城市公立醫院取消藥品加成前后經濟運行情況對比分析
——以昆明地區地市級及以上公立醫院為例

趙 鳳，張睿達，楊 霞

（1.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650031；2.云南省紅十字會，云南 昆明 650200；3.云南省健康發展研究中心，云南 昆明 650031）

國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（廳字〔2016〕36 號）要求所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格[1]。國家衛生計生委、財政部等7 部門《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》（國衛體改發〔2017〕22 號）要求，2017年9 月30 日前全面推開城市公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[2]。2017 年7 月29 日零時，昆明地區按照文件要求落實城市公立醫院全面取消藥品加成，同步調整部分醫療服務價格。本文收集昆明地區地市級及以上城市公立醫院2016-2018 年收入、支出及負債等情況，分析取消藥品加成同步調整部分醫療服務價格前后對城市公立醫院經濟運行的影響，分析存在的問題和困難，并提出對策和建議，為促進云南省城市公立醫院綜合改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據主要來源于云南省衛生健康委2016-2018 年衛生財務年報，選擇昆明地區20 所地市級及以上公立醫院（包括12 所省級公立醫院及8 所昆明市級公立醫院），調取其總收入、總支出、醫療收入、業務支出及長期負債結構等數據。

1.2 研究方法

利用Excel 統計和分析數據，計算20 所公立醫院相關指標的增長量、增長率、構成比等，對2016-2018年的數據進行趨勢分析，重點對取消藥品加成前（2016年）與取消藥品加成后（2018 年）的數據進行對比分析。

2 結果

2.1 總體收支情況

昆明市20 所地市級及以上公立醫院2016-2018年總收入、總支出均逐年增加，總收入均大于總支出，收支均有結余，取消藥品加成前后的收支結余增長率為6.4%，年均增長率3.2%，總體運行情況平穩，見表1、表2。

表1 2016-2018 年昆明地區地市級及以上城市公立醫院總體收支 單位：億元

表2 2016-2018 年昆明地區地市級及以上城市公立醫院總體收支增長情況

2.2 收入情況

從總收入結構看，3 年醫療收入占比為90%～91%，財政補助收入、科教項目收入、其他收入合計占比為9%～10%，醫療收入是城市公立醫院的主要收入來源。全面取消藥品加成前后比較來看，財政補助收入占比呈現降低的趨勢，從2016 年的7.5%降到2018 年的6.7%，醫療收入占比有輕微的上升趨勢，從2016 年的90.3%上升到2018 年的90.9%，見表3。

表3 2016-2018 年昆明地區地市級及以上城市公立醫院總收入結構情況 單位：億元

從醫療收入結構看，2016-2018 年排名前三位的是藥品收入、醫療服務收入、檢查收入，三項占醫療收入的比例均超過70%。全面取消藥品加成前后比較來看，藥品收入占比逐年降低，從2016 年的41.4%下降到2018 年的33.3%，降低了8.1 個百分點；醫療服務收入占比逐年增加，從2016 年的22.3%增加到2018 年的25.0%，增長了2.7 個百分點；檢查收入、化驗收入、衛生材料收入占比逐年小幅度增加，見表4。

表4 2016-2018 年昆明地區地市級及以上城市公立醫院醫療收入結構情況 單位：億元

2.3 支出情況

從總支出結構看，2016-2018 年醫療業務成本占比均超過85%，財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用、其他支出合計占比為14%～15%。全面取消藥品加成前后比較來看，財政項目補助支出占比從2016 年的2.8%增加到2018 年的4.2%；管理費用占比從2016 年的10.2%降低到2018 年的8.5%，醫療業務成本占比變化不大，見表5。

表5 2016-2018 年昆明地區地市級及以上城市公立醫院總支出結構情況 單位：億元

總支出中的醫療業務成本、管理費用及其他支出構成業務支出。從業務支出的結構看，主要的支出是藥品費、人員支出、衛生材料費。全面取消藥品加成前后比較來看，藥品費占比降低，從2016 年的36.6%降低到2018 年32.5%；人員支出占比提高，從2016 年的33.2%提高到2018 年的34.5%；衛生材料費占比提高，從2016 年的17.4%提高到2018 年20.2%，見表6。

表6 2016-2018 年昆明地區地市級及以上城市公立醫院業務支出結構情況 單位：億元

2.4 長期負債情況

昆明地區地市級及以上城市公立醫院的長期負債基本都是長期借款，85%以上的長期借款是由基本建設負債和設備購置負債形成。全面取消藥品加成前后比較來看，醫院的負債在減少，長期負債從2016 年14.7 億元減少到2018 年的9.4 億元，見表7。

