無(wú)托槽隱形矯治結(jié)合數(shù)字化修復(fù)治療牙周病前牙移位的效果研究

郭觀生，楊佩怡，劉迪生

（1.暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院）口腔科，廣東 佛山 528300；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東 佛山 528300）

0 引言

牙周病是由菌斑微生物侵襲牙周組織引起的慢性口腔疾病，在全世界的發(fā)病率較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，當(dāng)前我國(guó)成年人中80%-97%患有不同程度牙周病[1]。牙周病常因牙周支持組織喪失，咬合因素、頰舌唇肌力量不平衡及牙周和根尖周組織的炎癥導(dǎo)致牙齒病理性移位[2]，牙齒病理性移位不僅對(duì)患者牙齒的美觀與功能有嚴(yán)重影響，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙面菌斑聚集[3]，使牙周病的發(fā)展進(jìn)一步加重，適當(dāng)?shù)恼委熌芟篮蟿?chuàng)傷，使移位牙齒達(dá)到正常咬合位置，最大限度保留患牙，但牙周病患者正畸矯治排齊牙列后往往無(wú)法避免牙齦退縮帶來(lái)的“黑三角”美觀問(wèn)題[4]。因此，本研究旨在探究無(wú)托槽隱形矯治結(jié)合瓷睿刻全瓷連冠修復(fù)治療對(duì)牙周病上前牙移位患者齦溝液細(xì)胞因子及咀嚼功能的影響，現(xiàn)將研究成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月-2020年6月暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院口腔科就診牙周病誘發(fā)上前牙移位的患者50 例。將50 例患者按隨機(jī)數(shù)表分為試驗(yàn)組和對(duì)照組2 組，每組25 例。其中試驗(yàn)組男13 例，女12 例；年齡為28～49歲，平均年齡為（34.89±2.36歲）；對(duì)照組男11 例，女14 例，年齡為25～51歲，平均年齡為（35.12±2.43）歲。兩組患者一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者理解研究?jī)?nèi)容，且自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙周炎誘發(fā)的前牙移位患者；②已擬定全面的治療計(jì)劃者；③進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及徹底牙周基礎(chǔ)治療（齦上潔治、齦下刮治、根面平整）者；④牙周病處于靜止期，臨床檢查發(fā)現(xiàn)炎癥消失，松動(dòng)度不超過(guò)II 度，X 線示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/2 的患者；⑤患者均為安氏Ⅰ類，無(wú)前牙缺失，正畸治療難度、結(jié)果及需求指數(shù)（ICON）＜50分；⑥患者自愿選擇牙周基礎(chǔ)治療、正畸治療及修復(fù)治療，依從性好。若患者在正畸治療中出現(xiàn)口腔衛(wèi)生差，牙周炎癥狀加重，松動(dòng)度超過(guò)II 度，牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/2 的患者，則此病例從研究中剔除；若女性患者在治療期間懷孕不能配合口腔放射檢查，則此病例從研究中剔除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性牙周炎癥者；②有嚴(yán)重牙周病且未受控制，松動(dòng)度超過(guò)II 度，牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/2 的患者；③過(guò)度嗜煙、酒，無(wú)法自控者；④口腔衛(wèi)生習(xí)慣差者；⑤依從性差者；⑥患者有如血液病、心臟病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病（未控制的）等全身系統(tǒng)性疾病或慢性病者；⑦不能配合醫(yī)生完成牙周基礎(chǔ)治療手術(shù)、正畸治療及修復(fù)治療操作的患者，比如精神神經(jīng)疾病、智力障礙等患者；⑧懷孕患者。

禁忌證：①心血管疾病：冠心病、風(fēng)心病、先天性心臟病；②血液疾病：血友病、貧血、再生障礙性貧血；③內(nèi)分泌疾病：甲亢、糖尿病、類風(fēng)濕；④泌尿系統(tǒng)疾病：腎炎等腎及尿道疾病；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：精神病、癲癇病等；⑥代謝障礙性疾病；⑦對(duì)全瓷材料過(guò)敏的患者；⑧精神緊張不能與醫(yī)生合作。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備（試驗(yàn)組與對(duì)照組共同項(xiàng)目）

