇系統評價，均為一篇證據總結的原始文獻，根據AMSTAR工具進行方法學質量評價[11]，Webster等[12]評價結果為9a2b，Fetzer[13]評價結果為8a3b，均準予納入。(3)隨機對照研究質量評價結果：本研究共納入3篇隨機對照研究，均為證據總結的原始文獻，運用澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照試驗評價標準對該類研究進行評價[14]，Lenhardt 等[15]的研究在條目5、6的評價結果為“否”，其他條目的評價結果均為“是”。Rohm 等[16]的研究在條目1、8的評價結果為“不清楚”，條目2、4、5、6的評價結果為“否”，其他條目的評價結果均為“是”。Fink等[17]的研究在條目2、5、6的評價結果為“否”，條目4的評價結果為“不清楚”，其他條目的評價結果均為“是”。

1.1.3證據綜合 證據采用“2011，INS證據等級系統”[6]和JBI循證衛生保健中心的證據推薦級別系統(2014版)[18]。當不同來源的證據結論存在沖突時，本文所遵循的納入原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表權威文獻優先[19]。匯總與SPIV選擇與置入相關的最佳證據，見表2。

表2 外周靜脈短導管選擇與置入的最佳證據

1.2外周靜脈短導管選擇與置入的最佳證據應用 本項目采用復旦大學JBI循證護理中心的證據應用模式，自2018年6-11月在某三級甲等醫院的老年科和內分泌代謝科開展包括證據應用前的基線審查、實踐變革和證據應用后的效果評價3個階段的臨床研究。

1.2.1基線審查

1.2.1.1建立審查小組 本次質量審查小組共有9名成員，包括1名靜療專科護士擔任組長，總體規劃項目，并對組員進行培訓，確保證據轉化的安全性及質量審查客觀一致性；2名病區護士長負責流程決策和部門協調；1名護理部主任負責保障項目資源；2名主任醫師負責醫療保障；1名副主任藥劑師對護士藥理知識進行培訓和輸液醫囑的核查；2名研究生負責數據收集和分析。復旦循證護理中心的1名導師對本項目全程跟蹤、指導并審核。

1.2.1.2確立審查指標及審查方法 開展專家函詢，除項目組9名成員外，另邀請本院2名靜脈治療專科護士依據FAME原則即對整合的最佳證據進行可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個維度的分析評估[20]，結合證據轉化的臨床情境及本醫療機構資源，構建了12條質量審查指標。并逐條確定審查指標的審查對象和資料收集方法，見表3。結合最佳證據和專家組意見自行編制形成護士對SPIV選擇與置入環節的認知調查問卷，每道題答對計5分，答錯不得分，滿分100分，得分越高說明護士對SPIV選擇與置入環節的認知程度越高。設計《外周靜脈穿刺監測單》跟蹤每一根SPIV的使用情況，各種并發癥標準參考2016年的INS指南[6]。設計《外周靜脈短導管選擇與置入審查表》，現場審查護理人員SPIV選擇與置入措施落實情況，針對指標9和指標12，我們分別使用《根據臨床指征更換外周靜脈短導管的查檢表》和《留置針貼膜固定質量考核評分標準》進行審查，現場審查對被觀察者設盲，避免霍桑效應。

表3 SPIV選擇與置入循證護理的審查指標及審查方法

1.2.2障礙因素分析 審查成員整合基線審查結果并通過討論，提煉出5個障礙因素：(1)無多學科協作控制輸液風險的意識，護士與醫生、藥劑師缺乏溝通。(2)護士缺乏主動靜脈治療理念，不了解通路選擇路徑、置管部位選擇及準備的最新進展。(3)護士不了解應對置管困難的最新進展，缺乏相關設備和新技能。(4)患者對新進展不了解，缺乏保護血管意識，無SPIV相關健康宣教材料、宣教形式單一。(5)醫院層面無SPIV選擇與置入的新進展培訓，護士未掌握臨床指征的評估方法。

1.2.3循證實踐 2018年07月17日-2018年09月30日，團隊對障礙因素逐一從人、機、料、環、法進行分析并制定相應的行動策略，進行臨床質量改進，具體措施如下。

1.2.3.1開展多學科合作 邀請藥劑師培訓藥理知識、核查輸液醫囑，篩查配伍禁忌，循證制作2個科室常用刺激性注射劑的列表，置于治療室，方便護理人員查看；護士輸液前向醫生了解患者的治療周期，以便正確選擇導管；護士長參加查房了解治療動態，進行督導。