表7 2016-2018 年昆明地區地市級及以上城市公立醫院長期負債情況 單位：億元

3 討論

公立醫院的經濟活動與醫療衛生政策息息相關?？傮w上看，全面取消藥品加成同步調整醫療服務價格后，昆明地區地市級及以上城市公立醫院經濟運行情況基本平穩，藥品收入占比降低，醫療服務收入占比逐步增長，符合《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38 號）中“提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展”的政策要求[3]。公立醫院的內部管理規范、醫務人員的行為模式發生改變，醫院的經濟活動結果逐步向維護公立醫院公益性、優化收入結構方面發展。從經濟活動上來看，取消藥品加成、調整收入結構等政策執行較好，醫改政策對公立醫院的良性引導效果不斷顯現。但是，除此之外的一些政策執行還存在不足，對醫院經濟活動結果形成了制約，較為明顯的主要有以下4 個方面。

3.1 財政投入力度滯后于醫療技術發展水平

昆明地區地市級及以上城市公立醫院業務收入大幅度增長的同時，財政投入占總收入的比例卻逐年降低，從2016 年的7.5%下降到2018 年的6.7%，由此看出財政投入力度滯后于醫療技術發展水平[4]。隨著社會經濟的發展，人們對優質醫療服務的需求日益增長，新的醫療技術、藥品不斷應用于臨床，公立醫院運行成本也隨之增加，加之取消藥品和耗材加成的政策實施，財政投入不足將導致公立醫院基本建設、學科發展、科研水平等政府應當承擔的發展滯后于規模發展水平，且進一步加重了醫院運營的負擔。

3.2 長期負債不能得到完全化解

從總體上來看，昆明地區2016-2018 年地市級及以上城市公立醫院長期負債總額逐年降低，但2018年還有9.4 億元的長期負債沒有得到化解，基本建設負債和設備購置負債是形成長期負債的主要原因。近年來，醫院一方面為了滿足老百姓對優質醫療服務日益增長的美好需求；另一方面在活躍的社會辦醫環境下，醫院為了使自己在醫療衛生行業競爭中處于優勢地位，大都進行了大型醫療設備的購置和基礎設施的改擴建，在財政投入相對不足的情況下，舉債就成了公立醫院常用的方式[5]。長期負債長期得不到有效化解，會給醫院經濟運行造成負擔，將對公立醫院經濟行為產生重大影響，其中，最明顯的就是迫使公立醫院為了減輕債務負擔而過分追求經濟利益，并由此產生不規范，甚至不合理的診療服務行為。另外，為償還債務而擠占其他支出，降低醫務人員工資福利、壓縮必要的支出成本，甚至對醫療質量產生負面影響。

3.3 價格調整不到位，醫療收入結構不夠合理

價格調整應該提高診查、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，降低利用大型醫用設備開展的檢查、化驗類項目價格。從醫療收入結構中應表現為：取消藥品加成后，藥品收入占比減少了；通過價格調整，檢查、化驗收入占比減少，醫療服務收入占比增加，來彌補減少的收入。從表3 可以看出，昆明地區地市級及以上城市公立醫院藥品收入占比從2016 年的41.4%下降到2018 年的33.3%，降幅為8.1個百分點；檢查、化驗、衛生材料收入占比逐年小幅度增加；醫療服務收入占比從2016 年的22.3%增加到2018 年的25.0%，增幅僅為2.7%個百分點。價格調整未能較好的體現出醫務人員技術勞務價值，醫療收入結構還需進一步優化。價格調整增加的醫療服務收入占比明顯小于取消藥品加成后減少收入的占比，對公立醫院執行醫改政策存在不利影響。醫改目的是患者、醫院、醫生三方都能在改革中獲益，公立醫院是醫改的主戰場，公立醫院及醫務人員如果在改革中無法獲得合理的利益，勢必影響醫院的服務行為及改革的效果。有專家提出改革初期，價格調整補償可適當高于取消藥品加成損失的合理收入[6]，值得思考借鑒。

