基于雨課堂的TBL教學法在護理本科生急診臨床教學中的應用

劉盎，羅云，張欣，田慶秀，李云峰，曹文禎

(1.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院 急診科，山東 濟南250014；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院 護理部；3.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院 婦科；4.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院 重癥醫學科)

急診科是醫院中病種最多、重癥患者最集中、搶救任務最重的科室，同時又兼具災難醫學、危重病醫學和全科醫學的特性。如何在有限的實習輪轉期間，讓實習護士掌握更多的專科知識和急救技能，培養學生的應急能力，提高急診科的臨床教學質量，已成為臨床護理教學的重要課題。基于團隊教學法(team-based learning，TBL)是美國俄克拉荷馬州立大學的Michaelsen教授[1]提出并命名的一種新型教學法，是在PBL(problem-based learning，PBL)教學基礎上改革創新的一種有助于促進學習者團隊協作精神、注重人的創造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學模式[2]，強調以學生為本、團隊學習、教師精講為一體[3]。雨課堂是清華大學與學堂在線共同研發的一款集微信與電子幻燈于一體的網絡智能教學終端[4]，通過智能推送、動態學習、數據采集和即時分析，實現基于數據的教學決策、實時全面的教學評價、全過程的交流互動和個性化的資源推送[5]。因此，我院急診科將基于雨課堂的TBL教學法應用于護理本科臨床教學中，嘗試構建科學、高效的急診科臨床教學模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2019年7-11月在我院急診科實習的120名護理本科生作為研究對象，其中男生16名，女生104名，年齡20～24歲。按入科時間分為對照組和觀察組，2019年7月29日至9月22日實習的60名為對照組，2019年9月23日至11月17日實習的60名為觀察組。所有護生實習期均為4周。帶教老師選擇工作年限5年以上并且具有良好教學能力的護師或主管護師。兩組學生年齡、性別、入科前理論、操作成績等方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統教學模式，即護生入科后由各組帶教老師“一對一”帶教，實習期間由帶教老師進行床旁教學8次(每周2次，教學內容包括急診預檢分診、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性有機磷中毒、多發傷、休克、呼吸困難、人工氣道)、理論講座4次(每周1次，教學內容包括心肺腦復蘇、急性胸痛、急性腹痛、急性中毒)、操作培訓4次(每周1次，培訓內容包括心肺復蘇、電除顫、洗胃、簡易呼吸器的使用)、護理查房1次(選擇臨床典型急危重癥案例)等。理論知識以集中傳統講授為主，操作技能培訓由帶教教師集中示教，實習生以小組形式練習，教師再進行指導，護理查房在實習最后一周由各小組護生自行選擇臨床典型案例進行。

1.2.2 觀察組 保留床旁教學，教學次數和內容同對照組，但理論講座、操作培訓和護理查房采用基于雨課堂的TBL教學法，具體如下。

12.2.1 教學準備 所有帶教教師均經過培訓，能熟練掌握雨課堂的使用方法，并根據教學計劃集體備課，編制TBL教學案例，討論教學方案，準備學習資料，設計好需要護生重點解決和討論的問題，最后做成雨課堂課件。本研究共編制心搏驟停、急性胸痛、急性腹痛、急性中毒4個TBL教學案例，每周培訓1次。護理查房為小組團隊共同任務，每周1次，每次TBL教學前輪流指定一組護生選取臨床實際相關典型案例，組員分工合作準備護理查房PPT。