1.2.3.2更新護理人員理念 基于最佳證據更新通路選擇路徑，使護士明確SPIV的適應證及禁忌證，提高護士主動靜脈治療理念，使用血管顯影儀邀請血管條件差的患者及家屬參與血管通路的規劃。培訓置管部位選擇的最新進展，臨床護理人員置管部位一般是從遠端向近端選擇，而新的證據推薦優選非慣用手前臂中1/3，因為前臂中1/3血管直徑相對粗、不與神經毗鄰、且平坦利于固定，其次為后1/3，而前臂的前1/3處神經和靜脈交叉區的位置隨機，無法確定安全區，在這些區域，醫源性損傷橈神經的風險很大，為避免意外發生，應盡量避免在此處穿刺。2016年INS指南：前臂置管，能降低并發癥、延長留置時間和利于患者自理，《外周靜脈穿刺監測單》跟蹤前臂3部分的并發癥數據分析表明：前臂中1/3置管并發癥最低。而對于慢性腎病患者：需要優選慣用手，且避免前臂置管，以保證后期動靜瘺的建立。培訓局部皮膚準備的最新進展，先清潔，再消毒，并用剪刀剪去多余的毛發。完善發生率高的并發癥流程，植入“預防重于處理”的觀念，例如，針對內分泌代謝科發生率較高的堵管并發癥，我們細化了沖封管的技術。普通患者用生理鹽水3 mL脈沖沖管加上1.5 mL正壓封管；老年和慢性疾病患者，用生理鹽水5 mL脈沖沖管加上1.5 mL正壓封管；黏性較高的輸液(包括糖尿病患者)，用生理鹽水10～20 mL脈沖沖管加上1.5 mL正壓封管；與生理鹽水配伍禁忌的輸液，先使用3 mL 5%的葡萄糖溶液脈沖沖管，再按照上述情形，接著用生理鹽水脈沖+正壓封管。

1.2.3.3針對置管困難患者開展新技術 引進可視化設備及擴張血管的加熱裝置，開展了3項新技術，新技術一:血管顯影儀引導穿刺，新技術二:B超引導置入SPIV，以上2項可視化技術彌補了護士肉眼無法判斷靜脈走向，分叉，深淺等缺陷。新技術三:加熱技術，適合血管彈性差，外周血管充盈不良患者。為指導臨床護理人員工作，增訂相關操作流程，包括近紅外線血管顯影儀操作流程、B超引導外周靜脈短導管置入流程、加熱裝置使用的操作流程及圖示。

1.2.3.4開展多形式宣教 SPIV健康教育上墻，制定患者及家屬版健康教育手冊、患者版保護血管的易拉寶，我們還開發了紅外線顯影儀的患教功能，讓患者親眼看到被鋼針反復穿刺破環的血管，提高患者保護血管的意識。

1.2.3.5開展多元化培訓并納入考核 制定臨床指征評估規范及流程，采用“一看”“二觸”“推”“三問”的方法，在自然光線下，雙手對比看患者穿刺局部有無紅腫、滲血滲液、濕疹等異常情況，看敷料有無卷邊、潮濕、松脫，看導管有無移位、回血、打折、扭曲、破損、滑脫等情況，看輸液是否通暢；觸輸液局部有無熱、痛、腫脹及皮溫改變等；用生理鹽水先緩慢回抽和非暴力試推，感受有無阻力；問患者主訴有無疼痛、腫脹等不適。將評估流程及規范納入日常工作程序，留置針檢查頻率至少4 h/次；對危重患者、使用鎮靜劑或有認知障礙的患者1～2 h/次，并納入“科室等級護理制度”；將“每班觀察留置針穿刺部位情況”納入晨、晚間護理和交接班日常工作程序中；增加“留置針情況監測單”，每班記錄，這些變革標準均納入護士質量考核。

1.3效果評價 2018年10月1日-11月1日，將老年科和內分泌科代謝科30名護士、20名醫生，以及145例SPIV置管和19例鋼針穿刺作為研究對象。比較最佳證據應用前后12條審查指標的達標情況。采用自行設計的“外周靜脈穿刺監測單”比較證據應用前后鋼針使用率、各種并發癥發生率、SPIV留置時間及置管困難患者1次穿刺成功率，比較證據應用過程中和證據應用后紅外線使用率、使用紅外線找血管及穿刺時間。

2 結果

2.1研究對象一般資料比較 證據應用前后兩組患者在性別、年齡、意識、血管情況等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 研究對象一般資料比較 例(%)

2.2證據應用前后12條審查指標的達標情況 見圖1。

圖1 審查指標達標情況

2.3證據應用前后并發癥嚴重程度及發生率與導管留置時間比較 見圖2和表5。

圖2 證據應用前后并發癥嚴重程度比較

表5 證據應用前后并發癥比較[M(P25,P75)] 例(%)

2.4證據應用中與應用后穿刺困難患者1次穿刺成功率、紅外線使用率、找血管時間及穿刺時間比較 證據應用中與應用后比較，置管困難患者紅外線使用率由42.35%提升至83.33%，置管困難患者1次穿刺成功率由59.72%提升至83.33%。使用紅外線與未使用紅外線找血管時間及穿刺時間比較，見表6。

表6 穿刺困難患者使用紅外線找血管時間與穿刺時間比較[M(P25，P75)]