3.4 人員支出與藥品耗材支出占比倒掛

業務支出包括人員支出、藥品費、衛生材料費及其他支出，昆明地區地市級及以上城市公立醫院2016 年人員支出占比33.2%，藥品耗材支出占比54.0%；2018 年人員支出占比34.6%，藥品耗材支出占比52.7%，人員支出占比是醫院激勵機制的重要評判指標，占比偏低會直接影響醫務人員的積極性[7]。在有些發達國家，公立醫院薪酬支出超過藥品、耗材采購支出，是最大的支出項目[8]，值得思考和借鑒。2019 年云南省醫改相關文件規定取消人員支出占業務支出不超過40%，但昆明地區地市級及以上城市公立醫院距離40%還有一定的差距。倒掛問題并不是孤立的問題，也反映出人員支出增加的資金保障沒有得到改善，影響了醫院保持政策執行力的可持續性、醫務人員主動推動改革的內生動力[9]。此外，藥品耗材支出占比過高還揭示，醫院在藥品耗材支出產生收益方面仍然存在空間，比如有的地方取消藥品加成后一段時間，出現在耗材加成、檢驗費用上需求經濟利益的行為。

綜上，昆明地區地市級及以上城市公立醫院還存在以下問題：①財政對衛生領域的投入力度滯后于社會經濟發展程度，醫院面對發展需求時無法得到更多的財政支持。②醫療服務價格改革滯后，醫院取消藥品和耗材加成減少的收入通過醫療服務價格調整得到的補償少。③醫院進行改擴建和設備購置形成的長期負債難以化解。④人員支出與藥品耗材支出占比倒掛，人員支出占比偏低，藥品耗材支出占比偏高。這些問題如不加以改善，改革的效果無法體現，長此以往要么使城市公立醫院出現行為不規范的問題，要么會造成城市公立醫院經濟運行困難，違背醫改政策的初衷。

4 對策及建議

4.1 落實政府投入責任，化解公立醫院長期債務

近年來，為了落實分級診療政策，各級政府加大對縣級公立醫院的投入，加強縣級醫院的建設，提高縣級醫院的醫療服務能力，讓更多的患者留在基層看病。但昆明地區地市級及以上城市公立醫院年診療量占云南省總診療量的23%左右，為了保證城市公立醫院更好地滿足人民日益增長的優質醫療衛生服務需求，建議財政部門一方面要按照醫改方案確定的財政補償比例，對醫院取消藥品和耗材加成減少的收入，及時足額安排預算予以補償；另一方面對醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人員（含離退休人員）費用和政策性虧損建立長效補償機制。對城市公立醫院的債務進行清理，分清責任主體，屬于政府投入不到位形成的基本建設、設備購置債務應由政府承擔；屬于公立醫院盲目改擴建和購置設備形成的債務，要加強監管，明確由醫院自行化解，督促醫院制定債務清償目標，逐年化解[10]。

4.2 動態調整醫療服務價格

構建科學、合理的醫療服務價格調整體系，是公立醫院良性運行、控制患者看病負擔的關鍵。做好醫療服務價格動態調整工作，要做好以下3 點：一是總體不增加患者看病就醫負擔。二是確保醫?；鹂沙惺芎涂沙掷m。三是通過價格調整醫院可以良性的運行和發展。一方面使醫療收入結構得以優化，將過去主要靠藥品、耗材收入轉換為體現醫務人員的醫療服務收入為主的結構；另一方面結合醫療技術的進步和市場價格的變化適時調整醫療項目價格，使價格與成本不再背離[11]。建議緊扣醫療服務價格改革的基本原則、基本路徑和改革任務，科學開展醫療服務價格的的動態調整、推動建立公立醫院運行新機制來促進醫院經濟步入良好運行軌道。

4.3 科學調整優化業務支出結構

人員支出與藥品耗材支出占比倒掛問題涉及收入分配、績效考核、補償機制、藥品耗材招標采購、醫院管理（臨床路徑管理、規范診療行為）等，需多方面制度與措施協同開展[9]。一是要逐步提高人員支出占業務支出比重，穩步提高醫務人員薪酬水平。落實習近平總書記關于“兩個允許”的重要指示，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。完善績效考核機制，注重長效激勵，穩步提高醫務人員薪酬水平，逐步建立符合醫療行業特點，體現以知識價值為導向的薪酬制度。二是加強物化成本（藥品費、衛生材料費）的管控。物化成本受到使用數量和采購價格的影響，醫院要規范醫療行為，逐步加強臨床路徑管理。首先，臨床路徑規定了特定病種或手術的住院天數、用藥劑量和檢查檢驗項目，能有效合理地配置和使用醫療資源，降低治療行為的隨意性，有效促進合理診療，并降低醫療費用；其次要開展藥品和耗材的陽光采購，特別是高價藥和高值醫用耗材，要通過合理的帶量采購、以量換價，進一步壓低談判價，降低采購成本。