現代醫院管理制度視角下的緊密型縣域醫共體建設探討

薛俊軍，錢 晨，王存慧，李念念，王 珩,

（1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022）

新醫改以來，我國醫療衛生條件不斷改善、人均期望壽命逐步提升，但也暴露出衛生資源配置和使用效能不均衡、基層醫療服務能力不足、基本醫療保險制度不健全等突出問題。我國作為農業大國，農村人口占絕大多數，進一步健全以縣級醫院為核心、鄉鎮衛生院和村衛生所為基礎的縣域醫療衛生服務體系成為推動基層醫療衛生服務體系改革的重點與難點。2019 年5 月，國家衛生健康委聯同國家中醫藥管理局頒布了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，強調應建成目標明確、權責清晰、分工協作的新型縣域醫療衛生服務體系，逐步形成服務、責任、利益、管理的共同體[1]。本文介紹緊密型縣域醫療衛生共同體（下文簡稱“緊密型縣域醫共體”）的發展現狀及困境，旨在借助現代醫院管理制度的相關理念，為進一步推動分級診療，提升縣域醫療衛生服務能力、完善縣域醫療衛生服務體系提供參考。

1 緊密型縣域醫共體建設內涵及發展現狀

1.1 建設內涵

緊密型縣域醫共體是指縣域內醫療機構的共同體，即以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院、村衛生所及其它醫療機構為成員的醫療集團體，其目的是為了深度整合縣域醫療衛生資源，提升縣域醫療衛生整體服務能力，提高基層就診率和患者滿意度，實現醫療衛生服務體系區域協同一體化，為群眾提供經濟、優質、便捷的整合型醫療衛生服務[2]。其中，縣級醫院為引導者，主要負責配合政府相關部門進行緊密型醫共體總體規劃、重大項目實施、運營發展等組織領導和指導協調以及幫扶下級成員等工作；鄉鎮衛生院為樞紐，主要負責區域內常見病、多發病的診療救治工作，并配合縣級醫院做好上下轉診；村衛生所為網底，主要負責區域內的家庭醫生簽約服務及公共衛生服務等工作。緊密型縣域醫共體集團化運作體系建設是基礎、機制保障與能力建設是根本、追求集團協同效能最大化是目標。

1.2 發展現狀

緊密型縣域醫共體作為提升基層醫療衛生服務能力和促進醫療衛生服務體系區域協同一體化的有效抓手，自建設以來一定程度上提高了基層醫療服務水平、調動了基層醫務人員積極性、減輕了患者就醫負擔、推動了優質醫療資源下沉，但具體到地方有所差別。如安徽阜南縣把健康擺在優先發展的戰略位置，以三級醫院的標準新建4 家縣級醫院，并重塑和升級了鄉鎮衛生院，引導其建成一批二級醫院，扎實推進縣鄉村三級分級診療體系；浙江建德市通過下派專家、開展大型義診、技術幫扶支持等舉措，不斷加強內部成員間資源共享，全面提升了縣域醫療服務能力，實現了“接得住、治得好”的目標，讓建德基層40 余萬群眾大病不出縣。建設中也暴露出一些亟待解決的問題，如縣級醫院與政府間權責不清晰、縣級醫院缺乏外部監管、基層醫療機構的醫療服務質量管理與患者滿意度被忽視、信息化建設與緊密型醫共體發展契合度不高等。緊密型醫共體在建設和運行過程中，仍會面臨很多難題，這些問題增大了目標實現的阻力，可能會使目標產生偏離[3]。

2 現代醫院管理制度下的緊密型縣域醫共體建設實踐探索

廣西灌陽縣按照法人治理結構和現代醫院管理制度，在不改變機構建制、公益屬性等的前提下，將3家縣級公立醫院和9 家鄉鎮衛生院組建成立唯一法人的公立醫院集團，實行人、財、物統一管理。通過制定公立醫院集團章程，建立健全公立醫院集團黨委會議和院長辦公會議等議事決策制度；健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度；建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量安全管理制度；實行多勞多得、優績優酬的人事薪酬制度；實行全面預算管理、集團中心財務統一管理的財務資產管理制度；成立醫學檢驗、消毒供應、心電診斷、影像診斷、衛生信息等資源共享中心等系列改革措施，構建了新型縣鄉村一體化醫療服務體系，健全了分級診療制度，也打造了當地有序就醫的新格局。