1.2.2.2 教學實施 (1)每周培訓前帶教老師將TBL教學案例相關的資料和思考題通過雨課堂工具中的推送發給觀察組護生，推送資料包括視頻、文字、圖片、思考題等，如病例資料、心肺復蘇的操作視頻、簡易呼吸器四部六閥的圖片、臨床指南和專家共識等，讓學生課前預習。帶教老師通過雨課堂后臺了解學生的預習情況。(2)帶教老師在雨課堂創建課程和班級后，觀察組學生掃二維碼進入雨課堂并簽到，同時老師將課件同步至學生微信端；(3)預習認定測試。包括個人預習認定預測與團隊任務預測兩部分，帶教老師在雨課堂上向學生發送個人預習認定測試題，測試時間15 min,教師在自己手機端瀏覽答題情況和試題分析，了解學生的知識掌握情況。團隊測試用案例分析，回答3～4道綜合性題目，以急性胸痛為例，教師要求學生結合案例，分組討論分析通過預檢分診對患者病情分級分區如何劃分？判斷患者的擬診斷是什么？如何鑒別致命性危重疾病如主動脈夾層、急性心肌梗死或肺栓塞？確診前需要做哪些查體和輔助檢查？搶救護理程序有哪些？各小組討論得出一致意見時提交答案。最后統計個人與團隊測試題的總成績。(4)應用類練習。小組匯報病例進行護理查房，教師進行提問、引導及講評，簡要歸納重點內容，并進行相關知識延伸拓展。其他小組護生還可通過雨課堂的彈幕功能將自己的疑問或見解發送至大屏幕上，全體護生一起討論。操作培訓次數和內容同對照組，方法如下：首先，護生根據課前觀看雨課堂推送的操作視頻，提出疑問，教師進行答疑解惑；然后請一名護生操作，其他護生仔細觀察，大膽糾錯，然后教師點評，演示完整的操作流程，并對關鍵步驟進行詳細講解；最后強化訓練，護生邊看雨課堂中推送的標準操作視頻邊練習，并根據自己的情況實時改正。(5)培訓結束后，教師收到雨課堂推送的授課小結，如課堂到課率、本次課程學生的預習、隨堂測試和課后習題答題情況、對某個知識點的留言和討論等，使教師掌握學生的學習動態，給予針對性地答疑、輔導[6]。

1.2.3 評價指標 (1)出科考核成績：出科前2 d由2名總帶教對護生進行考核，考核分值比例：理論知識占40%、操作技能占50%、綜合能力占10%。理論考核由急診科教學小組統一出題，考核范圍包括急危重癥護理學相關知識、病例題和每周培訓知識要點等，共100分，對照組和觀察組護生考核的試題不同，但知識點和試題難度基本一致。操作技能考核設定臨床情景，學生根據情景所需的操作技術進行模擬操作，如心肺復蘇、電除顫、洗胃、簡易呼吸器使用等，2名總帶教根據我院操作評分標準進行評分，滿分100分。(2)帶教滿意度：急診科采用統一設計的帶教滿意度問卷，讓護生匿名填寫，實行雙向測評。(3)教學方法評價：采用研究者自行設計的教學方法評價表，對觀察組護生就該教學方法能否調動自主學習積極性、增強團隊合作意識、建立急救思維模式、培養評估和綜合判斷能力、提高分析與解決問題能力、提高溝通與表達能力進行評價。

2 結果

2.1 兩組護生考核成績比較 觀察組護生理論知識、操作技能及綜合能力均顯著高于對照組，且差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組護生考核成績比較

2.2 兩組護生對帶教滿意度比較 觀察組護生對帶教滿意度明顯高于對照組(χ2=4.821，P<0.05)，見表2。

表2 兩組護生對帶教滿意度的比較[n(%)]

χ2=4.821，P<0.05

2.3 觀察組護生對教學方法評價結果 共發放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率100.0%。96.7%(58/60)的觀察組護生認可此教學方法。見表3。

表3 觀察組護生對教學方法的評價[n(%)]

