依達拉奉聯(lián)合烏司他丁治療嚴重肺挫傷對HMGB1、sE-選擇素和sCD14水平的影響

喬弟 王強 張永明 曾穎鷗 戴斌 萬全超

肺挫傷是常見的胸部挫傷，一般輕微的肺挫傷只需要一般的處理即可愈合。但嚴重的肺挫傷病情復雜，若不能及時得到治療會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征(ARDS)是常見的嚴重并發(fā)癥之一，往往導致肺出血，水腫導致肺順應(yīng)性下降，影響肺通氣和肺換氣，臨床表現(xiàn)為低氧血癥等表現(xiàn)，其病死率高達50%～70%[1,2]。炎性反應(yīng)是嚴重肺挫傷的病理生理反應(yīng)過程，在病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義，高遷移率族蛋白B1(HMGB1)是一種遲發(fā)性炎性因子，在ARDS發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用[3,4]；可溶性 E-選擇素(sE-選擇素)和可溶性白細胞分化抗原14(sCD14)是反映機體炎癥程度的指標[5]，在肺挫傷的研究報道較少。嚴重肺挫傷及時得到有效治療是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，烏司他丁是一種高效光譜蛋白酶抑制劑，已經(jīng)在臨床證實對肺挫傷具有明顯的保護作用，可以有效治療肺挫傷[6]。依達拉奉是一種自由基的清除劑，具有強大的抗氧化能力，對肺挫傷的具有一定的保護作用[7]，已經(jīng)有零星報道，但系統(tǒng)的研究仍較少。本組研究通過依達拉奉聯(lián)合烏司他丁治療嚴重肺挫傷取得較好的療效，并觀察對機體HMGB1，sE-選擇素和sCD14水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院就診的嚴重肺挫傷患者96例，隨機分為觀察組和對照組，每組48例。其中觀察組男29例，女19例；年齡18～60歲，平均年齡(46.85±5.16)歲；至傷原因：車禍23例，墜落傷19例和擠壓傷6例；對照組男27例，女21例；年齡18～60歲，平均年齡(46.18±6.37)歲；至傷原因：車禍22例，墜落傷21例和擠壓傷5例。2組年齡、性別比和受傷原因等基線資料具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者均簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過；均符合嚴重肺挫傷的診斷標準。排除標準：合并嚴重顱腦損傷；嚴重的心血管疾病和肝腎功能障礙者；對藥物過敏；孕婦和哺乳期女性；代謝性疾病，內(nèi)分泌疾病和智力、精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:患者入院后均行CT等檢查，并接受包括抗感染、肋骨骨折進行固定，止咳化痰、液體復蘇、止痛和營養(yǎng)支持對癥治療。患者有明顯呼吸困難，紫紺等低氧血癥的患者進行呼吸機進行輔助呼吸。必要時可以性胸腔閉式引流胸腔積液。對照組予以烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)10萬U加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中靜脈滴注，每8小時重復1次，連續(xù)使用3 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以依達拉奉(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司)30 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中靜脈滴注30 min，2次/d，連續(xù)使用14 d。

1.3.2 Murray評分，SOFA評分和APACHEII評分:急性肺損傷(Murray)評分：根據(jù)X線胸片，低氧血癥評分，呼氣末正壓和順應(yīng)性4個項目，總分=各參數(shù)之和/參考項目數(shù)，總分0～4分，分數(shù)越高越嚴重，>2.5分為嚴重肺損傷。序貫器官衰竭評分(SOFA)：根據(jù)呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)和腎臟6個方面，每個項目按照0～4分進行評價，分數(shù)越高，功能越差。總分0～24分。急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)：根據(jù)急性生理評分、年齡評分和慢性健康狀態(tài)3個方面進行評分，分數(shù)越高，病情越嚴重。

1.3.3 血液標本留取與指標測定:治療前和治療后14 d，清晨抽取靜脈血約3 ml，在常溫下靜置1 h后，放在離心機中予以離心，離心速度4 000 r/min，半徑為13.5 cm，離心時間為15 min，將上清液保存在-80℃的冰箱中，待各種指標的檢測。采用血氣分析儀檢測患者氧飽和度(PaO2)、二氧化碳分壓(PCO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。HMGB1、sE-選擇素和sCD14的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。

1.4 觀察指標 觀察2組治療后療效及2組治療前后Murray評分，SOFA評分，APACHE Ⅱ評分，PaO2，PCO2，PaO2/FiO2，氣道峰壓(PIP)，氣道阻力(Raw)和肺順應(yīng)性(CL)的比較。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組氣促消失時間、胸痛消失時間、肺間質(zhì)水腫消失時間、肺部啰音消失時間、抗生素使用時間、機械通氣時間和ICU住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組療效比較

