無創高頻震蕩通氣對≤32周早產兒呼吸窘迫綜合征的療效研究

劉偉娜 葛軍 喬彥霞 馬靜 崔士芳

早產兒各臟器發育不成熟，胎兒在胎齡22～24周開始合成并儲存肺表面活性物質(PS)，至34周后才開始增加。新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)又稱肺透明膜病，是由于PS缺乏或失活所致，多見于早產兒，臨床表現為進行性呼吸困難，進而出現呼吸不規則、皮膚青紫、呼吸暫停甚至呼吸衰竭，往往在出生后24～48 h病情最重，出生胎齡越小，發病率越高，病情越重，病死率高，<28周的早產兒，其NRDS發病率>70%，28～32周發病率為25%～50%[1-3]。研究發現，超聲檢查可輔助診斷NRDS，并且可以幫助評估呼吸窘迫是否需要機械通氣支持[4]。近年來，早產兒的發病率有增長趨勢，新生兒NRDS也隨之增加，產前激素等保胎治療使NRDS的發病率有所下降，產后PS及呼吸機的應用使新生兒NRDS治愈率明顯提高，早產兒成活率也進一步得到提升，呼吸機輔助呼吸是治療NRDS的重要手段，可促進氧合作用，特別是重度NRDS，多需有創呼吸機輔助通氣[5]。研究表明，經有創機械通氣易造成呼吸機相關性肺損傷，導致呼吸機相關性肺炎、肺出血、支氣管肺發育不良等多種并發癥[6]，因此盡早撤機，減少撤機后再次上機對早產兒的救治至關重要，早期無創正壓通氣已成為早產兒NRDS呼吸管理的推薦策略。我國目前對于重癥NRDS撤機后多選擇經鼻持續氣道正壓通氣作為過渡[7]，但仍有多達25%～40%的患兒需再次插管上機[8]。因此，尋求安全有效的無創呼吸通氣模式，是臨床醫師及研究人員一直研究及探索的熱點，無創高頻振蕩通氣(NHFOV)作為一種無創呼吸機輔助治療的營救性方式在國外早有研究[9,10]，本研究對于胎齡≤32周早產兒重癥NRDS者撤機后分別使用經鼻NHFOV及經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)進行對比分析，分析內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以石家莊市第四醫院NICU 2017年1月至2018年2月收治的68例胎齡≤32周患有NRDS的早產兒為研究對象。采用隨機數字表法，分為研究組和對照組，每組34例。2組患兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較 n=34

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①胎齡均≤32周。②符合《實用新生兒學》NRDS的診斷標準[11]：a早產兒NRDS主要見于胎齡較小的早產兒，胎齡越小發病率越高；b臨床表現：出生后即出現進行性呼吸困難，嚴重低氧性呼吸衰竭等癥狀；c肺部正位X線變化：早產兒NRDS兩肺病變相對均勻分布，早期兩肺野透亮度降低、呈現毛玻璃樣改變，嚴重者整個肺野呈白肺，可見支氣管充氣征。③生后30 min內入院，入院即進行氣管插管有創呼吸機輔助呼吸治療。④均為初次經過有創機械通氣并達撤機標準。

1.2.2 排除標準：①撤機后無需無創通氣者；②合并先天性心臟病、神經肌肉性疾病者。

1.3 治療方法 患兒經有創呼吸機輔助呼吸達撤機指征后，研究組行NHFOV治療，對照組行NCPAP治療，兩種模式不交叉使用，若能維持自主呼吸，逐漸下調參數至停機，改為低流量或空氧混合儀吸氧并逐漸停止，若不能維持，則重新氣管插管有創機械通氣。

1.3.1 撤機指征：患兒均在出生后30 min內入院，并于評估后立即行氣管插管，同時予有創呼吸機輔助呼吸(德國斯蒂芬蘇菲新生兒呼吸機)，撤機指征如下：同步間歇指令通氣(SIMV)模式，呼吸(R)：25次/min，氣道正壓(PIP)：15 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)：5 cm H2O，吸入氧氣濃度(FiO2)：25%，血氧飽和度(SpO2)>90%，患兒呼吸平穩。