①評(píng)估患者全身的健康狀況，行心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)、HIV、HAV、TP 等檢查；②評(píng)估口腔的健康情況，主要是張口度，開(kāi)口型，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)開(kāi)閉口時(shí)有無(wú)彈響、雜音、摩擦音等，口腔衛(wèi)生，牙齦探診出血率、牙周袋深度、牙齒松動(dòng)度、前牙移位情況，前牙覆蓋、前牙咬合，有無(wú)夜磨牙，緊咬牙等不良習(xí)慣；③向患者告知治療方案，與患者溝通，讓其了解牙周基礎(chǔ)治療的必要性，并讓其詳細(xì)了解正畸、修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，以及治療的時(shí)間，費(fèi)用，復(fù)診次數(shù)等；還要介紹正畸及修復(fù)治療期間及治療結(jié)束后行使功能的注意事項(xiàng)、后期維護(hù)等情況；患者自愿簽署手術(shù)知情同意書(shū)；④女性患者要問(wèn)診有無(wú)懷孕，及告知治療過(guò)程需要定期進(jìn)行X 線檢查，不建議治療期間懷孕及向其介紹相關(guān)避孕知識(shí)。

1.2.2 牙周治療（試驗(yàn)組與對(duì)照組共同項(xiàng)目）

①由同一位牙周醫(yī)生進(jìn)行正畸治療前、治療過(guò)程及保持階段進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，牙周檢查、齦溝液采集、記表，需要對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)的宣傳和教育，在規(guī)定治療期間保證飯前飯后口腔清潔，堅(jiān)持早晚刷牙，飯后漱口，以及全面清潔牙周。②使用EMS牙周治療系統(tǒng)行牙周基礎(chǔ)治療（齦上潔治、齦下刮治、根面平整），使用阿替卡因腎上腺素注射液進(jìn)行局麻。③與此同時(shí)清除患者口腔內(nèi)的病變部分，對(duì)于有牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙行根管治療，持續(xù)治療1 個(gè)月左右。④進(jìn)行牙周狀況再評(píng)估后開(kāi)始正畸治療；⑤在整個(gè)正畸治療和保持階段，約診復(fù)查每3 個(gè)月進(jìn)行一次，行必要的牙周基礎(chǔ)治療。

1.2.3 正畸治療（試驗(yàn)組與對(duì)照組共同項(xiàng)目）

①50 例患者均由同一位正畸醫(yī)生采用隱適美無(wú)托槽隱形矯治器（Invisalign.美國(guó)）進(jìn)行治療。②使用隱適美itero 口內(nèi)掃描儀采集患者光學(xué)模型。③正畸醫(yī)生設(shè)計(jì)矯治方案時(shí)注意牙周炎患牙的移動(dòng)量控制，對(duì)于附著喪失嚴(yán)重的患牙，每步移動(dòng)量0.1mm，不在患牙上設(shè)計(jì)附件，矯治器邊緣做到牙頸線以上。對(duì)于前牙有牙合創(chuàng)傷的患者需打開(kāi)前牙深覆牙合。④試驗(yàn)組在正畸修復(fù)聯(lián)合治療方案的實(shí)施過(guò)程中，修復(fù)醫(yī)師應(yīng)結(jié)合最終的修復(fù)方案來(lái)參與正畸方案的設(shè)計(jì)，指導(dǎo)最終牙齒排列方向以及咬合狀態(tài)，更精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)“以修復(fù)為導(dǎo)向的正畸治療”。⑤按常規(guī)佩戴隱形矯治器，告知患者除吃飯、刷牙外每日佩戴時(shí)間應(yīng)在20h 以上，每1 到2 周更換矯治器，在佩戴期間要保持口腔衛(wèi)生。⑥在治療第一個(gè)月，要求患者復(fù)診，檢查口腔衛(wèi)生維護(hù)情況，持續(xù)口腔衛(wèi)生宣教。并根據(jù)患者菌斑控制情況安排定期復(fù)診，做牙周檢查、治療。⑦通常患者復(fù)診間隔時(shí)間不超過(guò)2 個(gè)月。對(duì)于內(nèi)收前牙的患者，要關(guān)注有去咬合早接觸，及時(shí)去除。⑧當(dāng)達(dá)到矯治目標(biāo)后，磨除附件，壓膜保持器保持。⑨治療前后取寄存研究模型、面牙合照片、全口曲面斷層片、頭顱側(cè)位片，對(duì)于嚴(yán)重牙周炎患牙拍攝根尖片。

