結直腸癌造口并發癥的預防與護理研究

王麥換 郭丹丹 李娜 張娜 程艷爽

結直腸癌是全球最常見的癌癥之一。患有慢性結腸炎、結腸息肉及家族有結直腸癌病史的人群為此病癥高發群體，此類人群多出現血便或黏液便、腹脹及消化不良等癥狀。而進行手術是其主要的治療方法，外科手術可能會造成結直腸的大部分功能喪失,此時需要進行造口來替代結直腸發揮功能，腸造口是指在某些特殊情況下為挽救生命而暫時或永久性地將腸管拖至腹壁作為排泄物的出口。但無論造口類型如何，術后的并發癥發生率都很高，其術后約有20%的患者會出現相關的并發癥。接受造口術的結直腸癌患者會承受不同程度的痛苦以心理壓力，多出現自卑、抑郁、悲觀等負性情緒,除此之外，也會引發一系列的相關并發癥，從而嚴重影響其生活質量[1],也可能延誤最終手術治療或腫瘤治療的時間。因此針對患者在治療過程中可能產生的并發癥，臨床應采取有效措施進行預防，并通過對發生并發癥的患者進行有效的護理而達到輔助治療的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍總醫院在2017年1月至2018年12月進行直腸癌造口術的患者112例為研究對象,年齡38～70歲,平均51.76歲。將選取的患者隨機分為對照組和試驗組,每組56例。2組患者之間的年齡、性別比、疾病類型以及受教育情況等一般資料進行比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 組間一般資料差異 n=56，例(%)

1.2 方法 基于醫學理論的基礎上，對照組的患者采取常規護理，試驗組的患者在常規護理基礎上進行全面護理。

1.2.1 術前護理:在進行造口手術之前，應對患者的實際病情進行合理的評估，找出潛在的問題，可通過心理疏導，避免患者排斥手術。

1.2.2 術中護理:在手術過程中，參與手術的醫生與護士，應高度集中嚴密地觀察患者的生命體征變化，也要避免在手術過程中留下引發并發癥的誘因。

1.2.3 術后護理:①心理護理：應對患者進行術后的心理輔導，以防造成患者焦慮、自卑、抑郁及其他心理疾病，患者應與醫護人員多進行溝通，使患者盡快的接受病情并進行良好自我護理[2]。②造口護理：提醒患者使用溫開水清洗造口周邊皮膚,并在擦干后涂抹氧化鋅油以保護造口周圍皮膚；除此之外，還要實時關注造口附近的血液循環情況，避免造口出血以及壞死等癥狀的發生。③并發癥的護理：造口出血的主要原因是結直腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小動脈出血血管結扎線脫落。一般情況下，輕微的造口出血可使用紗布和棉球壓迫并外用潰瘍粉，嚴重的造口出血，用浸潤0.1%腎上腺素的紗布敷在出血處；造口水腫的造成原因腹壁及皮膚開口過小阻礙了血液的回流[3]，對于出現水腫的情況，可用硫酸鎂或甘油濕敷；造口旁疝的主要原因是造口愈合不良，腹壓增高，造口旁出現缺損或者出現小腸從造口結腸旁凸出[4]，對于這類癥狀應首先考慮胃腸減壓，防止缺損進一步擴大和疝內容物的進一步突出，同時應治療使腹內壓增高的疾病，如避免肺部感染、劇烈咳嗽等；造口缺血一般表現為造口黏膜暗紅色后紫色，甚至黑色，是結直腸造口早期最嚴重的早期并發癥，發生在24～48 h，其主要原因是在手術過程中腸的張力過大，導致動脈痙攣血流不通，造成缺血，或腸造口腹壁開口太小或縫合過緊，血管受擠壓，影響血液循環，造成造口缺血[5]，若出現缺血壞死情況，應及時通知醫生，改善血液循環，一旦出現完全缺血壞死，則需要進行手術切除，并重建造口；造口狹窄是由于術后瘢痕攣縮所致[6]，一般表現為停止排便、排氣，出現此類為題可采用手指擴張造口，用食指帶上手套涂抹潤滑劑，輕輕插入造口，深度一般為2～3 cm，應注意食指插入后不能旋轉以防造成出血，插入后停留5～10 min；造口脫垂的生原因腹壁肌層開口過大，腹壓增加，腹壁薄弱[7]。術后建議使用一次性造口袋[8]，避免激烈運動而導致腹壓增加，除此之外，應指導患者了解腸梗阻及壞死的相關情況，在常規的護理上主要要求保持大便通暢，造口應每天外敷軟膏，防止造口感染，患者應定期門診復查，防治出現其他癥狀；腸造口周圍皮炎是結直腸癌造口術后常見的并發癥，可發生在術后許多階段[9]，一般分為糞水性皮炎、放射性皮炎、過敏性皮炎、毛囊炎等，多由于排泄物經常接觸刺激造口周圍皮膚所致，造口底盤過敏而引起皮炎。造口周圍皮炎是常見的并發癥之一，因此皮膚護理是造口護理的最基本的護理內容[10]，常表現為造口周圍皮膚發紅、濕潤，也可能會出現疼痛和出血。出現此類癥狀及時清洗，待皮膚干爽后撲潰瘍粉，數分鐘后將多余潰瘍粉輕輕檫凈，再換上大小適中的兩件式透明造口袋，重新選擇造口用藥。大約1周后造口周圍皮膚的炎癥狀況明顯減輕，表皮層基本愈合，無紅疹、疼痛。造口回縮發生的原因:腸游離不充分，產生加大的牽引力；腸系膜過短；造口周邊縫線固定不牢；造口周邊愈合不好；環狀造口支架除去的過早；過于肥胖等。控制體重，合理膳食，注意鍛煉；回縮程度較輕者可使用防漏膏進行填補，較重者可考慮重建造口。