1.3.2 研究組：NHFOV(德國斯蒂芬蘇菲新生兒呼吸機)設定初始參數及調節：FiO2：30%～40%，平均氣道壓(MAP)：12～15 cm H2O，頻率12～15 Hz，振幅 25～30 cm H2O；停機指征：MAP≤8 cm H2O，FiO2<30%，振幅≤20 cm H2O，頻率<10 Hz，SpO2>90%，患兒無呼吸困難表現，改為低流量吸氧或空氧混合儀。

1.3.3 對照組：NCPAP(德國斯蒂芬蘇菲新生兒呼吸機)設定初始參數及調節：FiO2：30%～40%，PEEP：6 cm H2O，流量：6～8 L/min。停機指征：PEEP：6 cm H2O，FiO2<30%，SpO2>90%，患兒無呼吸困難表現，改為低流量吸氧或空氧混合儀。

1.4 觀察指標 撤機72 h內觀察以下指標：(1)觀察2組患兒初次拔管后72 h內撤機失敗率。撤機72 h內，患兒出現反復呼吸暫停(24 h內>4次)，或無創呼吸支持下出現呼吸困難明顯，SpO2不能維持在85%以上，監測動脈血氣分析提示PaO2<50 mm Hg伴或不伴PaCO2>65 mm Hg。分析2組撤機失敗原因；(2)無創呼吸支持下SpO2情況，是否維持在>85%；(3)動脈血氣分析:觀察2組拔管后30 min、6 h、24 h、48 h的pH值、PaO2、PaCO2，是否發生呼吸衰竭；(4)并發癥發生情況:①氣胸：呼吸困難再次加重，胸片或肺部B超可診斷；②支氣管肺發育不良：離氧困難，臨床表現及胸片可診斷；③早產兒視網膜病變：定期眼底檢查，眼科會診協助診斷；④顱內出血：每周行頭顱B超檢查，依據超聲診斷。

2 結果

2.1 2組撤機失敗率及原因分析 研究組撤機失敗率明顯低于對照組(P<0.05)。撤機失敗的原因主要為高碳酸血癥、呼吸暫停及低氧血癥，其中高碳酸血癥2組比較有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒撤機失敗率及原因分析比較 n=34,例(%)

2.2 2組患兒治療結果及并發癥比較 氣胸、支氣管肺發育不良(BPD)、早產兒視網膜病變(ROP)、顱內出血(IVH)發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。2組住院天數及用氧時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組患兒治療效果

表4 2組患兒治療并發癥比較 n=34,例(%)

2.3 2組不同時間血氣情況比較 拔管后30 min，研究組和對照組的pH值監測比較差異無統計學意義(P>0.05)；拔管后6、24、48 h，研究組和對照組的pH值監測值比較差異有統計學意義(P<0.05)；拔管后24 h，研究組的PaCO2值顯著低于對照組。見表5。

表5 2組患兒不同時間血氣情況比較

3 討論

胎齡≤32周的早產兒由于胸廓穩定性差、易塌陷且膈肌薄弱，在撤離有創機械通氣后容易出現無創呼吸支持失敗，需要再次氣管插管和有創機械通氣。由于NCPAP具有穩定早產兒胸廓、提高膈肌收縮力、增加呼吸驅動力等生理學效應，臨床醫師經常利用它作為早產兒撤離有創機械通氣后的無創呼吸支持模式來提高撤機成功率。但NCPAP存在以下局限性:(1)清除二氧化碳能力有限，過高的CPAP壓力甚至可以引起二氧化碳潴留；(2)依賴于早產兒自主呼吸，對中樞性呼吸暫停治療無效。因此，NCPAP在用于早產兒撤離有創機械通氣時失敗率較高，仍有30%～40%的極早產兒撤離有創機械通氣失敗，需要再次氣管插管和有創機械通氣[12]。

