圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理結(jié)合臨床路徑在前列腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

李友芳 張娟 張培 蔣靜 張瑜

前列腺癌根治術(shù)是目前臨床治療前列腺癌的最佳治療手段，臨床報(bào)道顯示，對(duì)前列腺癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期進(jìn)行有效護(hù)理對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)疾病康復(fù)以及降低住院治療費(fèi)用等具有重要的作用[1,2]。加速康復(fù)外科護(hù)理是基于醫(yī)學(xué)循證的一系列優(yōu)化、改良護(hù)理措施和對(duì)策，通過(guò)降低患者圍術(shù)期心理及生理應(yīng)激反應(yīng)以起到加速患者疾病康復(fù)的目的和作用[3]。而臨床護(hù)理路徑是根據(jù)某種疾病或手術(shù)而特別制定的一種標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的護(hù)理模式，通過(guò)臨床護(hù)理路徑在臨床護(hù)理工作中的實(shí)施，可起到提高護(hù)理效果，降低醫(yī)療成本的作用[4,5]。本研究探討了快速康復(fù)護(hù)理結(jié)合臨床路徑在前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年3月至2019年1月收治的行前列腺癌根治術(shù)患者86例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組年齡58～76歲，平均年齡(64.54±7.38)歲；腫瘤體積31～60 ml，平均體積(45.16±5.24)ml；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱa期15例，Ⅱb期13例，Ⅲa期7例；平均手術(shù)時(shí)間(123.36±21.54)min。觀察組年齡58～76歲，平均年齡(65.47±7.26)歲；腫瘤體積32～59 ml，平均體積(45.52±5.41)ml；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱa期14例，Ⅱb期12例，Ⅲa期8例；平均手術(shù)時(shí)間(125.55±24.17)min。2組患者年齡、腫瘤體積、TNM分期及手術(shù)時(shí)間等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)臨床病理學(xué)及影像學(xué)等檢查確診為前列腺癌，符合腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)指征，病情穩(wěn)定，心肺功能正常，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)肝腎等其他嚴(yán)重臟器疾病，本研究通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者，有交流障礙，認(rèn)知功能障礙，臨床病歷資料不全，依從性差等患者。

1.3 方法 所有患者采用經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，入院后均行血液常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等，并全面評(píng)估患者病情。對(duì)照組患者采取圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理等。觀察組采用快速康復(fù)護(hù)理結(jié)合臨床路徑的圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，由科室成立快速康復(fù)與臨床路徑護(hù)理小組，通過(guò)查閱以往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)踐過(guò)程制定本快速康復(fù)護(hù)理臨床路徑表。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：①病情觀察和評(píng)估：清潔患者會(huì)陰部，觀察術(shù)前排尿情況，及時(shí)同醫(yī)生溝通，解決患者排尿困難等問(wèn)題；對(duì)于正在服用藥物患者，應(yīng)密切觀察是否存在藥物不良反應(yīng)；積極完善PSA檢查、前列腺穿刺、CT及MRI等各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)前不做皮試不備皮。②術(shù)前教育與心理輔導(dǎo)：應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言耐心的向患者講究疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后效果，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)手術(shù)治療的信心；同時(shí)，護(hù)士應(yīng)多主動(dòng)與患者進(jìn)行交流、溝通，緩解術(shù)前緊張、焦慮等不良情緒，提高患者治療積極性及對(duì)手術(shù)的配合度。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2 d進(jìn)食低纖維飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流食，8 h禁食，4 h禁水，手術(shù)當(dāng)天早上灌腸1次或行清潔灌腸，術(shù)前2 h口服抗生素或30 min給予靜脈輸注。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理:①體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，護(hù)士根據(jù)患者疼痛情況決定鎮(zhèn)痛時(shí)間；②限制性輸液：以維持患者正常的生命體征為準(zhǔn)，術(shù)后當(dāng)天輸液1.5～2.0 L，以后根據(jù)情況逐日遞減；③早期下床鍛煉：麻醉清醒后可進(jìn)行床上屈膝、抬臀和踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后1～2 d，護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助患者離床活動(dòng)，術(shù)后3 d可指導(dǎo)患者病房或走廊進(jìn)行走動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐漸增大活動(dòng)范圍及活動(dòng)量，減少腹部感染、增加肺活量、防止腸粘連及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；④術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：若患者聽(tīng)診出現(xiàn)腸鳴音，即可進(jìn)食米湯、牛奶等少量流食，待肛門(mén)通氣、通便后，可進(jìn)食稀飯、新鮮果汁(必要時(shí)可加熱)等易消化半流食，循序漸進(jìn)，逐漸向普食過(guò)渡，患者飲食以低脂、高蛋白為主，另輔予新鮮蔬菜、水果等，保持大便通暢，防止便秘；⑤引流管及切口護(hù)理：留置尿管，常規(guī)放置盆腔引流管，并妥善固定，保持管道暢通，觀察和準(zhǔn)確記錄管道排除液顏色、性狀及量，引流袋每日更換，患者下床活動(dòng)室需進(jìn)行協(xié)助或提供引流袋背包，并指導(dǎo)患者妥善固定導(dǎo)管的方法，待引流液低于30 ml/d(一般7 d)可拔除引流管；密切觀察切口有無(wú)滲血、滲液情況，定時(shí)更換敷料并保持敷料干燥。