2.2 2組治療前后Murray評分、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分比較 2組治療前Murray評分，SOFA和APACHE Ⅱ比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而觀察組降低幅度較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后Murray評分、SOFA和APACHEⅡ比較

2.3 2組治療前后PaO2、PCO2和PaO2/FiO2水平的變化 2組治療前PaO2，PCO2和PaO2/FiO2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組PaO2和PaO2/FiO2水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，PCO2較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而觀察組升高或者降低幅度較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后PaO2、PCO2和PaO2/FiO2水平變化

2.4 2組治療前后PIP、Raw和CL水平比較 2組治療前PIP、Raw和CL水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組PIP和Raw水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而CL水平較治療前明顯升高(P<0.01)，而觀察組降低或者升高幅度較對照組更為明顯(P<0.01)。見表4。

表4 2組治療前后PIP，Raw和CL水平比較

2.5 2組治療前后血清HMGB1，sE-選擇素和sCD14水平變化 2組治療前血清HMGB1，sE-選擇素和sCD14水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而觀察組的降低幅度較對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組治療前后血清HMGB1，sE-選擇素和sCD14水平變化

3 討論

肺挫傷是一種實質(zhì)性臟器的損傷，常常導致肺泡-毛細血管膜的通透性增加，引起非心源性肺水腫，主要表現(xiàn)為漏出性通透性增加，體液和血漿蛋白滲出到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)出現(xiàn)肺水腫，導致肺的順應(yīng)性下降，形成呼吸困難和頑固性低氧血癥。肺血管內(nèi)皮細胞是體循環(huán)和肺部微循環(huán)的重要細胞屏障，維持著肺的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，當肺挫傷時，導致肺血管收縮。在其肺損傷是一種可逆性的病理生理改變，主要包括肺水腫，肺不張和肺泡內(nèi)出血，如果并且未得到控制，會發(fā)展為急性肺損傷，呼吸窘迫綜合征(ARDS)等，尤其對于嚴重肺挫傷的患者，如何控制肺挫傷病情，已經(jīng)成為學者們十分關(guān)注的問題之一。嚴重肺挫傷引起機體的免疫級聯(lián)反應(yīng)，導致患者炎性細胞釋放大量的細胞因子進一步發(fā)展為全身炎性反應(yīng)，促進并且進一步發(fā)展，而對炎性反應(yīng)如何進行合理干預，是阻止病情進一步發(fā)展的重要方法。烏司他丁是一種細胞膜穩(wěn)定劑具有改善機體微循環(huán)，保護心肺等重要臟器的作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎，休克和肺部疾病的治療，并且取得了較好的療效[8]。有研究顯示烏司他丁不但能夠明顯改善患者肺挫傷的病情，抑制患者的炎性反應(yīng)，改善患者的肺功能，在肺挫傷的療效肯定，已經(jīng)在臨床上推廣應(yīng)用。依達拉奉是一種自由基的清除劑，通常作為神經(jīng)保護藥，對細胞因子的釋放，抗凋亡和抗壞死具有重要作用[9]。以往研究主要集中在對中樞系統(tǒng)的研究，如腦外傷和腦卒中等，對腦組織水平具有明顯的抑制作用[10]。一些研究中證實依達拉奉能夠明顯抑制炎性因子的釋放，通過提高機體酶活性，減輕缺血再灌注損傷，減少炎性細胞的浸潤，對肺損傷具有明顯的保護作用[11]。本組研究顯示烏司他丁聯(lián)合依達拉奉治療急性肺挫傷在氣促消失時間，胸痛消失時間，肺間質(zhì)水腫消失時間，肺部啰音消失時間，抗生素使用時間，機械通氣時間和ICU住院時間明顯短于單純?yōu)跛舅≈委煟f明依達拉奉能夠明顯促進嚴重肺挫傷的愈合，促進肺水腫吸收，在氣促和胸痛等癥狀好轉(zhuǎn)方面較單純?yōu)跛舅≈委熋黠@縮短，并且使用抗生素時間明顯縮短，故機械通氣時間明顯縮短，住ICU時間明顯縮短，說明依達拉奉具有明顯縮短嚴重肺挫傷的病程，促進患者康復的作用。本組研究還發(fā)現(xiàn)烏司他丁聯(lián)合依達拉奉治療急性肺挫傷在Murray評分、SOFA和APACHE Ⅱ方面明顯低于單純?yōu)跛舅≈委煟琈urray評分是評價肺部損傷重要指標，SOFA是評價障礙功能損傷的重要指標，APACHE Ⅱ主要反映機體急性生理和慢性健康的評分，說明依達拉奉能夠明顯改善肺部損傷，臟器功能損傷，改善患者機體的健康狀態(tài)。本組研究烏司他丁聯(lián)合依達拉奉治療急性肺挫傷能夠明顯提高機體PaO2和PaO2/FiO2水平，降低PCO2水平，說明依達拉奉能夠明顯改善機體的通氣功能，促進機體氧氣的氧化和二氧化碳的排出。同時本組研究顯示觀察組與對照組比較能夠明顯降低PIP和Raw水平較提高CL水平，說明在依達拉奉能夠明顯改善機體的順應(yīng)性，從而達到促進嚴重肺挫傷的愈合。與文獻[12]報道依達拉奉能夠促進肺損傷肺部氧氣的氧合和提高患者肺部的順應(yīng)性一致。

