APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合血脂檢測(cè)對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉正 朱濤 霍強(qiáng) 張明明 李俊紅 俞國軍

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是臨床心血管疾病中的急重癥類型之一，根據(jù)Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病部位累及升主動(dòng)脈的叫做Stanford A型主動(dòng)脈夾層(type A aortic dissection，TAAD)[1]。TAAD的病情進(jìn)展迅速，病死率極高，發(fā)病48 h內(nèi)未進(jìn)行及時(shí)治療的患者病死率高達(dá)20%～50%[2]，而國外的數(shù)據(jù)分析顯示TAAD在進(jìn)行了及時(shí)手術(shù)治療后，病死率仍然高達(dá)18%[3]。因此，如何準(zhǔn)確評(píng)估TAAD的死亡風(fēng)險(xiǎn)，一直是臨床研究的熱點(diǎn)，但目前臨床仍然沒有100%準(zhǔn)確的評(píng)估手段和指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在危重急癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估預(yù)測(cè)中的有效性得到世界范圍內(nèi)公認(rèn)并被廣泛應(yīng)用[4]。但其在TAAD患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中應(yīng)用效果如何，目前鮮有報(bào)道。血脂的代謝異常是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要基礎(chǔ)，國外最近的一些研究顯示，血脂水平的異常與主動(dòng)脈夾層的預(yù)后有著密切關(guān)系，Kanaoka等[5]采用術(shù)前HDL-C水平對(duì)主動(dòng)脈瘤術(shù)后是否發(fā)生心臟事件進(jìn)行了預(yù)測(cè)，結(jié)果表明這樣預(yù)測(cè)方案是有效可行的。但血脂水平能否預(yù)測(cè)TAAD患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡仍有待于進(jìn)行相關(guān)的研究。為探索更加可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，我們將APACHEⅡ評(píng)分和血脂平水平用于TAAD患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)中，并創(chuàng)新性將二者進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，研究情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2017年1月至2019年6月收治的180例TAAD患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)以及Standford 分型標(biāo)準(zhǔn)確診為TAAD，參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年版主動(dòng)脈疾病診斷與治療指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]；(2)均為主動(dòng)脈夾層首發(fā)夾層患者；(3)患者對(duì)本研究知情，自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有主動(dòng)脈夾層病史；(2)合并巨細(xì)胞性血管炎、梅毒、大動(dòng)脈炎、馬凡綜合征、白塞氏病等血管疾病的患者；(3)臨床資料及隨訪資料不全者。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡分為存活組123例和死亡組57例。

1.2 方法 所有患者入院后及時(shí)進(jìn)行病例采集，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、既往病史，心率、血壓等，完善心電圖、心臟超聲、CTA等相關(guān)影像學(xué)檢查和血常規(guī)、血生化等血清學(xué)檢測(cè)，并于24 h內(nèi)完成APACHEⅡ評(píng)分。統(tǒng)計(jì)整理2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評(píng)分以及血脂水平：包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。記錄2組患者治療情況(手術(shù)治療或藥物治療)、院內(nèi)發(fā)生死亡患者例數(shù)。采用單因素方差分析和Spearman相關(guān)系數(shù)分析APACHEⅡ評(píng)分及血脂水平與患者死亡的相關(guān)性，繪制ROC曲線分析APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合血脂水平對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)效能，并進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評(píng)分及血脂水平；(2)Spearman相關(guān)性分析APACHEⅡ評(píng)分及血脂水平與TAAD患者死亡的相關(guān)性；(3)APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平預(yù)測(cè)TAAD患者死亡的ROC曲線分析；(4)APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合HDL-C水平預(yù)測(cè)TAAD死亡的Kappa一致性分析。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 APACHEⅡ評(píng)分[8]：包括12項(xiàng)急性生理評(píng)分指標(biāo)(心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)、Glasgow昏迷指數(shù)、直腸溫度、動(dòng)脈血pH值、血肌酐、血清鈉、血清鉀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比體積)、既往將康狀況等綜合評(píng)分。滿分71分，得分越高，表示患者全身狀況越差。

