高危兒早期綜合干預效果觀察

鄧增穩 張欠 段曉麗 楊燕 王連婧 胡偉曉

高危兒是指在胎兒期、分娩時或新生兒期伴有各種可能導致腦損傷高危因素的嬰兒，已出現或可能出現異常的臨床表現[1]。近年來，隨著婦產科的不斷發展和新生兒搶救技術的提高，許多高危新生兒的存活率有了明顯提高，但高危兒的預后并不容樂觀。相比于無高危因素的嬰兒，高危兒發生運動、認知等功能障礙或發育落后的風險更高[2-4]。這無疑將對患兒以后的入幼兒園、入學等生活產生明顯的影響。據統計，每年新發現有高危因素的兒童數量高達150萬，占新出生嬰兒的10%左右。高危兒已成為嚴重的公共衛生問題[5]。如何提高存活后高危兒的生命質量已經成為大家關注的重點問題。據研究，0～1歲是嬰兒神經系統發育的關鍵時期，后期環境對嬰兒大腦具有強大的塑造作用[6,7]，所以早期干預意義重大。為此，巨鹿縣醫院兒童康復科采用全身運動(GMs)評估方法對在巨鹿縣醫院出生的新生兒進行篩查，并對2015年1月至2018年1月篩查出來高危兒進行早期綜合干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2018年1月在巨鹿縣醫院分娩時具有高危因素曾在新生兒重癥監護室住院治療且復診來兒童康復科進行全身運動評估結果異常的高危兒280名，按照家長意愿分為早期干預組和未干預組，每組140例，另設正常對照組110例。患兒高危因素包括：早產、低出生體重、新生兒窒息、顱內出血、高膽紅素血癥、嚴重感染等。干預組、未干預組、正常對照組3組嬰兒的性別比、分娩方式、胎齡、出生體重、母親生育年齡、文化程度、居住環境等情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組情況比較 例(%)

1.2 排除標準 (1)家屬不能配合，拒絕進行早期干預治療；(2)有合并癥的患兒；(3)明確診斷為遺傳代謝性疾病患者；(4)失訪的患兒。

1.3 方法

1.3.1 高危兒篩查方法:GMs源自于歐洲，是一種專門用于評估新生兒和小嬰兒的方法，主要關注其神經運動行為，其優點是安全、可靠、敏感、無創，它能夠有效評估年幼神經系統的功能，提示特定的神經損傷，對腦癱等神經學發育障礙可做出可靠的早期預測[8]。據研究，全身運動最早出現于妊娠9周的胎兒，持續至寶寶出生后5～6個月。正常的全身運動的發育歷程包括：足月前全身運動(指胎兒和早產兒階段)、扭動運動(指足月至足月后2月齡)和不安運動(足月后2～5月齡)。當高危兒由于某種原因出現而神經系統受損時，全身運動的質量會出現改變，表現出各種異常特征，包括單調性全身運動(PR)、痙攣同步性全身運動(CS)或混亂性全身運動(Ch)，其出現在足月前全身運動階段和扭動運動階段；異常性不安運動(AF)或不安運動缺乏(F-)出現在不安運動階段[9]。全身運動評估一般生后1個月內評估1次(實際月齡44周)左右、3個月(實際53周齡)左右時分別接受或至少接受1次全身運動評估。

1.3.2 高危兒早期干預指征：GMs評估結果作為制定高危兒早期干預預案[10]：A級病歷：扭動運動階段高危兒出現CS或不安運動階段F-至少其中之一者為A級病歷，作為我們的重點關注對象，開展早期綜合干預治療。B級病歷：扭動運動階段高危兒出現PR或Ch或不安運動階段出現AF為B級病歷，進行早期干預治療，并指導家長開展家庭康復訓練。C級病歷：以扭動運動階段或不安運動階段未發現異常者為C級病歷，定期來院復診，開展家庭康復指導。如果在隨訪過程中發現異常結局時，可以將患兒從B級或C級升為A級病歷進行綜合干預治療或康復治療；如果患兒在隨訪中未發現異常情況，則進行降級處理，采取相應康復處理。依據患兒1歲半時的發育結局確定其相應的處置預案。

1.3.3 干預措施及方法：干預組患兒在兒童康復科進行早期綜合干預治療，包括視、聽、觸覺訓練、運動功能訓練、姿勢誘發訓練、水療，1次/d，20～30 min/次，5 d/周。①視覺(色彩鮮艷的球、圖卡)、觸覺(撫觸)、聽覺(說話、背景輕音樂、鈴聲)等刺激及撫觸、嬰兒操等。②運動功能訓練：遵循患兒運動發育規律進行訓練，包括包括：頭控訓練、翻身訓練、坐和爬行訓練、站立及行走訓練，雙手精細動作訓練及眼、口、手、四肢的協調能力的訓練等。運動功能訓練過程中治療師誘導患兒主動參與訓練，調動患兒參與訓練的積極性，調動患兒大腦的興奮性。③姿勢誘發訓練：誘發患兒出現正常扭動運動及正常不安運動，改善患兒異常姿勢及運動模式。④水療：是一種綠色療法，它是利用水的物理特性，包括水溫、靜壓等以不同方式作用于患兒，通過水療可以改善血液循環、調節患兒呼吸頻率、改善患兒肢體肌張力等。

1.4 臨床療效評價標準 患兒18個月時根據格賽爾(Gesell)發育量表進行評估，統計包括大運動、精細動作、語言、適應性、個人-社交行為5個功能區的發育商(DQ)，根據DQ值確定患兒正常還是發育遲緩。腦癱的診斷依據為2015年發布的中國腦性癱瘓康復指南[11]。全身運動(GMs)評估由經過專業培訓并取得GMs評估資格證書的醫師完成，腦癱的診斷由臨床醫師完成。見表2。

