母嬰延續性居家護理“互聯網+”信息平臺的構建與應用

李紅葉 余幼芬 蔣紅娜 顧軍養

(浙江省舟山市婦女兒童醫院，浙江 舟山 316000)

隨著當前人們健康觀念增強，保健意識提升，新生兒家長對產后訪視有了更多的需求以及更高的要求。國內常規的產后隨訪以電話隨訪或限時限次的家庭訪視居多，因存在形式單一、時效性差等缺陷[1]，無法滿足產婦出院居家護理過程中遇到的很多實際問題。初為人母很多產婦沒有照顧新生兒的經驗，尤其對新生兒相關護理實際操作面授指導的意愿需求更強。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》提出鼓勵有條件的醫療機構對具有較高再入院率或醫療護理有較高需求的出院患者提供延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭，大力發展社區和居家護理服務[2]。我院在順應《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》和《浙江省“互聯網+護理服務”工作實施方案(試行)》下，結合婦女兒童醫院專科的特點，于2019年11月下旬起應用“互聯網+”信息平臺，對我院出院后的初產婦于產褥期提供母嬰延續性居家護理服務，效果較好，現報告如下。

1 母嬰延續性居家護理“互聯網+”信息平臺的構建

1.1平臺的設計思路 產后訪視是產婦出院后從醫院到家庭的延伸護理服務，各醫院以電話隨訪或限時限次的二次家訪為普遍，我院的產后訪視以后者為主，隨訪人員主要由身體欠佳或年齡較大的二線護士擔任，業務完成區域負責制，隨訪內容較為籠統、老套、單一、無技能實操指導和耐心的心理疏導環節，隨訪時間和次數固定、上門服務時間簡短，以上諸多存在問題已不能滿足產婦產褥期的居家保健需求，2019年11月護理部抽樣電話調查50戶常規產后隨訪滿意率，結果不滿意占5%，基本滿意占80%，非常滿意只占15%，為更好提升我院的優質護理，根據產婦不同需求采取個性化的按需服務，更規范有效地做好產后訪視管理工作，我院提出以“互聯網+居家護理+健康教育與實操指導”的思路，借助互聯網技術帶來契機的優勢條件與具備資質的第三方信息技術平臺(某軟件公司)建立合作機制，運用現代移動信息技術和終端系統，建立“熙心養護”APP和微信熙心養護公眾號，平臺設計成三個端口即患者端、護士端、運營管理端，為我院出院后的產婦提供便捷快速的母嬰延續居家護理服務。

1.2平臺的定位 延續性母嬰服務項目為特需服務，耗材費根據服務實際使用結算，采取產婦自行下單自費形式支付的方式，項目內容結合舟山地區初產婦較需求的熱點項目，充分評估環境因素和護士的執業風險，需求量大、醫療風險低、易操作實施、在院內工作中常操作的項目，且符合浙江省試點服務項目名錄中的內容(新生兒測黃疸、小兒捏脊、母乳喂養指導、新生兒臍部護理、產后通乳、新生兒撫觸的實操和相關健康宣教)的母嬰特色居家護理，促進醫養結合，便利產婦，推進浙江省推出“最多跑一次”的服務改革。

1.3護資的篩選和培訓 護士資質：要求在本院執業注冊，取得省級及以上專科護士培訓合格證明(脫產連續培訓3個月以上，含理論和實踐)并具有3年以上專科工作經歷，或具有副主任護師及以上技術職稱并具有3年以上專科工作經歷，或取得主管護師技術職稱10年以上并具有3年以上專科工作經歷，所有人員均行“上門護理相關知識”的規范化培訓，考核合格，購買責任險、醫療意外險、人身意外險。護理部建立微信管理群一個，由護理部主任、護理專家、軟件工程師組成共36名，組成一支專科特色的院外延續母嬰護理團隊。

2 母嬰延續性居家護理“互聯網+”信息平臺的應用

2.1患者端的應用 選取2019年11月26日-2020年6月2日我院產科出院的初產婦，共85例，平均年齡(30.4±3.2)歲；孕周 37～41周，平均孕周(39.2±2)周；平均住院時間(4.2±1.2)d，其中剖宮產20例，自然分娩65例。初產婦文化教育程度：高中及中專11例，大專20例，本科及以上54例。新生兒均為足月兒，出生體質量2 350～3 500 g，身體健康。納入標準：(1)于我院產科出院的初產婦。(2)孕期及產后無任何并發癥。(3)足月分娩，新生兒出生體質量符合足月兒且身體健康。(4)產婦知情同意自愿下單的原則。排除標準：(1)產婦精神疾病、語言或認知功能障礙。(2)早產或新生兒疾病或產后及孕期并發癥等。(3)住址非下單區域。(4)服務內容非母嬰護理組項目。所有產婦下載“熙心養護”APP,或關注微信公眾號“熙心養護”，如實填寫個人信息和地址由公安身份證識別系統進行實名驗證，首次登錄簽協議，根據自己的需求在母嬰護理欄目內點擊購買，以“新生兒測黃疸”為例，產婦先用手機號或微信登錄，選擇醫院(舟山市婦女兒童醫院)，填寫服務地址的信息，具體包括服務對象姓名、身份證、性別、聯系電話、地址、門牌號，若服務對象為新生兒暫無身份證號，可以將服務對象姓名和身份證輸入監護人信息，上傳被服務者的就醫證明文件(就診病歷、醫囑、住院記錄或出院小結等)，疫情期間還需上傳家庭成員的“健康綠碼”，最后點擊“立即購買”，訂單生成顯示在平臺上。本組資料共生成訂單85單，新生兒測黃疸72單，母乳喂養指導5單，新生兒臍部護理4單，產后通乳3單，小兒捏脊1單。

