不同劑量羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼在臀位外倒轉(zhuǎn)中的應(yīng)用觀察

龍鳳，王月玲，黃鑫，陳治君，黃翠玲

（江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院 麻醉科，廣東 江門 529100）

0 引言

臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（ECV）指在電子、超聲等儀器監(jiān)測(cè)下，使胎兒在腹中體位由臀先出轉(zhuǎn)至頭先出，但體位的變化也難以減輕分娩帶來的疼痛，且疼痛不僅影響產(chǎn)程，還易致產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，加大術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中鎮(zhèn)痛十分重要[1-2]。目前，臨床分娩鎮(zhèn)痛主要以羅哌卡因+阿片類藥物為主，其中羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效局麻藥，具有良好運(yùn)動(dòng)、感覺阻滯分離特色，而阿片類（芬太尼等）則側(cè)重于鎮(zhèn)痛，因此二者結(jié)合不僅能有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，還能維持肌松效應(yīng)[3-4]。有研究表示[5-6]羅哌卡因+芬太尼有良好鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)ECV 應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼的效果也受到諸多研究肯定。值得注意的是，臨床羅哌卡因注射劑量尚未統(tǒng)一，且不同研究所得的結(jié)果也存在差異。鑒于此，本研究選取 2016年4月-2020年11月于江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院收治的120 例擬行ECV 的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，觀察不同劑量羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼在ECV 中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016年4月-2020年11月于江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院收治的120 例擬行ECV 的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均給予羅哌卡因復(fù)合15 μg 芬太尼作為腰硬聯(lián)合麻醉方案；以隨機(jī)數(shù)字表法分為4 組，各組30 例，均給予0.5%羅哌卡因鞘內(nèi)注射，但每組所用劑量不同，分別為7.5mg 組、10mg 組、12.5mg 組、15mg 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②初產(chǎn)婦，孕周正常，經(jīng)超聲檢查證實(shí)胎兒為臀位，且無臍帶纏繞；③產(chǎn)婦體重正常；④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在前期重度子癇、胎膜早破、多胎妊娠；②產(chǎn)婦羊水指數(shù)異常，且產(chǎn)前曾出血；③無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④存在陰道分娩禁忌證。4 組產(chǎn)婦年齡、孕周等基礎(chǔ)資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。見表1。

表1 4 組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料對(duì)比（±s）

表1 4 組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料對(duì)比（±s）

1.2 方法

經(jīng)外周靜脈滴注乳酸格林氏液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20044961，規(guī)格：500 mL），共500mL。使用Tuohy 針（17G）實(shí)施硬膜外穿刺，成功穿刺后采用筆尖式脊麻針（27G），并利用Tuohy 針實(shí)施脊麻穿刺，待產(chǎn)婦腦脊液回流時(shí)，推 注7.5mg 組（7.5mg）、10mg 組（10mg）、12.5mg 組（12.5mg）、15mg 組（15mg）配置好的0.5% 羅哌卡因（10mL:100mg，阿斯利康公司，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H20140763）+15μg 芬太尼（1mL:50ug，宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171），此后置入5cm的硬膜外導(dǎo)管，并每間隔2.5min 測(cè)量一次產(chǎn)婦血壓，10min 后測(cè)量產(chǎn)婦冷感覺阻滯平面。待產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，采用超聲儀再次觀察胎兒體位，明確胎兒位置后進(jìn)行ECV。若中途產(chǎn)婦不耐受，胎兒胎心出現(xiàn)持續(xù)性緩慢或經(jīng)超聲多次操作后仍未重置成功，即終止ECV 手術(shù)。此外，ECV 手術(shù)結(jié)果以超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

ECV 手術(shù)：護(hù)理人員協(xié)助產(chǎn)婦將臀部抬高30℃，并將其腹部涂抹潤(rùn)滑油。醫(yī)師用一只手緩慢推動(dòng)胎兒臀部位置，以促使胎臀滑出盆腔；另一只手根據(jù)胎兒脊柱彎曲方向進(jìn)行撫摸，以達(dá)到引導(dǎo)胎兒頭部轉(zhuǎn)至產(chǎn)婦盆骨入口，并滑向?qū)m底部的目的，此后將產(chǎn)婦下腹部包扎、固定，固定時(shí)間一般為7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較4 組ECV 成功率、分娩情況、剖宮產(chǎn)指征（如位置不正、停產(chǎn)、胎心率異常等）、出院時(shí)間、產(chǎn)婦滿意度；②比較4 組產(chǎn)婦不同時(shí)間段的疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，以0分（無痛）～10分（劇痛）為分值，分值越高程度越嚴(yán)重；③安全性評(píng)價(jià)，主要比較4 組術(shù)中最低血壓、平均血壓及降壓再灌注治療使用藥物劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較4組手術(shù)情況

120 例產(chǎn)婦共有63 例（52.50%）成功實(shí)施ECV手術(shù)。7.5 mg 組、10 mg 組、12.5 mg 組、15 mg 組ECV 成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；且4組間分娩情況、剖宮產(chǎn)指征、出院時(shí)間、產(chǎn)婦滿意度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 比較4 組患者手術(shù)情況[n（%）]

2.2 比較4組產(chǎn)婦不同時(shí)間段VAS評(píng)分

7.5 mg 組、10 mg 組、12.5 mg 組、15 mg組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前及宮口全開時(shí)VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；12.5 mg 組、15 mg 鎮(zhèn)痛60 min、120 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 比較4 組產(chǎn)婦不同時(shí)間段疼痛VAS 評(píng)分（±s，分）