1.4.2 院內(nèi)死亡判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：患者在住院期間因心血管疾病導(dǎo)致的死亡計(jì)算為院內(nèi)死亡，包括圍手術(shù)期死亡、主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的臟器缺血(如心肌梗死、腦缺血、內(nèi)臟缺血或肢體缺血等)和多器官功能衰竭等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評(píng)分及血脂水平比較 2組患者中均為男性居多，且合并高血壓病史的患者超過了60.0%。單因素方差分析顯示：存活組患者收縮壓、血小板、HDL-C水平以及手術(shù)治療比例均明顯高于死亡組，而APACHEⅡ評(píng)分明顯低于死亡組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料、APACHEⅡ評(píng)分及血脂水平比較

2.2 APACHEⅡ評(píng)分及血脂水平與TAAD患者院內(nèi)死亡的相關(guān)性 將單因素方差分析中具有顯著差異的指標(biāo)作為因變量，以TAAD患者有無死亡作為應(yīng)變量進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分與TAAD患者院內(nèi)死亡呈顯著正相關(guān)(r=0.426，P<0.001)，HDL-C水平與TAAD患者院內(nèi)死亡呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.374，P<0.001)，而血小板、手術(shù)治療均與TAAD患者院內(nèi)死亡相關(guān)性較小，收縮壓與TAAD患者院內(nèi)死亡沒有明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 APACHEⅡ評(píng)分及血脂水平與TAAD患者院內(nèi)死亡的相關(guān)性 n=180

2.3 APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平對(duì)TAAD患者院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)效能 ROC曲線分析顯示：APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平單獨(dú)預(yù)測(cè)TAAD患者院內(nèi)死亡的AUC分別為0.783(95%CI:0.699，0.867)、0.774(95%CI:0.677，0.870)，均>0.5，具有診斷效能。根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算法則，得到APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平的Cut-off值分別為8.43分、0.92 mmol/L，此時(shí)靈敏度分別為85.03%、83.25%；二者特異度均偏低。聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC=0.908(95%CI:0.856，0.958)，均明顯高于APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z=5.98，P<0.01)，敏感度(92.60%)也明顯提高。見圖1，表3。

圖1 APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平預(yù)測(cè)TAAD患者死亡的ROC曲線

表3 APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平對(duì)TAAD患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)效能 %

2.4 APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合HDL-C水平預(yù)測(cè)TAAD患者死亡的Kappa一致性分析 以APACHEⅡ評(píng)分和HDL-C水平Cut-off值作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)TAAD患者院內(nèi)死亡進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，將預(yù)測(cè)結(jié)果與患者實(shí)際臨床結(jié)局進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，Kappa值為0.744(P<0.001)，提示二者具有較高的一致性。見表4。

表4 APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合HDL-C水平預(yù)測(cè)TAAD患者死亡的Kappa一致性分析 例(%)