3 討論

3.1 基于雨課堂的TBL教學法提高了護生的實習成績 實習護士經歷過學校學習，有一定的專業知識基礎，但基礎水平不一，傳統帶教法統一培訓，無法根據護生現有知識水平進行針對性培訓。本研究應用雨課堂工具，帶教老師可在手機端實時查看護生整體預習情況，由此，動態掌握學情，有的放矢地進行教學，使教學活動由傳統的“經驗驅動”向“數據驅動”轉型,從“先教后學”轉變為“先學后教,以學定教”[7]。課堂上教師可通過雨課堂的數據反饋和彈幕功能，隨時調整教學內容，攻克難點,側重疑點，講深講透，反復強化，課后發送習題并后臺查看答題情況，從而鞏固和加強學習效果。TBL教學法以護生為中心，護生主動參與學習,教師為引導，以完成臨床實際病例為學習任務,促使護生主動完成對知識的探索和操作，從知識簡單記憶、理解到知識轉化為技能,對知識的掌握程度更高[8]。因此，基于雨課堂的TBL教學法提高了護生考核成績。

3.2 基于雨課堂的TBL教學法提高了護生的綜合能力 本研究結果顯示，96.7%的觀察組護生認可此教學方法，對該教學方法有利于調動自主學習積極性、增強團隊合作意識、建立急救思維模式、培養評估和綜合判斷等方面能力認可度較高。傳統的帶教和培訓模式以教師為主體，護生更多是被動的接受知識和機械性地模仿操作，嚴重制約了護生的思維及綜合分析問題的能力[9]。本研究在急診科臨床護理教學中嘗試將雨課堂和TBL有機結合，充分調動起護生的主觀能動性，既通過教育信息化手段，對學習資源進行了碎片化與系統化整合，護生利用線上資源進行課前預習，提高了自主學習能力，課中小組討論和護理查房，護生在發現、討論與探索的過程中逐漸增強了團隊合作意識，提高了分析與解決問題能力，培養了評估和綜合判斷能力，從而促進護生臨床急救思維模式的建立，使護生樹立起“急”的意識[10]，帶教老師反饋觀察組護生在急診實習時的急救反應能力和搶救配合整體優于對照組。

3.3 基于雨課堂的TBL教學法提高了護生的帶教滿意程度 本研究結果顯示，觀察組護生對急診科的帶教滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。急診科工作節奏快，患者病情緊急、變化快，24 h不分晝夜，對實習護士要求更高、挑戰更大。而護生臨床經驗少、專科知識不足，短時間內無法適應，容易承受較大心理壓力，產生排斥心理。此外，急診科作為實習必轉科室，護生數量較多，傳統帶教將所有護生集中培訓，不能一一兼顧，因此，護生容易對急診科帶教不滿。該教學法充分利用線上豐富的教學資源，讓護生利用手機來學習，減少護生因培訓時玩手機而走神的機會[7,11]。使用雨課堂創建虛擬班級，形式新穎有趣，護生還可通過在線學習教師推送的慕課、微視頻等富媒體資源，打破了學習場地和時間的限制，提升了護生的學習體驗和效率。雨課堂還將彈幕功能應用到課堂，使交流互動更加生動新穎。而TBL以團隊合作為基石，優化分工與協作，討論時氣氛活躍，師生之間互動激辯、思想碰撞、價值重塑，更具挑戰性、刺激性和競爭性，因此，護生對于基于雨課堂的TBL教學法的帶教滿意度高。

3.4 本研究在臨床護理教學中存在的問題 該教學法對臨床帶教老師要求較高，不僅要做好前期教學準備，將急診科護理實習大綱中要求學生掌握的急救知識和操作技能靈活地融入TBL教學案例中，還要在培訓時利用自己的臨床經驗和專科知識，引導學生思考、分析并解決問題。因此，本研究中的帶教老師均由急診工作5年以上的護師或主管護師擔任，但如何激勵臨床帶教老師在繁重的臨床工作之外保持帶教積極性是個挑戰，這就要求教學醫院應完善帶教師資的培養、激勵機制。此外，本研究也存在一定不足，首先未對教師進行滿意度調查，且研究對象只有本科生，范圍只局限于急診科，因此下一步需要開展多中心大樣本量的研究，并對不同學歷護生的教學效果進行分析，來確認該教學法是否適合普遍性推廣。