鏡像療法對腦卒中合并糖尿病患者功能重建的效果研究

王曉光 陶徉聿 薛新宏 董靜 邢鳳梅

腦卒中疾病具有較高的致殘率，常合并多種功能障礙，偏癱是腦卒中患者最常見的功能障礙。55%～75%的腦卒中患者存在肢體功能障礙[1]，其中上肢功能障礙占多數[2]。而幾乎有50%的腦卒中患者會遺留不同程度的手功能障礙[3]，影響患者的日常活動能力和生活質量，是腦卒中康復治療中的重點和難點。糖尿病與腦血管事件的發生密切相關，糖尿病患者數量逐年增加，是腦卒中的一個獨立的危險因素。糖尿病是一種長期的慢性低度炎癥和其他一些危險因素共同作用，導致的廣泛性的血管內皮損傷。該病的神經損傷多數與乳酸的酸中毒有關，當機體處于不完全的缺血及缺氧情況下，血糖濃度就會相應的升高，在大腦組織中的代謝會產生較多的乳酸堆積，當乳酸濃度達到一定數值時，大腦梗死灶就會擴大明顯[4]。故合并糖尿病的腦卒中偏癱患者腦組織受損情況較血糖正常者嚴重，且更容易發生多種慢性疾病，健康情況和整體預后更差。因此，尋找一種有效的康復訓練方法治療腦卒中合并糖尿病患者肢體功能障礙對提高患者的生活水平存在重要意義。鏡像療法是讓患者觀察鏡子中健側肢體的運動成像，通過視覺反饋讓患者以為是患側肢體在運動，利用這種視錯覺有效激活大腦相關運動皮層，降低患側肢體“習得性廢用”的發生，從而促進肢體功能恢復[5]。鏡像療法簡便易行，在改善急性、亞急性期腦卒中偏癱患者肢體運動功能方面具有良好的療效[6-8]，加上其價格低廉、操作簡便等優點，適合在醫院和家庭康復中推廣應用。目前，鏡像療法在腦卒中偏癱患者中的應用較多，已被證實在肢體功能恢復方面具有良好的效果[9]。該人群的發病率高，肢體功能障礙較重，且以上肢和手的功能障礙最突出。因此本研究采用鏡像療法技術，應用于腦卒中合并糖尿病的患者的肢體功能康復中，以探討其對患者功能重建的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年5月于華北理工大學附屬醫院康復科住院的合并糖尿病的腦卒中偏癱患者120例。將納入患者隨機分成治療組和對照組，每組60例。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者知情同意且本研究經醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=60

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①采用1999年世界衛生組織推薦的糖尿病診斷標準[10]確診為糖尿病；②符合第四屆全國腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[11]，經顱腦CT或MRI檢查證實為腦出血或腦梗死；③生命體征穩定，意識清楚，無視聽覺障礙，能正常溝通并完成一般指令，無明顯認知功能障礙；④初次發病，病灶在大腦基底節區，病程2～4周；⑤存在一側肢體功能障礙，Ashworth分級≤2級；⑥無支撐狀態能保持坐位平衡40 min；⑦運動覺及視覺想象問卷(KVIQ)測試正常。

1.2.2 排除標準：①血糖控制較差者，單側忽略者；②手和上肢存在嚴重骨骼肌肉疾患、畸形或痙攣、活動受限者、雙側上肢功能障礙者；③伴有嚴重臟器疾患者；④既往有精神疾病史或服用抗精神病藥物者；⑤因糖尿病本身導致手功能下降者；⑥不能堅持者。

1.3 訓練方法

1.3.1 對照組：患者接受糖尿病常規治療(包括定期監測血糖、規范用藥、飲食指導和常規護理)以及腦卒中患者常規用藥治療和康復訓練(包括偏癱側肢體主被動活動、床上翻身轉移訓練、早期的良肢位擺放、肌力訓練、平衡訓練、作業治療、步行訓練、傳統康復治療、理療等)，40 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。

1.3.2 治療組：在對照組常規康復治療的基礎上，每日增加偏癱側上肢鏡像療法。治療師對患者進行鏡像療法治療之前，交代相關注意事項，通過鏡子認真觀察鏡中健側肢體的運動成像，分析動作如何啟動，并將其想象成患側肢體的運動，讓患側肢體嘗試模仿所觀察到的健側肢體的運動，并緩慢完成相應的動作。該訓練分為上肢功能和手功能兩個部分。①上肢功能訓練：治療桌前放置80 cm×100 cm的鏡子，囑患者依次完成上肢的前屈、后伸、外展和內收，屈肘、伸肘，前臂的旋前和旋后，腕關節的尺偏及橈偏；②手功能訓練：患者端坐在桌子前，雙上肢伸入一個40 cm×35 cm×35 cm的鏡盒中，鏡盒平放于桌上，在鏡盒的正中間以一面鏡子將左、右兩側分隔開，鏡面朝向健手，雙側上肢對稱放于鏡子兩側。指導患者健手完成下列動作：包括握拳、手指抓握(柱狀和球狀抓握)和伸展、拇指內收和外展、拇指對指、側捏、前臂旋前旋后、腕關節屈伸等動作。上述2部分動作30 min/次，1次/d，5 d/周，訓練4周。

1.4 評估方法 2組患者治療前后由一名不參與鏡像療法訓練的康復治療師進行評估。

1.4.1 上肢Fugl-Meyer評分:采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分評估患者上肢運動功能，包含有無反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、腕穩定性、協調能力與速度等33項，每一項分為0～2分，總分為66分，評分越高表明患者患側上肢運動功能越好。