2.2護士端應用 延續性居家上門服務以“新生兒測黃疸”點單為例，護理專家在APP里先評估下單的內容、上門服務的時間、管轄區域范圍。接單后與產婦做簡短的電話溝通，記錄產婦的姓名和出院日期查閱出院小結記錄，對患兒的病情做初步了解，根據目前的點單需求準備經皮測黃疸儀一個、酒精消毒棉球、相關黃疸治療和護理宣教的知識儲備。按預約時間上門，首先傾聽產婦主訴、評估新生兒的精神狀態、健康狀態，皮膚黃染部位和程度，詢問哺喂情況，查看大便量、色，查問家長撫觸護理落實情況，因為撫觸護理可刺激新生兒迷走神經，增強胃泌素、胰島素的分泌，刺激腸蠕動對減少新生兒黃疸的發生有積極的意義[3-4]。用經皮測黃疸儀現場測新生兒黃疸值，告知產婦并向家屬做好黃疸相關知識和居家護理的健康宣教，手把手落實撫觸護理的實操指導，若黃疸數值明顯超過生理性界限值，與本院兒科醫護人員做好聯系或就診預約銜接，與常規產后隨訪工作人員做好交接。互加微信好友，方便產婦在后續的居家護理中如遇問題隨時聯系和咨詢，在雙方約定時間內完成點單服務，最后上傳醫療垃圾投放記錄。本組資料通過我院母嬰護理人員的網約上門服務，為產婦和新生兒提供新生兒測黃疸、新生兒撫觸、新生兒臍部護理、母乳喂養、產后通乳、小兒擠捏的實操指導和飲食、運動、健康教育及心理護理，無新生兒黃疸再住院，無新生兒臍炎發生。

2.3運營端管理

2.3.1業務管理 軟件工程師時刻關注平臺信息，同時在我院建立微信管理群里及時提醒團隊有“新生兒測黃疸”下單需求。負責所有點單上門服務過程中全程語音記錄、狀態跟蹤、實時定位的監控。完成服務項目后負責24 h內撥打回訪結果，若結果不滿意，立刻整改解決，了解原因，進行應對處理，運營方根據客戶的反饋情況進行詳細的記錄，分析投訴產生的根源并糾正，跟蹤做好質量的改進，建立個人誠信檔案。本組資料所有下單服務均在服務區域內，源于我院的試點先針對舟山(臨城和定海)的定點區域開放，試行期工程師對非區域非服務范疇的點單預先進行設置，以免后續需要溝通消單的麻煩，其中有4例產婦點單具體到某一位護理專家上門服務，因特殊原因不能按期約定服務，由護理部主任出面協調或工程師溝通在平臺重新約單。

2.3.2維權和應急管理 在實際服務過程中為防止因上門護理服務不滿意而產生爭議的發生，平臺設有400電話，患者可以24 h撥打，還可以通過市長熱線、衛健委相關投訴部作進一步維權處理直至護患雙方均滿意。上門服務過程語音、位置實時監控，途中凡遇任何突發事件一鍵開啟護士端“120”或“110”快速報警鍵，聯合意外險、責任險切實保障上門服務的護理人員醫療責任和人身安全。本資料85單上門服務無醫療糾紛和意外突發事件發生。

3 “互聯網+”平臺應用后效果評價

3.1患者端：費用合理服務滿意 “互聯網+”護理服務的母嬰護理團隊由臨床一線的產、兒科護士長或責任護士組成，與常規保健部二線護士擔任的產后訪視相比，業務水平、專業水準、服務態度和解決問題的能力均與住院期間同等，產婦通過平臺下單足不出戶，居家即可享受醫院同質化護理服務。按照平臺的構建思路母嬰護理歸屬特需服務項目，自費未納入醫保，下單后服務居家上門便可免去來回就醫的時間、車油費和家人陪同的人力資源，從消費的綜合角度計算，母嬰護理的單項服務價格遠遠低于來院就醫所產生的總費用，服務價格合理。服務完成后，產婦從微信下單頁面按照平臺設計的對服務人員從“技術嫻熟、衣著在整潔、準時到達、日常護理講解、服務態度好、有耐心”6個方面綜合做出評估，如均滿意即點擊滿意并提交，如對某一方面有想具體說明的在評價框內可輸入文字。本資料中共完成母嬰護理85單，及時提交“滿意”評價80單，未及時點擊提交5單，平臺運營人員電話回訪，產婦回復“服務精準做到點對點、價格親民可以接受、上門準時、省時便民，滿意”，滿意率100%。