1.2.4 修復(fù)治療（僅試驗(yàn)組開(kāi)展項(xiàng)目）

①試驗(yàn)組25 例患者正畸治療后由同一位修復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行修復(fù)治療，使用瓷睿刻（CEREC 瓷睿刻德國(guó)）椅旁修復(fù)系統(tǒng)。②比色，以天然牙為參照比色并結(jié)合患者要求，修復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行合理比色。③使用阿替卡因腎上腺素注射液局麻后，進(jìn)行前牙13 至23 的牙體預(yù)備，注意基牙就位道一致問(wèn)題。牙體預(yù)備量：切端2-2.5mm，唇面、鄰面1.2-1.5mm，舌面1.0mm，排齦后唇面、鄰面齦緣形成1.0mm 的內(nèi)線角圓鈍的肩臺(tái)，位于齦下0.5-1.0mm，舌面為平齦邊緣，形成0.5mm-1.0mm 內(nèi)線角圓鈍的肩臺(tái)。④使用CEREC 瓷睿刻椅旁修復(fù)系統(tǒng)的口內(nèi)掃描儀進(jìn)行光學(xué)模型采集，設(shè)計(jì)修復(fù)方案，患者可與修復(fù)醫(yī)生一起設(shè)計(jì)連冠修復(fù)體。⑤CEREC 瓷睿刻椅旁修復(fù)系統(tǒng)打印制作11 至13，21 至23 兩個(gè)全瓷連冠修復(fù)體。⑥試戴全瓷連冠修復(fù)體，檢查修復(fù)體色澤邊緣是否密合，內(nèi)冠與基牙緊密度，就位情況，兩個(gè)冠橋之間及與鄰牙間是否緊密接觸，有無(wú)咬合高點(diǎn)，并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。了解患者對(duì)修復(fù)體色澤及外形是否滿意。⑦使用3M U200 樹(shù)脂水門汀粘結(jié)全瓷連冠，去除多余粘結(jié)材料。⑧安裝修復(fù)體后重新制作壓膜式保持器進(jìn)行保持。⑨交代患者修復(fù)體使用注意事項(xiàng)，不能進(jìn)食太硬的食物，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 齦溝液細(xì)胞因子濃度水平（TNF-α、IL-6、IL-1β）測(cè)定

①采集方法：由牙周醫(yī)生使用濾紙條法采集上前牙唇側(cè)齦溝液。②采集時(shí)間：A.兩組患者第一次牙周治療前；B.兩組患者牙周基礎(chǔ)治療后正畸治療粘結(jié)附件前；C.對(duì)照組患者正畸治療結(jié)束拆除附件1 周后；D.試驗(yàn)組患者粘結(jié)修復(fù)體1 周后；E.兩組患者結(jié)束治療后1 個(gè)月，3 個(gè)月。③細(xì)胞因子濃度水平檢測(cè)：送醫(yī)院生化檢驗(yàn)科用ELISA 法進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3.2 牙周袋探診深度測(cè)量

①探診方法：由牙周醫(yī)生使用豪孚迪牙周探針進(jìn)行測(cè)量齦緣至袋底的距離；測(cè)量6 顆上前牙，每顆牙檢測(cè)頰舌側(cè)近中、遠(yuǎn)中、中央6 個(gè)位點(diǎn)，取6 顆上前牙的平均值。②探診時(shí)間：A.兩組患者第一次牙周治療前；B.兩組患者牙周基礎(chǔ)治療后正畸治療粘結(jié)附件前；C.對(duì)照組患者正畸治療結(jié)束拆除附件1 周后；D.試驗(yàn)組患者粘結(jié)修復(fù)體1 周后；E.兩組患者結(jié)束治療后1 個(gè)月，3 個(gè)月。