3 討論

主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂是主動(dòng)脈夾層發(fā)病的起始環(huán)節(jié)，而夾層撕裂的程度和累及的部位與患者的病情密切相關(guān)，大量研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈受累是AD患者死亡或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10,11]。而Standford A型主動(dòng)脈夾層由于病變主要累及升主動(dòng)脈，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受累的概率較高，其自然過程非常兇險(xiǎn)，約有20%的TAAD患者可在入院前發(fā)生死亡，而住院過程過程中病死率仍然高達(dá)30%[12,13]。因此，對(duì)于TAAD類型的患者，及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確有效的治療是挽救患者生命的關(guān)鍵，而全面、快速、準(zhǔn)確的病情危重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)和指標(biāo)是臨床醫(yī)護(hù)人員決策正確的救治方案、救治時(shí)機(jī)的首要環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)公認(rèn)的病情危重程度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，其包括了年齡評(píng)分、既往將康狀況評(píng)分以及急性生理學(xué)(APS)12項(xiàng)評(píng)分三大部分[8,14,15]。APACHEⅡ評(píng)分能在患者治療前及時(shí)完成病情的評(píng)估、預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)等，在臨床患者救治時(shí)機(jī)、救治方案的選擇和療效的預(yù)測(cè)中發(fā)揮了重要作用。由于TAAD病情進(jìn)展迅速且復(fù)雜多變，APACHEⅡ評(píng)分能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，臨床目前尚無定論。本研究中我們采用APACHEⅡ評(píng)分來預(yù)測(cè)TAAD患者的院內(nèi)死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以驗(yàn)證其可行性，同過繪制TAAD患者的APACHEⅡ評(píng)分的ROC曲線分析其預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分對(duì)TAAD院內(nèi)死亡具有較高的預(yù)測(cè)效能，曲線下面積(AUC)為0.783，其最佳預(yù)測(cè)界值為8.43分，敏感度高達(dá)85.03%，但特異度偏低。理想的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)該是簡(jiǎn)單、快捷并具有高準(zhǔn)確率，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，而國外學(xué)者提出APACHEⅡ評(píng)分更適用于患者入院但未進(jìn)行相關(guān)治療干預(yù)前[16]。另外TAAD病情受到多種因素影響，而APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)并沒有涉及TAAD患者原發(fā)病以外的相關(guān)并發(fā)癥(如主動(dòng)脈夾層破裂、腦缺血等)的測(cè)評(píng)，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性可能存在偏倚[17]。因此APACHEⅡ評(píng)分應(yīng)用于TAAD的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中存在一定的局限性，需要臨床大宗病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

將APACHEⅡ評(píng)分與其他有力的評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行結(jié)合或許是解決TAAD死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中APACHEⅡ評(píng)分的不足之處的可行方案。本研究通過創(chuàng)新性將APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合血脂指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果表明二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC和敏感度顯提高，具有更高的預(yù)測(cè)效能和準(zhǔn)確率。血脂水平的紊亂和異常代謝在心血管疾病中的作用是眾所周知的，而國內(nèi)外近期的研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平在主動(dòng)脈夾層死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后中也具有密切關(guān)系。國內(nèi)學(xué)者李文等[18]的研究顯示死亡組TAAD患者HDL-C水平明顯低于存活組，HDL-C水平與TAAD患者死亡呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.353)。Yutaka等[19]的研究則發(fā)現(xiàn)低水平的TC可增加85歲以上的老年人的病死率。這提示我們血脂水平可能是預(yù)測(cè)TAAD患者院內(nèi)死亡的潛在的有力指標(biāo)。本研究中與Zhao 等[20]的結(jié)果不同，2組患者TC、TG及LDL-C水平?jīng)]有顯著差異，可能與病例選取的人群年齡等的差異有關(guān)。但死亡組HDL-C水平明顯低于存活組，這與李文等[18]的研究結(jié)果相符。通過ROC曲線分析顯示，HDL-C水平預(yù)測(cè)TAAD患者院內(nèi)死亡的AUC為0.774，敏感度為83.25%，其預(yù)測(cè)效能與APACHEⅡ評(píng)分相當(dāng)，臨界值為0.92 mmol/L。而將APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平進(jìn)行聯(lián)合后，AUC顯著提高為0.908(95%CI:0.856，0.958)，敏感度則高達(dá)92.60%。Kappa一致性檢驗(yàn)也顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)與患者結(jié)局的具有顯著的一致性為(Kappa值=0.744)，這表明APACHEⅡ評(píng)分與HDL-C水平聯(lián)合預(yù)測(cè)是有效可行的，對(duì)TAAD患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合HDL-C水平對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡具有顯著預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度和正確率較高，對(duì)患者治療方案、救治時(shí)機(jī)的選擇及死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估具有重要臨床價(jià)值。