1.3 觀察指標

1.3.1 并發癥比較：按照造口旁疝、造口脫垂、糞水性皮炎、造口壞死缺血及其他并發癥進行統計，分析總發生率差異。

1.3.2 造口周圍皮膚評分比較：采取DET量表評估，包括皮膚變色、被侵蝕以及組織增生，共3項，滿分15分，分數越高，提示造口周圍皮膚越差，分析護理后7 d及護理后3個月差異。

1.3.3 護理滿意度比較：包括護理理論與技術、人文素養、健康教育進行評估，共3項，不滿意、一般滿意、非常滿意分別計為0分、1分、2分，總分≥3分計為滿意，分數越高，提示滿意度越高，統計總滿意率差異。

1.3.4 組間二次手術率比較。

2 結果

2.1 2組并發癥比較 試驗組并發癥總發生率10.71%低于對照組的41.07%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥比較 n=56,例(%)

2.2 2組DET量表評分比較 試驗組護理后7 d的DET量表評分與對照組間比較，差異無統計學意義(P<0.05)；試驗組、對照組護理后3個月DET量表評分低于護理后7 d，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組護理后3個月DET量表評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組DET量表評分比較 n=56,分，

2.3 2組護理滿意度比較 試驗組護理總滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護理滿意度比較 n=56,例(%)

2.4 2組二次手術情況比較 試驗組二次手術率0(0/56)低于對照組的7.14%(4/56)，差異有統計學意義(χ2=4.1481，P=0.0417)。

3 討論

悲觀情緒是最容易在病友之間傳染的，心理健康的建設也是心內科護理中的重要內容，因此護理人員必須重視這個問題，并做出有效的策略[11]。醫護人員在日常工作中會因為各種各樣的因素，沒有及時的對患者進行關心和慰問，可能會引起患者的一些不滿情緒。醫護人員需要對患者進行悉心的照料，穩定患者的心理和情緒，才能夠讓患者積極的配合治療并得到迅速的恢復。而術后隨訪對患者的生活質量進行評估，觀察組患者的各方面情況均明顯優于對照組，可認為觀察組患者的生活質量在術前術后無重大變化，護理干預措施能夠有效提高腸造口患者的生活質量。

通過對患者病情及身心需求等相結合，制定合理性、針對性的護理管理路徑以及護理操作流程，利于規范護理，提高護理質量[12,13]。本次研究結果顯示，試驗組并發癥總發生率及二次手術率均低于對照組(P>0.05)，護理滿意率則高于對照組(P<0.05)；研究表明，對患者實行更加全面的護理，可以有效地降低了并發癥的發生，減少二次手術的發生率，提升護理滿意度。此外，在心理護理干預中，要求護理人員依據患者情緒特征給予針對性護理干預，促使其盡可能獲得外界的包容護與尊重，利于患者緩解負面情緒，可以積極面對治療，并配合護理工作；在手術后由于護理等多種因素，均可導致患者術后出現糞水性皮炎、造口脫垂、腸黏膜水腫等并發癥，實時監測患者病情，對已經出現或可能出現該類癥狀的患者給予針對性防治措施，可有效降低并發癥發生率，減輕并發癥所帶來的痛苦，利于患者早日康復[14]；因患者認知度較低、缺乏無菌觀念等因素，致使其術后飲食營養不均衡、不及時更換造口袋等導致腸造口感染，通過造口周邊皮膚護理與日常生活干預等，可有效糾正其不良生活習慣，提高自我護理意識，利于減少或防止不良事件的發生，同時還可改善護患關系，減少醫療糾紛[15,16]。

本研究表明，造口并發癥中糞水性皮炎的發生率是最高的，腸造口糞水性皮炎主要原因是由于患者腸造口部位容易產生部分消化酶含量較高的排泄物，再加上排泄物 pH 值較高，在堿性條件下易腐蝕附近組織，最終導致皮損[17]。皮損的嚴重程度主要與機體免疫性、面積大小、作用時間以及刺激程度關系緊密[18]。由于腸造口嚴重影響了患者日常生活，為患者帶來極大的精神壓力。采用健康教育方式使患者了解有關造口護理知識，積極調整心態，保持樂觀情緒，使患者了解腸造口糞水性皮炎的發病原因、注意事項以及治療對策，只要根據不同原因采用針對性護理措施，患者就可以恢復健康。另外對患者實施心理護理、飲食指導、造口用品的選擇以及健康教育等，使患者學會護理造口方式，緩解患者痛苦，降低患者心理壓力以及經濟壓力，提高患者生活質量。這表明，腸造口糞水性皮炎的發生原因較為復雜，護理人員應該判斷腸造口糞水性皮炎產生的原因，根據原因采用相應護理對策，才能保證臨床效果。本次研究結果，試驗組護理后3個月DET量表評分低于對照組及護理后7 d(P<0.05)；研究證實，在常規護理基礎上采取全面護理，能夠有效改善造口周圍皮膚狀況。

綜上所述，結腸癌造口患者經全面護理干預，可有效改善自我護理意識，降低造口并發癥發生率，利于患者病情好轉，提升護理滿意度，同時也避免二次手術的發生。