鑒于有創呼吸機輔助呼吸的不良影響，為盡早撤機，尋求一種安全、有效的無創呼吸機通氣模式治療新生兒MRDS至關重要。近年來，NHFOV得到重癥醫學的廣泛關注，它具有小潮氣量，低氣壓道等特點，NHFOV是在NCPAP基礎上疊加了壓力震蕩功能的一種新興的無創通氣模式。它結合了NCPAP和高頻通氣的優點，可以有效改善氧合，促進二氧化碳排出，且不需要同步呼吸支持技術[12]。NHFOV是一種較新穎的無創通氣模式，它通過鼻塞或鼻導管給予的氣流產生連續正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實現有效的氣體交換[13]。它是以鼻塞、面罩代替氣管插管，將高頻氣流送入氣道的一種新型無創通氣模式，目前一些研究表明，NHFOV可作為其他無創模式通氣方式失敗后的營救性治療方案。vander Hoeven 等[14]首次使用NHFOV模式，顯示PaCO2可以得到良好改善，減少了再插管的概率；Mukerji等[15]在模擬實驗中證實了對于撤機困難的早產兒在撤機后立即使用NHFOV是可行的；Aktas等[16]也得到了類似的結果，研究對象為3例超低出生體重兒，2例成功避免了撤機后重新插管；Zhu等[17]研究顯示，對于中重度早產兒NRDS，NHFOV作為初始呼吸支持模式治療的效果顯著優于NCPAP，需要再次插管的比例前者明顯低于后者。

本研究顯示拔管后30 min，研究組和對照組的pH值監測值比較差異無統計學意義(P>0.05)；拔管后6、24、48 h，研究組和對照組的pH值監測值比較差異有統計學意義(P<0.05)；拔管后24 h，研究組的PaCO2值為(44.9±5.9)mm Hg顯著低于對照組的(46.6±8.2)mm Hg；提示NHFOV同NCPAP比較，具有更好的二氧化碳清除能力，原因可能為NHFOV輔助呼吸的治療手段是借助于呼吸器而非簡單的水壓閥，呼吸器疊加振蕩具有更好的二氧化碳清除能力[18]。

本研究中結果提示，拔管后予NCPAP過渡，撤機失敗率為38.2%，而無創高頻震蕩通氣(NHFOV)撤機失敗率為5.8%，研究組明顯低于對照組，撤機失敗的原因主要為高碳酸血癥、呼吸暫停及低氧血癥，其中高碳酸血癥2組比較有統計學意義(P<0.05)，其中原因可能是NHFOV通過無創的連接設備，由偏向氣流產生的持續膨脹壓，通過呼吸器振蕩疊加于自主呼吸，高速流動的氣體增加了彌散和對流，這種震蕩擁有恒定的頻率和主動的呼氣相，可以促進機體二氧化碳排出，從而減少高碳酸血癥的發生，而降低撤機失敗率，有效維持患兒的自主呼吸。

本研究中2組患兒住院時間及用氧時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，NHFOV可提高自主呼吸頻率，使肺復張處于最佳狀態，減少肺損傷，利于肺部恢復，理論上可縮短用氧時間，可能與樣本量少有關，可增加樣本量進一步研究。氣胸、支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病變、顱內出血發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。之前有研究表明,使用無創呼吸支持模式可降低BPD發生率已基本得到認可[19]。Null等[20]以早產羊肺為研究對象，推斷出NHFOV可能會促進肺組織發育，從而減少BPD的發生，而本研究結果BPD發生率與對照組相比無明顯差異，可能與樣本量偏少，撤機時2組患兒病情無差別，呼吸機的規范使用，撤機時機的把握，氧濃度及氣道壓的影響等眾多因素有關，具體機制尚需進一步研究。

綜上所述，對于胎齡≤32周的重癥新生NRDS患兒，撤機后使用NHFOV與NCPAP相比，撤機失敗率明顯降低，未增加不良反應，是一種安全、有效的無創呼吸機模式，能有效降低高碳酸血癥的發生，促進患兒維持自主呼吸，值得臨床進一步推廣應用。