表2 格賽爾Gesell發育量表結果解讀(DQ值為正常及邊緣狀態均歸為正常，其余為發育遲緩)

1.5 高危兒的隨訪管理 2組高危兒均進行定期隨訪，出生后6個月內每個月1次，6個月后每個月2次，1歲后每3個月1次，如發現異常情況增加隨訪次數。對于無法來院的高危兒安排醫務人員進行家訪或電話隨訪，并要求定期來醫院由兒童康復科高危兒早期篩查和干預門診接受家庭康復指導或早期干預治療。對所有3組入選嬰兒均進行一對一的科學喂養及疾病防治的指導，全部嬰兒隨訪管理到1歲6個月。

1.6 針對高危兒家長的指導 科室定期舉行家長課堂，為家屬們講解嬰兒發育及高危兒早期治療的基本知識，并組織經過專業培訓的治療師為家長講解高危兒家庭干預的方法，指導家長回家后為患兒開展家庭康復訓練，有問題及時與治療師溝通。

2 結果

2.1 3組大運動發育情況評估比較 大運動評估采用Alberta嬰兒運動量表檢查，未干預組大運動發育明顯落后于正常對照組和干預組，差異有統計學的意義(P<0.05)；正常對照組和干預組大運動發育差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組大運動檢查結果比較 分,

2.2 3組Gesell嬰幼兒發育量表評估比較 1歲半時對3組兒童進行Gesell嬰幼兒發育量表檢測，結果干預組高危兒五大能區DQ值均高于未干預組，差異有統計學的意義(P<0.05)，但是早期干預組高危兒經過治療后與正常對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組Gesell檢查結果比較

2.3 3組預后結果比較 干預組有28例于3～10月齡時出現發育遲緩，經積極治療22例痊愈，1歲半后發展為腦性癱瘓4例、出現聽力障礙1例、出現語言障礙1例；未干預組有27例患兒于3～9月時出現發育遲緩，1歲半后發展為腦性癱瘓15例、發生癲癇2例、出現聽力障礙2例、語言障礙9例。2組高危兒出現發育遲緩及視聽障礙、癲癇例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但發展為腦性癱瘓和語言障礙，干預組明顯低于未干預組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 早期干預組和未干預組預后結果比較 n=140,例(%)

3 討論

3.1 實施早期干預的必要性 高危兒面臨的風險非常高，包括嚴重的神經發育障礙(腦性癱瘓、精神發育遲滯、孤獨癥、聽覺障礙、視覺障礙和驚厥性疾病等)和輕微神經功能障礙(入學困難、行為問題、多動癥、注意力障礙等)。研究表明，通過早期干預可以促進嬰兒早期腦損傷的修復，其可能的機制包括：腦功能的重組、次要通道的重新啟用、突觸發芽、神經細胞再生等；可以降低高危兒發生神經發育障礙的風險或減輕其后遺癥[12]。因此，對高危兒進行早期干預極其必要[13,14]。

3.2 高危兒早期干預的多學科協作 高危兒早期干預治療是一個系統工程。高危兒的治療不能僅限于新生兒重癥監護室的搶救使其脫離生命危險，更應該注重出院后系統的隨訪和早期干預以提高高危兒的生活質量。需要兒童康復科與產科、新生兒科協作開展，共同開展高危兒超早期篩查與早期干預治療。目前我院對新生兒實行免費體檢，凡在我院分娩的新生兒寶寶都可以進行免費的新生兒體檢，程序是寶寶在婦產科分娩后，主管醫師為家屬發放免費體檢卡，家屬42 d以內帶寶寶到兒童康復科進行免費體檢，具有高危因素的寶寶在新生兒重癥監護室住院，出院后也要到兒童康復科進行免費體檢，并作為我們重點的關注對象。寶寶在體檢時進行包括全身運動評估在內的各項檢查。全身運動評估結果異常的寶寶要進行高危兒早期干預治療，并進行定期隨訪。兒童康復科與婦產科及新生兒科多學科協作，可以最大限度的避免高危兒的漏診。目前僅在醫院內部實行多學科的協作，下一步計劃與婦幼保健院、縣中醫院、社區衛生所等機構進行協作，對高危兒進行聯合篩查，逐步建立高危兒篩查網絡。

3.3 父母主動參與對高危兒預后的影響 父母在高危兒的早期干預中的作用非常重要，首先父母了解高危兒的基本知識、要懂得早期干預的意義，他們才能積極配合醫生進行對寶寶進行早期干預治療，其次父母也要懂得正常兒童發展的一些知識，學會一些基本干預的技能，才能更好地開展家庭早期干預治療。家庭早期干預訓練的過程也是父母與寶寶交流的過程，與寶寶目光的對視時可以通過眼神進行情感的交流，對寶寶的撫觸和按摩等肌膚的接觸使寶寶更加有安全感，早期語言的交流會促進寶寶語言功能的發育，所有這些都會增進父(母)子之間的感情，這種早期良好的親子關系對高危兒的行為發育是非常有力的[15,16]。所以，倡導父母主動參與[17-19]。

關于全身運動評估技術：全身運動評估技術具有很高的超早期鑒別價值，特異性和敏感性都非常高，在具備良好預測效能的同時，具有無創、家長易接受的特點，并且對硬件要求低，在兒童康復科、新生兒科及兒童保健科可以得到廣泛的應用。經過培訓的醫生易在基層操作，值得在基層醫院大力推廣。