3 討論

3.1證據應用的科學性和安全性 證據的臨床轉化又稱為臨床變革，具有一定的風險，如何保障證據應用的科學性和安全性是證據應用者首要考慮的問題。lNS指南[6]推薦優選非慣用手前臂置管，但護士在選擇前臂置管部位時有困惑，項目組成員通過查閱文獻了解到前臂中1/3血管直徑相對粗、不與神經毗鄰、且此部位平坦利于固定[21]，外周靜脈穿刺監測單跟蹤前臂3部分的并發癥數據分析表明，前臂中1/3并發癥最低，因此本研究推薦前臂置管最佳部位為中1/3，而前1/3部位的血管細、毗鄰神經，腕關節活動，穿刺時有損傷神經的高風險，因此，禁忌此部位置管，以保障患者安全。本項目針對置管困難應用的3項新技術，由2名靜脈治療專科護士全程參與每項新技術的鉆研，為了確保新技術的安全性，審查小組成員追溯相關原始文獻的適用人群，反復探討、權衡各項新技術的風險和收益，比如加熱裝置的使用，根據原始文獻界定了加熱時間為5～10 min，皮溫為35 ℃，皮膚破損、皮下出血，濕疹等患者禁用[15，17]；B超引導置入SPIV選擇的血管深度不超過0.5 cm及使用長度能保證至少2/3的留置針軟管留置在血管內是預防滲出的關鍵，每次輸液前評估導管功能，前后均測量穿刺點3 cm處的臂圍[22]。此外，循證實踐能促進多學科團隊合作，本項目由護理、醫療和藥劑組成的審查小組，成員各司其職，發揮各自的專長，通力合作控制外周靜脈輸液的風險。

3.2循證護理實踐可有效降低SPIV留置并發癥，縮短穿刺時間，改善患者體驗 結果顯示證據應用后滲出、靜脈炎、堵管、脫管發生率均較前下降，嚴重程度減輕，留置時間明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)，這與顧鶯等[23]留置針在兒科患者中的循證實踐研究是相符的。新技術如近紅外線血管顯影儀的使用能明顯縮短穿刺時間，與近紅外線血管顯影儀能清晰、直觀的將血管投射到體表，彌補護士肉眼不能判斷血管通路尺寸、走向等問題有關[24]，結果與國內的研究[25]相符。我國目前并無SPIV穿刺專用的干熱裝置，課題組自行購買，在證據應用過程中加熱裝置聯合血管顯影儀在5例患者中使用，1次穿刺成功率80%，疼痛評分1～2分，證據應用后有10例患者使用，1次穿刺成功率80%，疼痛評分0～1分，改善患者體驗。但該技術在證據臨床轉化過程中遇到一定的阻力，護士擔心因工作繁忙疏忽導致患者燙傷，團隊集思廣益，再次循證，申報了加熱效果穩定、有報警裝置、有穿刺部位天窗，自帶壓脈帶的SPIV加熱手套，有待于臨床進一步推廣應用。

3.3循證護理實踐提高了護士的操作依從性，規范了護理行為 證據應用前后12條審查指標的達標率顯著提高，證據應用后除第1條指標達標率為72.41%外，其余達標率均在90%以上，6個指標達標率達到了100%，護士SPIV循證依從性提高。針對醫院層面無SPIV選擇與置入的最新進展培訓，護士未掌握臨床指征的評估方法，我們采取了視頻、實物流程圖，通過搜集臨床指征案例作為學習素材，并進行案例討論等多元化培訓。為提高每班評估SPIV依從性，將其納入交接班工作中；輸液的檢查頻率：至少4 h/次，對危重/鎮靜或有認知障礙的患者為1～2 h/次等，納入“科室等級護理制度”中。同時證據應用后變革標準均納入護士的月質量考核，確保了循證行為的延續性。

3.4循證護理實踐促進了流程的更新與優化 由江蘇省靜脈治療專科護士追溯證據的原始研究，了解技術實施具體細節、風險和收益，并結合個案管理評價患者體驗(患者意愿)制定流程，同時將主動靜脈治療的理念[26]植入系統，根據證據更新靜脈通路選擇路徑，增訂外周靜脈輸液流程，優化滲出及靜脈炎的預防管理流程。實施變革過程每周召開科務會，聽取護士在變革標準實施中遇到的問題，及時解答其困惑或優化變革措施，盡可能將新的規范融入原有制度、流程中。

4 小結

SPIV選擇與置入最佳證據的應用，可降低患者并發癥的發生、延長SPIV留置時間，改善患者結局，新技術的應用與推廣可提高置管困難患者1次穿刺成功率，減輕患者疼痛，縮短穿刺時間，提高護士技能。但該研究僅在老年科及內分泌代謝科開展，至于證據的外部推廣性還有待進一步驗證。同時，在對本研究證據進行轉化時，由于不同醫療機構受到外部醫療政策、環境設備等因素的制約，建議用證人員充分考慮到患者的意愿與偏好，并準確評估患者的疾病狀態，合理利用現有資源，進行護理干預，最終提升護理質量，使患者獲益。