河北館陶縣按照現代醫院管理制度原則，結合自身實際，通過成立“縣級公立醫院監事會”、實行縣級公立醫院院長年薪制、對編制實施人員使用控制數管理和備案管理、公立醫院每年2 次績效考核結果與醫保支付和縣財政補助直接掛鉤等系列措施創新體制機制，健全完善了現代醫院管理制度。改革后，陶縣藥品使用占比大幅下降，群眾就醫負擔大幅減輕；醫療服務水平不斷提升，醫務人員收入不斷提高；優質醫療資源持激增，醫院發展活力持續倍增，實現了“兩降兩升兩增”六輪驅動，使群眾零距離享受到“更便宜、更優質、更方便”的醫療衛生服務[4]。

廣西灌陽縣和河北館陶縣在探索緊密型縣域醫共體進程中，均借助了現代醫院管理制度的相關理念，解決了基層醫療服務效能低下、內部成員之間獨立性強、縣級醫院引導作用不強等制約發展的問題，為緊密型醫共體建設提供了豐富經驗。

3 緊密型縣域醫共體建設困境

3.1 政府包辦和獨家壟斷現象較普遍

由于目前建立的緊密型醫共體基本都是由當地政府主管部門提出建議，經當地黨委政府研究決定，整合公立醫療資源形成的，其成員單位本身并無自主權，只能被動接受。用“拉郎配”方式組成的家庭很難幸福，用該方式組成的緊密型醫共體一般也不會“幸福”，這會導致基層醫務人員認識不夠、存在畏難情緒、積極性不高，且成員單位之間的聯系受此影響也不夠緊密。有部分地方，尤其是一些人口規模不大，醫療資源相對不足的小縣，將縣人民醫院、縣中醫院，甚至某些民營和專科醫院全部捆綁在一起，成立一家醫療集團體，稱作縣總醫院，實行人財物管理高度統一。這種“獨家壟斷”的醫共體，因為沒有優勝劣汰的市場競爭壓力，導致缺乏改革創新的積極性和持續長久的發展動力。

3.2 政府多頭管理，缺少外部監管

在緊密型縣域醫共體建設中，政府對縣級公立醫院的權力邊界不明確。縣級公立醫院一方面在市場上追逐利潤，在行為上已成為一個以創收為主要目標的經濟實體；另一方面又借助其在醫療供給側的壟斷地位汲取各種公共資源。此外，政府一邊緊握各種權力（尤其是人事任免權、財政投入分配權）不放，試圖對縣級公立醫院的運營嚴加管控，另一邊對于如何促進縣級公立醫院的社會公益性又缺乏對應手段。例如，要建設一個緊密型縣域醫共體，除了需要整合和集約配置縣鄉醫療衛生資源外，還須改革創新醫保支付方式和做實公共衛生服務項目等，這就涉及到醫療、醫保等多種政府職能。由于長期管辦不分，相關部門常常為了各自的部門利益而爭論不休，并已養成了互相推諉的習慣，很難統一意見。

3.3 醫保支付方式改革未觸及核心

醫保支付在醫共體收入中的占比逐年增大，緊密型縣域醫共體是否能成為一個利益共同體，關鍵在于醫療衛生資源是否可以均勻分配，其中醫保支付方式是關鍵。自緊密型醫共體建設以來，醫保支付的主要方式依舊是按項目付費，多地也進行了混合型支付方式的試點工作，但缺乏規范性和制度化，并沒有觸及醫保支付方式改革的核心。按項目付費是過度醫療的誘因之一，如果醫保支付依然是按項目付費為主，或者本質上是按項目付費的假多元化支付方式，那么必然促使緊密型醫共體內部成員為提高各自的醫療服務業務量，陷入到“搶病人”的惡性循環中[5]。

3.4 信息化建設滯后

緊密型縣域醫共體缺乏縣鄉村三位一體的信息應用平臺，目前多地成員單位之間的醫療資源信息沒有實現共享，患者的檢查結果互不相認、病歷信息不能線上共享、病人就醫手續繁瑣等現象普遍存在。這些問題的出現會提高成員單位的醫療成本，降低患者的就醫滿意度，也不利于各成員單位之間的交流，是緊密型醫共體建設的一塊“礙腳石”。

4 現代醫院管理制度視角下的緊密型縣域醫共體建設對策

4.1 制定醫院集團章程，完善內部管理體制

醫院為了提升運行效率、提高醫療服務水平，都會積極探索自身的制度建設，以滿足社會發展的需要。醫院的制度建設涉及決策機制、醫療質量控制、績效考核、后勤制度、文化及惠民服務等方面，但有一項總制度能涵蓋其它各項制度，即醫院章程。現代醫院管理制度指出，作為醫院內部管理體制的基礎和醫院各項制度的統領，一個科學合理的醫院章程有助于構建高效的內部治理體系及法制化的醫院管理體制和運行機制[6]。縣級醫院作為緊密型縣域醫共體的“領頭羊”，一方面應明確自身定位，要在國家法律的框架與約束下，按照相關要求，結合自身實際情況，積極探索醫院章程建設以適應社會發展的需求；另一方面，要與成員單位共同制定集團章程，健全內部治理管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等，規范內部治理結構和權力運行規則，提高集團運行效率。章程的制定要堅持因地制宜、社會效益優先的原則且要體現成員單位間的協同發展，確保各成員間的利益不沖突，避免惡性競爭。