3.2護士端：增加護士額外收入 母嬰特色居家護理服務給產科、兒科系(中級職稱以上)的護士提供多點執業并在夠格前提下可以利用閑置時間增加一些額外收入的機會。例如護士A完成5 km的新生兒測黃疸(100元/次)和6 km的(母乳喂養指導300元/次)各一次，護士所得勞務費為網單價格的80%加遠距離訂單補貼，超過3 km部分增2.4元/km補貼(超出3 km補貼政策于7月起實施)，則護士A的二次收入提成是(100+300)×80%+(5-3)×2.4+(6-3)×2.4=332元，在幾小時內即將專科護理技術轉化成額外的收入。但上門服務對護士的專業能力和個人綜合能力提出了較高的要求，由于網單價格高于醫院收費標價，患者會在心理上無形提高上門服務的要求，從我院護理人員上半年的接單情況來看沒有出過護士搶接單的現象，保持較為謹慎的態度。截止2020年6月2日我院共有9名產科護士參與85次上門服務情況，見表1。

表1 85單居家上門服務情況

4 討論

4.1“互聯網+”延續性護理模式滿足產褥期初產婦多樣的點單需求 “互聯網+”屬一種新型的延續性護理模式，是大數據時代的護理新業態和我國醫療衛生改革的必然產物。互聯網和智能手機在我國已經普及，90.1%的民眾通過智能手機上網以獲取便捷的服務[5]。本組資料中初產婦申請的內容以新生兒測黃疸的項目為最多，其次是母乳喂養指導、新生兒臍部護理和產后通乳點單，對于初產婦來說產后新生兒的生長發育、母乳喂養、排便、新生兒黃疸消退或加深的動態變化是引起產后不同程度擔憂和焦慮的主要因素，黃疸是新生兒疾病中較為常見的類型，也是產后隨訪里最受家長和醫務人員關注的重點內容，常規的產后訪視我院定出院后第1周、第2～3周內共2次家訪，上門時間由訪視人員安排出行，不攜帶經皮測黃疸儀，盡憑訪視人員肉眼和經驗的評估，若想知道確切數值必須在產褥期帶新生兒來院面對面就診。常規的產后訪視在時間上相對固定無法滿足初產婦在實際的喂養和撫育過程中出現各種棘手的問題想在第一時間得到有效解決的需求，再如母乳喂養，初產婦會出現乳頭破損、皸裂、疼痛，新生兒吃奶含接不到位，哺喂頻但吃不飽等諸多問題，產婦通過點單預約免去產褥期來院就醫的煩惱，線上快速申請便可以居家享受面對面、手把手的專業母乳喂養指導。

4.2“互聯網+”延續性護理模式提高產褥期初產婦的滿意度 隨著醫學模式的轉變，產后入戶隨訪早已成為圍產期保健的重要內容[6]。自我院推出以母嬰專科護理為主的延續性居家護理“互聯網+”后，深受“初為人母”的媽媽群體喜歡，“互聯網+”抓住初產婦的實際問題為關鍵點，精準對接滿足初產婦出院后居家護理的不同點單需求，在上門服務中產婦遇到實際問題均會有不同程度的焦慮，專業人員面對面的專業指導及心理疏導干預，產婦的主動性、積極性、自信性被充分調動，例如母乳喂養和產后通乳等實操指導并非上門一次可以在40 min或1 h內立竿見影地解決問題，需要護理人員與下單產婦互加微信好友，在后續的居家護理中隨時保持聯系，發微信小視頻或語音咨詢，護理人員通過微信及時予以后續專業的指導和解答，直至產婦方法正確落實到位為止，問題解決滿意度即提升。實操指導項目較常規的產后訪視更能體現出服務對象對“互聯網+”延續性居家護理的效果評價。

4.3應用后的現況 基于現階段互聯網+護理在我市還屬于試行期，為促進工作的順利開展護理人員接單的收入按提成制分配，80%歸接單護士20%歸第三方平臺，產婦所產生的訂單費用均歸屬特需護理尚未納入醫保。隨著推廣的深入和良好社會效應，我院除母嬰護理組點單增多外，內外科組的褥瘡護理、鼻胃管護理、導尿管護理、PICC護理需求的點單量也逐漸增多，但是由于舟山地理位屬海島城市，各區域分布散、交通不便利，造成接單護士上門服務時的較多困擾，產婦的下單較集中傾向于本院區的團隊，針對交通不便利的問題又補充實施遠程補貼費用。服務中出現的問題和矛盾我們政府部門、醫院、平臺三方已經在共同努力，不斷地完善和統籌規劃。