表3 比較4 組產(chǎn)婦不同時(shí)間段疼痛VAS 評(píng)分（±s，分）

注：與前一組比較，aP＜0.05。

2.3 比較不同劑量羅哌卡因?qū)CV結(jié)局的影響

7.5 mg 組、10 mg 組術(shù)中最低收縮壓、舒張壓及平均血壓高于12.5 mg 組、15 mg 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；7.5mg 組、10 mg組再灌注治療使用的腎上腺素平均劑量、麻黃堿平均劑量明顯低于12.5 mg 組、15 mg 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 比較不同劑量羅哌卡因?qū)CV 結(jié)局的影響（±s）

表4 比較不同劑量羅哌卡因?qū)CV 結(jié)局的影響（±s）

3 討論

近年來，ECV 重新引起人們的關(guān)注，這是一種無創(chuàng)操作，在產(chǎn)程開始之前（經(jīng)腹壁）徒手將胎兒由臀位轉(zhuǎn)至頭位，以利于陰道分娩。臀位是剖宮產(chǎn)的首要原因，而成功的ECV 可以避免臀位剖宮產(chǎn)，因此可以推薦給適合的患者[7-8]。有研究[9]表示椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或麻醉可以緩解孕婦接受ECV 時(shí)的疼痛，放松腹壁肌肉，使產(chǎn)科醫(yī)師能更高效旋轉(zhuǎn)胎兒，從而提高ECV 成功率。盡管椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或麻醉對(duì)ECV 的促進(jìn)作用已經(jīng)十分明確，但目前臨床蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯的最佳劑量并未完全確定，還需更多研究實(shí)踐和證實(shí)。

羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效酰胺類麻醉藥物，結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，但安全性更高，通過抑制鈣離子通道、阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)等發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[10]。有研究[11]表示低劑量羅哌卡因有助于運(yùn)動(dòng)及感覺阻滯分離，降低機(jī)體中樞神經(jīng)及血管毒副作用，以提升用藥安全性。芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛劑，可通過作用機(jī)體脊髓角質(zhì)區(qū)的阿片類受體達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。二者結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少局麻用量，降低藥物對(duì)母嬰的不良影響[12-13]。本研究120 例產(chǎn)婦共有63 例（52.50%）成功實(shí)施ECV 手術(shù)。7.5 mg 組、10 mg 組、12.5 mg 組、15 mg 組ECV 成功率、分娩情況、剖宮產(chǎn)指征、出院時(shí)間、產(chǎn)婦滿意度無明顯差異，但不同劑量羅哌卡因在產(chǎn)婦分娩60 min、120 min 時(shí)VAS 評(píng)分卻有顯著差異，10 mg、12.5 mg、15 mg 組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于7.5 mg 組，該結(jié)果一方面可證實(shí)羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼在ECV 產(chǎn)婦中的鎮(zhèn)痛效果，另一方面說明其鎮(zhèn)痛效果與羅哌卡因劑量呈正相關(guān)關(guān)系，即隨著羅哌卡因劑量的增加，鎮(zhèn)痛效果也依次提升。本研究發(fā)現(xiàn)7.5mg組、10 mg 組術(shù)中最低收縮壓、舒張壓及平均血壓明顯高于12.5 mg 組、15 mg 組，且7.5mg 組、10 mg組再灌注治療使用的腎上腺素、麻黃堿平均劑量明顯低于12.5 mg 組、15 mg 組，說明12.5 mg、15 mg羅哌卡因可能導(dǎo)致術(shù)中血壓大幅降低，從而腎上腺素、麻黃堿平均使用劑量明顯多，故認(rèn)為12.5 mg、15 mg羅哌卡因安全性不如7.5mg、10 mg。由此可見，與7.5 mg 羅哌卡因相比，10 mg、12.5 mg、15 mg 具有較高鎮(zhèn)痛效果，且隨著劑量的提升鎮(zhèn)痛效果會(huì)明顯加強(qiáng)，但12.5mg、15 mg 羅哌卡因因劑量相對(duì)較高，致產(chǎn)婦術(shù)中血壓降低，再灌注治療藥物劑量增多，因此認(rèn)為10 mg 羅哌卡因具有較好鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可有效保障母嬰安全性，優(yōu)勢(shì)顯著。值得一提的是，彭麗[14]等、闞濟(jì)偉[15]等的研究分別證實(shí)鞘內(nèi)注射7.5 mg 0.5%布比卡因復(fù)合舒芬太尼、0.1%羅哌卡因10 mg 復(fù)合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果最佳且安全性好，與本研究結(jié)果不同，主要原因可能在于樣本量差異及研究對(duì)象、手術(shù)類型不同；同時(shí)，存在諸多因素限制研究結(jié)果，如患者群體差異性、產(chǎn)科醫(yī)師專業(yè)知識(shí)、操作水平、手術(shù)終止的閾值等均可能造成與其他研究的結(jié)果差異，因此本研究相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。

綜上所述，ECV 產(chǎn)婦應(yīng)用10 mg 0.5%的羅哌卡因鞘內(nèi)注射復(fù)合小劑量芬太尼的鎮(zhèn)痛效果突出，且利于保障母嬰安全性。