1.4.2 手部運動功能評分:采用Carroll手功能評定量表[12](UEFT)評估患者手部運動功能，該量表共33項，分為6個功能級：包括微弱、很差、差、功能不完全、完全有功能、功能達最大。總分99分(利手)或96分(非利手)，分數越高表示手部運動功能越好。

1.4.3 改良Barthel指數評分:比較2組患者康復訓練前后改良Barthel指數評分結果的差異。改良Barthel指數評分表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容，總分100分。總分≤40分為重度依賴，全部需他人照護；總分41～60分為中度依賴，大部分需他人照護；總分61～99分為輕度依賴，少部分需他人照護；總分100分為無需依賴，無需他人照護。

2 結果

2.1 2組患者治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較 治療前2組患者上肢Fugl-Meyer評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者上肢Fugl-Meyer評分較組內治療前均明顯提高(P<0.05)，且治療組上肢Fugl-Meyer評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較 n=60,分,

2.2 2組患者治療前后UEFT評分比較 治療前2組患者UEFT評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者UEFT評分較組內治療前均明顯提高(P<0.05)，且治療組UEFT評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后UEFT評分比較 n=60,分,

2.3 2組患者治療前后改良Barthel指數評分比較 治療前2組患者Barthel指數評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者Barthel指數評分較組內治療前均明顯提高(P<0.05)，且治療組Barthel指數評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后改良Barthel指數比較

3 討論

腦卒中患者合并糖尿病會加重腦組織損傷，增加致殘率。既往研究表明，高血糖會導致體內紅細胞活性降低，血管內皮細胞損傷，促進動脈粥樣硬化發生和血栓形成，加重腦梗死和損傷程度；還能進一步升高血清炎性因子水平，加重腦組織的炎性損傷[14]。而低血糖則危害腦卒中患者的神經和心血管系統，引起認知功能障礙。腦卒中患者發病后，運動功能的恢復主要依賴于神經可塑性的改變以及功能重組[15]，康復訓練是促進大腦損傷區域重建功能環路并降低致殘率的主要手段[16]。鏡像療法不斷的視覺反饋能激活大腦主要運動皮質區(MI)，提高皮質的電活動水平以及興奮性，從而激活大腦半球相對應運動皮質區的鏡像神經元，促進神經功能的可塑性改變以及腦的功能重塑，有助于偏癱患者肢體運動功能的恢復[17]。

本研究結果顯示，治療4周后2組患者上肢Fugl-Meyer評分、UEFT評分和改良Barthel指數評分比治療前均明顯提高，治療組優于對照組，表明鏡像療法和常規康復訓練都可以有效改善腦卒中偏癱合并糖尿病患者的肢體運動功能，但鏡像療法的療效更優，尤其在手功能的恢復方面；治療4周后，治療組患者手部脫離共同運動并處于分離運動階段的人數多于對照組，該結果與Yavuzer等[7,18]的研究結果相近。偏癱患者肢體功能的常規康復訓練一般只對患側肢體進行功能鍛煉，而鏡像療法作為一種雙側肢體訓練的方法，能讓健側和患側同時參與到訓練中來。雙側訓練比單側訓練的效果更明顯，可能是由于雙側肢體的同源性肌肉在完成對稱性動作時，激活了兩側大腦半球相似的神經網絡，降低了皮層間的抑制作用，進而促進功能重組[19]。有研究表明，鏡像療法對上肢遠端部分(如手)的運動功能療效優于近端肢體[20]，健側大腦半球也可能促進患側手運動通路興奮性的提高[21]。

鏡像療法整個過程涉及運動觀察、運動想象和動作模仿學習3個階段。鏡像治療時患者將鏡子中健側肢體認為是患側肢體的視錯覺會激活特定的神經傳導通路，增加皮質脊髓束的興奮性，且鏡像中肢體活動對人腦提供的視覺反饋使大腦MI區得到激活，頂葉和運動前皮質的鏡像神經元興奮性在運動觀察、想象和動作模仿時也得到增加，進而促進大腦功能重組和神經可塑性變化[16]。鏡像神經元的激活同時又影響運動學習的過程，從而促進患者肢體功能的恢復。

腦卒中合并糖尿病患者以大動脈粥樣硬化性腦梗死和腔隙性腦梗死多見，患者功能缺損的區域面積較大，常表現為深感覺差，肌肉耐力差，且患者的體力下降明顯，受血糖值的限制，更要嚴格控制患者的攝入量，合并認知功能障礙等特點。這就決定了腦卒中合并糖尿病患者傳統的康復治療效果不理想。該項目的完成能夠明顯改善腦卒中合并糖尿病患者的肢體功能情況，減少致殘率，對臨床上腦卒中合并糖尿病患者的康復治療具有重要的指導意義，鏡像療法安全、簡便、無創，患者的依從性較好。對該人群的治療開辟了新的康復治療思路。

日常生活能力是人們適應環境及維持生存所從事的最基本的活動。腦卒中合并糖尿病患者的日常生活能力受限嚴重，絕大部分患者需要家屬的照顧，生活自理難度較大。通過研究對比觀察發現，經過4周的鏡像療法治療，腦卒中合并糖尿病患者的日常生活能力有所提高，為患者回歸家庭與社會提供有利條件。

綜上所述，鏡像療法能有效促進腦卒中合并糖尿病偏癱患者運動功能的改善，在手功能及手指分離運動的恢復方面效果更佳。但由于條件有限，本研究治療時間為4周，后續還需延長療程以探索鏡像療法的長期療效。