1.3.3 前牙覆蓋情況

由正畸醫(yī)生在隱適美治療系統(tǒng)里測(cè)量?jī)山M患者治療前后前牙覆蓋情況。

1.3.4 咀嚼功能、美觀功能情況評(píng)估：

①以問(wèn)卷調(diào)查形式，對(duì)兩組患者治療1 周后、結(jié)束1 個(gè)月后，結(jié)束3 個(gè)月后進(jìn)行咀嚼功能、美觀功能評(píng)估。②咀嚼功能：變差或無(wú)改善1分、改善一些2分、改善一般3分、非常明顯改善4分。美觀功能：變差或無(wú)改善1分、改善一些2分、改善一般3分、非常明顯改善4分。③計(jì)算總得分，分?jǐn)?shù)越高、治療效果越好。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療前、牙周治療后正畸治療前、治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)上前牙區(qū)牙周袋內(nèi)齦溝液細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-1β）濃度水平、PD；比較治療前，治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)前牙覆蓋情況；比較治療前及治療后3 個(gè)月時(shí)兩組患者咀嚼功能、美觀功能變化情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0 軟件處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間同一時(shí)間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者前牙區(qū)齦溝液細(xì)胞因子濃度比較

治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β、PD 等指標(biāo)較治療前、牙周治療后正畸治療前有改善（P ＜0.05），較治療后1 周時(shí)無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者前牙區(qū)齦溝液細(xì)胞因子濃度比較（±s）

表1 兩組患者前牙區(qū)齦溝液細(xì)胞因子濃度比較（±s）

2.2 兩組患者PD比較

治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組患者PD 較治療前、牙周治療后正畸治療前有改善，較治療后1 周時(shí)無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PD 比較（±s,mm）

表2 兩組患者PD 比較（±s,mm）

2.3 兩組患者前牙覆蓋情況比較

治療后1 周時(shí)，兩組患者前牙覆蓋均較治療前顯著降低，治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)較治療后1 周略微增高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后3 個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組低于同一時(shí)間對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者前牙覆蓋情況比較（±s,mm））

表3 兩組患者前牙覆蓋情況比較（±s,mm））

2.4 兩組患者牙齒功能比較

治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組患者咀嚼功能、美觀功能均較治療后1 周時(shí)均無(wú)顯著差異，但試驗(yàn)組高于同一時(shí)間對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者牙齒功能比較（±s，分）

表4 兩組患者牙齒功能比較（±s，分）

3 討論

在我國(guó)牙周病的發(fā)病率高達(dá)70%～80%，牙周病常因牙周支持組織喪失導(dǎo)致上前牙扇形移位，嚴(yán)重影響患者的健康美觀及功能[7,8]。在臨床工作中，越來(lái)越多的牙周病患者要求進(jìn)行正畸治療排齊牙齒改善美觀。但是單純正畸治療后出現(xiàn)牙齦退縮形成“黑三角”，仍然無(wú)法達(dá)到復(fù)雜口腔問(wèn)題在健康、功能及美觀上的治療要求,多學(xué)科聯(lián)合治療將成為趨勢(shì)。

近年來(lái)，隨著口腔材料學(xué)、數(shù)字化技術(shù)在口腔臨床應(yīng)用的迅速發(fā)展，口腔治療手段也不斷革新。隱適美隱形矯治器自1998年出現(xiàn)以來(lái)，已有數(shù)百萬(wàn)人接受過(guò)該隱形矯治[9,10]。根據(jù)既往隱形矯治器治療的病例來(lái)分析，難度系數(shù)較低的大部分都得到了很好的治療效果，所以針對(duì)一些美觀要求較高而又不太復(fù)雜的病例，隱形矯治有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11，12]。無(wú)托槽隱形矯治器具有美觀、舒適、可自行摘帶、便于口腔衛(wèi)生維護(hù)和牙周治療的優(yōu)點(diǎn)，為最終理想修復(fù)方案的實(shí)現(xiàn)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和有力的保障。