4.2 健全醫院決策機制，明確政府市場功能

政府相關部門需適度“簡政放權”，僅負責緊密型縣域醫共體的宏觀調控以及外部監管，賦予其獨立自主的管理權和運營權。政府可以委托衛生健康部門實施外部監管工作，充分發揮專家作用，成立相應的緊密型醫共體管理中心或專業委員會，通過集團黨委會議或院長辦公會議等議事決策機制，代表政府管理和運營[7]。如浙江長興縣醫共體集團實行黨委領導下的院長負責制，集團院長（書記）任命權交由縣醫共體集團管理委員會管理，同時給予院長充分的管理自主權，找到了“放”與“管”之間的契合點，取得積極成效[8]。政府作為公立醫院的舉辦方、監管者，在推動緊密型醫共體建設中要發揮主導作用，但民營醫療機構也是縣域醫療衛生服務體系的重要組成部分，其在某些專科服務水平甚至高于公立醫療機構，將民營醫療機構納入緊密型醫共體有助于提升縣域整體醫療水平[9]。需注意的是，各地應在“因地制宜”選擇適合自身發展模式的基礎上，明確緊密型縣域醫共體的組織架構、運作模式以及各個成員之間的功能定位。此外，政府應在當地區域衛生規劃的基礎上，提倡自愿結合，而不是“拉郎配”，但需規定縣級牽頭醫院聯合鄉鎮衛生院和村衛生室的數量，以保證聯合的質量與效果，避免“跑馬圈地”[10]。

4.3 健全績效考核制度，提高醫療服務質量

績效考核是醫療機構服務行為的方向標，現代醫院管理制度指出，缺乏科學合理的績效考核指標體系，會導致醫療機構的醫療服務行為失準，陷入相互競爭以提高各自醫療服務數量的困境中，不利于“利益共同體”目標的實現[11]。醫保資金的結余是緊密型醫共體的內生運行動力，按人頭總額預付的醫保支付方式改革路徑可以引導緊密型醫共體關注重心從“提高醫療服務數量”轉移到“提高醫療服務質量”[12]。縣鄉村三級醫療機構按比例分配醫保結余資金已基本達成共識，但同級醫療機構之間的結余分配標準和依據還需進一步明確，避免同級醫療機構之間的合作“打折扣”。此外，將上下轉診率、轉診達標率等指標納入考核指標體系，將績效考核結果與醫療質量和預付總額基金掛鉤，實行集團內部成員的獎懲措施，利用“杠桿原理”迫使醫院引導患者有序就診、提高醫療服務質量，從而促進集團內部成員的利益共同化和分級診療政策的有效落實[13]。

4.4 健全信息管理制度，打造資源共享平臺

要想實現“小病不出村，常見病不出鎮，大病不出縣，疑難危重再轉診”，就必須實現分級診療，而分級診療的落實離不開緊密型縣域醫共體內部信息系統的標準化和規范化建設。縣級醫院要以區域協同為出發點，主動聯合集團內成員做好醫療服務過程與資源整合工作，整合業務應用平臺，構建暢通的信息數據通道，促進醫療資源縱向流動，優化群眾就醫流程和體驗，突破基層醫療衛生資源不足、能力不強的“瓶頸”[14]。要注意明確信息化為手段而非目的，避免過度追求信息化而忽略了信息化建設的初衷[15]。此外，信息化建設可以以“互聯網+醫療健康”為導向，利用大數據、物聯網、智能穿戴設備、家庭醫生APP等技術應用連續、精準監測居民健康狀況；再借助家庭醫生簽約服務，提供上門（在線）就診、檢查報告推送、在線支付等服務。要注意加強網絡和信息安全建設管理，進一步完善患者個人信息保護制度。

5 結語

建立優質、高效、協同的基層醫療衛生服務體系的重點和難點在縣域，而縣域醫療衛生服務體系的重點和難點在縣級醫院，說明現代醫院管理制度和緊密型縣域醫共體這兩項政策之間是密不可分、相互聯系的關系。應用現代醫院管理制度的理念建設高效、系統的緊密型縣域醫共體，將更有利于深化基層醫療衛生服務體系改革，為健康中國戰略服務。