嚴重肺損傷引起機體炎性反應(yīng)，在病理生理過程中具有重要作用，引起學者們的廣泛關(guān)注。本組研究顯示觀察組血清HMGB1，sE-選擇素和sCD14水平降低較對照組更為明顯，說明依達拉奉能夠明顯改善機體的炎性水平，從而達到降低HMGB1、sE-選擇素和sCD14水平的目的。HMGB1是一種廣泛存在真核細胞內(nèi)，其分子量為30 kD，由215個氨基酸組成，具有高度的保守性，具有穩(wěn)定核仁結(jié)構(gòu)和對基因的表達具有調(diào)節(jié)作用。HMGB1具有2個功能區(qū)A區(qū)和B區(qū)，其中B區(qū)是功能區(qū)[13]。在生理狀態(tài)下，HMGB1表達在有核細胞內(nèi)，但細胞損害后，HMGB1釋放到細胞外，受到炎性刺激的巨噬細胞、單核細胞和中性粒細胞等炎性細胞，使細胞內(nèi)的HMGB1轉(zhuǎn)移到胞質(zhì)中，通過磷酸化，甲基化和乙酰化修飾后，主動分泌到細胞外，并且與靶細胞上的受體結(jié)合，通過激活下游蛋白激酶和轉(zhuǎn)錄因子，引起更多的氧自由基和炎性因子的大量釋放，從而對多種疾病發(fā)生和發(fā)展過程中起到負面調(diào)節(jié)作用[14,15]。在肺部損傷的研究中發(fā)現(xiàn)由于肺創(chuàng)傷導致肺泡和血液中的HMGB1水平表達明顯升高，并發(fā)現(xiàn)與肺挫傷的嚴重程度和轉(zhuǎn)歸具有明顯相關(guān)性[16]，同樣一項嚴重肺挫傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗液中巨噬細胞表達HMGB1明顯升高，并且與肺挫傷的嚴重程度呈正相關(guān)[17]。sE-選擇素是急性肺損傷和ARDS肺血管內(nèi)皮細胞損傷的特異性標記物，其水平越高說明血管內(nèi)皮損傷程度越高[18]。在一項急性肺損傷的研究中發(fā)現(xiàn)sE-選擇素水平明顯高于健康對照組，并認為sE-選擇素是監(jiān)測急性肺損傷嚴重程度的重要標記物[19]；在一些全身炎性反應(yīng)綜合征的研究中發(fā)現(xiàn)sE-選擇素水平表達高的患者出現(xiàn)ARDS發(fā)生率明顯高于正常表達sE-選擇素患者，并且發(fā)現(xiàn)高表達sE-選擇素患者發(fā)生心功能、腎功能和凝血功能障礙均高于正常sE-選擇素表達者，并認為sE-選擇素是急性肺挫傷預后的有效指標[20]。sCD14是細胞感染，創(chuàng)傷和自身免疫性疾病中具有重要作用，對內(nèi)皮細胞和上皮細胞的細胞膜功能具有重要調(diào)節(jié)作用的遞質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)sCD14時急性反應(yīng)期蛋白，在炎癥的早期階段會出現(xiàn)明顯升高，并與細胞上的相應(yīng)受體結(jié)合后，產(chǎn)生如選擇素，細胞黏附分子和腫瘤壞死因子等多種細胞因子和趨化因子，促進細胞炎性細胞浸潤，對組織水腫和破壞具有促進作用[21]。有研究顯示急性肺損傷患者傷后出現(xiàn)明顯上升，5 d后達到峰值，表明sCD14參與了急性肺損傷的病理生理過程[22]。結(jié)合本組研究說明烏司他丁聯(lián)合依達拉奉治療急性肺挫傷對機體血清HMGB1、sE-選擇素和sCD14降低水平較單純?yōu)跛舅〗档透鼮槊黠@，說明依達拉奉具有對嚴重肺損傷細胞炎性介質(zhì)的釋放具有明顯抑制作用，說明依達拉奉具有明顯抗炎作用。

總之，依達拉奉聯(lián)合烏司他丁治療嚴重肺挫傷療效顯著，能明顯改善肺通氣功能和順應(yīng)性，機制可能與其降低機體HMGB1、sE-選擇素和sCD14水平有關(guān)。