瓷睿刻椅旁修復(fù)系統(tǒng)是目前為止臨床上最為成熟的椅旁CAD/ CAM 系統(tǒng)之一，該系統(tǒng)可以使患者與口腔醫(yī)生共同參與設(shè)計(jì)修復(fù)體外形的大小、厚度，便于醫(yī)患溝通[13，14]。當(dāng)醫(yī)生將牙體預(yù)備完成后，使用口內(nèi)掃描儀直接取像，掃描成像則立即傳入計(jì)算機(jī)至自動(dòng)瓷塊研磨機(jī)上，約1 小時(shí)后即可制造一個(gè)新的全瓷冠或陶瓷貼面或全瓷冠橋，大大減少等待修復(fù)體的時(shí)間[15]。隱適美隱形矯治和瓷睿刻修復(fù)系統(tǒng)都采用口內(nèi)掃描儀進(jìn)行光學(xué)模型采集，光學(xué)模型采集的圖像更清晰，與傳統(tǒng)取模相比減少誤差，使治療更加精確。

本研究使用隱適美隱形矯治結(jié)合瓷睿刻全瓷連冠修復(fù)治療，治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β 等指標(biāo)較治療前、牙周治療后正畸治療前有改善，較治療后1 周時(shí)無(wú)顯著差異，TNF-α 多由G-菌脂多糖激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可使白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及結(jié)締組織中的各種細(xì)胞共同參與生物學(xué)效應(yīng)，其不僅促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，抑制膠原合成，還可加速牙周組織破壞，增強(qiáng)血管的通透性[16]；有研究顯示[17-19]，病變的牙周組織中存在白IL-6 的表達(dá)，并且這種表達(dá)明顯高于正常牙周組織，牙周病患牙齦溝液中IL-6 的水平也明顯高于正常牙，且與牙周組織的破壞和牙周疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)；IL-1β 為牙周組織的主要破壞因子，在牙周病的發(fā)展過(guò)程中，可誘導(dǎo)牙周前體細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞，還可分解、代謝、誘導(dǎo)前列腺素E2合成激活單核巨噬細(xì)胞分泌炎性介質(zhì)，其水平隨著牙周病癥情況的加重而相應(yīng)增高。試驗(yàn)組該三種指標(biāo)均低于對(duì)照組，說(shuō)明結(jié)合治療手段對(duì)炎癥細(xì)胞控制更為顯著，可緩解牙周病癥狀，探究其原因?yàn)闊o(wú)托槽隱形矯治器對(duì)牙周組織的影響小于傳統(tǒng)金屬直絲弓矯治器，能夠有效控制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，更有利于維護(hù)牙周組織的健康狀況。治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組患者PD 較治療前、牙周治療后正畸治療前有改善，較治療后1 周時(shí)無(wú)顯著差異；治療后3個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組前牙覆蓋低于同一時(shí)間對(duì)照組。PD 為反應(yīng)牙周病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，這表明結(jié)合治療對(duì)于患者牙周恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用。前牙覆蓋情況改善表明正畸治療效果顯著。可能與瓷睿刻系統(tǒng)制作的修復(fù)體在精密度上得到很大提升，包括冠邊緣、內(nèi)冠與牙體密合性等，這些提升可使長(zhǎng)期修復(fù)效果更穩(wěn)定，對(duì)牙周組織影響減少有關(guān)。治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組患者咀嚼功能、美觀功能均較治療后1 周時(shí)均無(wú)顯著差異，但試驗(yàn)組高于同一時(shí)間對(duì)照組，表明結(jié)合治療較單一正畸治療對(duì)患者咀嚼、美觀功能等恢復(fù)作用更為明顯，隱適美隱形矯治與瓷睿刻全瓷連冠修復(fù)療法結(jié)合可明顯提升臨床療效。

綜上所述，隱適美隱形矯治結(jié)合瓷睿刻全瓷連冠修復(fù)對(duì)牙周病合并前牙移位患者炎癥因子有顯著抑制作用，可使牙周病得到一定程度上的恢復(fù)，正畸效果及功能恢復(fù)作用明顯，值得在臨床推廣使用。