1.3.3 并發(fā)癥護(hù)理:①出血：患者術(shù)后48 h內(nèi)為出血易發(fā)時(shí)間，護(hù)士密切觀察盆腔引流液顏色、性狀及引流量，如果發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)出現(xiàn)鮮紅顏色引流液或連續(xù)2 h引流量超過(guò)100 ml/h等，應(yīng)及時(shí)報(bào)道上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥治療和處理；②尿失禁：前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的主要原因?yàn)榕璧准釗p傷，尿道括約肌及大量血管神經(jīng)束損傷，膀胱頸過(guò)大等有關(guān)[6]。可對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)、盆底肌訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練、膀胱鍛煉等[7]，以改善膀胱功能，并每日記錄患者飲水量、排尿量及排尿次數(shù)；③直腸損傷護(hù)理：直腸損傷是前列腺癌根治術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情，積極配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療，必要時(shí)可留置肛管或給予靜脈補(bǔ)液等處理。

1.3.4 出院指導(dǎo):①健康教育：指導(dǎo)患者及家屬傷口、引流管及疼痛的護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)患者出院后健康飲食、康復(fù)鍛煉及藥物安全使用等；②建立患者出院健康檔案及隨訪機(jī)制，保證患者在需要時(shí)能夠及時(shí)聯(lián)系上醫(yī)生或護(hù)士，以及獲得及時(shí)有效的健康指導(dǎo)和救治工作。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組臨床指標(biāo)，包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院治療時(shí)間及治療費(fèi)用等。(2)2組臨床并發(fā)癥，包括泌尿系統(tǒng)感染、出血、吻合口瘺、尿失禁等并發(fā)癥。(3)2組生活質(zhì)量，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHO-QOL-BREF)[8]對(duì)兩組出院4周回院復(fù)診時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，內(nèi)容包括心理、生理、社會(huì)及環(huán)境4項(xiàng)因子共26條目，采用5級(jí)評(píng)分法，各項(xiàng)因子評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。(4)2組護(hù)理滿(mǎn)意度，依據(jù)Likert Scales問(wèn)卷調(diào)查表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括健康教育、服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)技能及護(hù)理質(zhì)量等，分值范圍0～100分，≥90分為非常滿(mǎn)意；70～89分為滿(mǎn)意；50～69分為一般；<50分為不滿(mǎn)意。護(hù)理滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院治療時(shí)間及治療費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患者臨床并發(fā)癥比較 觀察組患者出血、吻合口瘺及尿失禁等臨床并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床并發(fā)癥比較 n=43,例(%)

2.3 2組患者出院后生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組患者出院后生理、心理、社會(huì)及環(huán)境功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者出院后生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=43,分,

2.4 2組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度97.67%明顯高于對(duì)照組81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組護(hù)理滿(mǎn)意度比較 n=43,例(%)

3 討論

前列腺癌根治術(shù)是臨床治療前列腺癌的最佳治療手段，而圍術(shù)期的有效護(hù)理配合對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果至關(guān)重要[10]。快速康復(fù)護(hù)理理念，已被證實(shí)為一種有效的、可靠的、可行的臨床護(hù)理手段。梁靜等[11]研究表明，對(duì)前列腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理能夠有效維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少機(jī)體由于手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低臨床并發(fā)癥。屈曉玲等[12]研究還發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理能縮短前列腺癌根治術(shù)患者住院時(shí)間，降低住院治療費(fèi)用，從而有效節(jié)約醫(yī)療資源，是提高前列腺癌根治術(shù)患者臨床療效的一種重要的有效護(hù)理手段。

臨床護(hù)理路徑的理論依據(jù)同快速康復(fù)護(hù)理理念依據(jù)類(lèi)似，均以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，護(hù)理路徑通過(guò)將護(hù)理過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，提高了臨床護(hù)理人員工作的有效性，減少了護(hù)理的盲目性和隨意性，從而有效避免了護(hù)理工作中的疏忽和遺漏，保障了對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量和效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施除了能夠減少并發(fā)癥、提高護(hù)理效果以為，還有助于緩和醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院在老百姓中聲譽(yù)和威望，進(jìn)而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益[13,14]。本研究將快速康復(fù)護(hù)理與臨床護(hù)理路徑現(xiàn)結(jié)合并應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，取得良好的效果，本結(jié)果顯示，觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院治療時(shí)間及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，兩種護(hù)理理念的結(jié)合有助于改善前列腺癌根治術(shù)患者胃腸功能，減少引流時(shí)間及住院時(shí)間，降低患者治療費(fèi)用，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，好的術(shù)前準(zhǔn)備有助于提高手術(shù)成功率，本研究通過(guò)術(shù)前對(duì)患者實(shí)施病情觀察和評(píng)估、術(shù)前教育與心理輔導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備等護(hù)理措施，有效的緩解了患者緊張焦慮情緒，增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)的信心；同時(shí)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備有助于緩解手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率[15]。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛有助于患者早期下床活動(dòng)，減少深靜脈血栓，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[16]；另有研究顯示，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于減少腹腔手術(shù)感染及吻合口瘺發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[17,18]。尿失禁是前列腺癌根治術(shù)臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究根據(jù)以往臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)實(shí)施心理指導(dǎo)、盆底肌及排尿反射訓(xùn)練等護(hù)理措施[19]，明顯降低了患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。本研究結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理與臨床護(hù)理路徑的優(yōu)點(diǎn)，很好的解決了以上前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期存在的各種問(wèn)題，對(duì)圍術(shù)期前列腺癌根治術(shù)患者起到了顯著的護(hù)理效果。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理結(jié)合臨床護(hù)理路徑可有效促進(jìn)圍手術(shù)期前列腺癌根治術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短引流管拔除及住院時(shí)間，降低住院治療費(fèi)用，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，護(hù)理效果顯著且滿(mǎn)意度高，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。