腫瘤患者耐高壓注射型經外周靜脈置入中心靜脈導管堵管風險因素的調查分析

張蕾，李英華，莫曉晨，楊青敏

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院 護理部，上海 200240；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院 中心實驗室，上海 200240；3.復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院 放療科；4.復旦大學附屬上海市第五人民醫院 護理部)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是醫院內腫瘤患者化療普遍使用的置管技術[1]。耐高壓注射型PICC(power PICC)具有流速快、耐高壓注射、中心靜脈壓監測等優勢，目前在腫瘤患者中廣泛應用[2]。堵管是PICC置管最常見的并發癥，發生率高達20.6%[3]。堵塞再通過程中可能發生血栓脫落、導管相關性感染、導管脫出等并發癥，嚴重者可危及生命[4]。目前針對Power PICC堵管的報道存在堵管率差異大、研究規模小、堵管影響因素分析不全面等問題[5-6]。我院自2018年起開展了對腫瘤患者耐高壓注射型PICC導管維護研究,旨在調查耐高壓注射型PICC置管的腫瘤患者堵管發生率，分析堵管發生的影響因素，為針對堵管的預防與維護提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2019年9-12月在我院住院期間留置末端瓣膜高壓注射型PICC導管的腫瘤患者為研究對象。納入標準：病理報告診斷惡性腫瘤；年齡≥18歲；在我院PICC門診置管；PICC導管留置時間≤12個月；PICC導管型號均為前端開口的巴德4Fr聚氨酯導管，采用超聲引導聯合改良塞丁格技術置管；自愿加入本研究，且簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重凝血功能疾病；住院期間進行二次置管患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究所采用的問卷為自行設計，經過PICC專科護理專家的審核，其中主任護師1名、副主任護師2名、主管護師4名，溝通評價問卷的內容效度，結果顯示該問卷的內容效度為0.897。問卷主要包括：(1)一般資料：包括患者的性別、年齡、學歷等一般人口學資料；(2)疾病相關資料：包括診斷、惡性腫瘤病程、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病史、冠心病史、各類生化指標等；(3)PICC導管資料：包括置管信息(置管時間、置管位置、置管靜脈、導管尖端位置等)、患者用藥情況；PICC維護信息(經PICC導管高壓注射對比劑等)、導管堵管評估。

1.2.2 資料收集方法 調查課題組由4名研究者、10名靜脈治療小組成員、4名PICC專科護士組成。靜脈治療組成員對經我院穿刺行PICC的腫瘤患者根據研究的納入和排除標準進行初篩，將符合標準的患者轉介項目研究員。研究員向患者說明本研究的目的、意義及研究過程，取得患者知情同意后，開展調查。項目過程中，PICC專科護士負責導管并發癥的評估及處理。

1.2.3 堵管評價標準 由靜療小組成員每日晨給予研究對象生理鹽水10 ml預充后，輸入生理鹽水100 ml，輸液袋距離患者手臂穿刺處高度為60 cm，根據液體滴速來判斷PICC是否堵塞：正常情況下液體重力滴速≥60滴/min。部分堵管時，液體滴速20～59滴/min，完全堵管時，既不能輸入液體，也不能抽出回血[4]。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。有序分類資料采用描述，組間比較采用χ2檢驗進行單因素分析；對單因素中顯示有意義的變量采用有序Logistic 回歸分析進行多因素分析。以P<0.05或P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般人口學資料 本研究選取2019年9-12月在我院住院期間留置末端瓣膜高壓注射型PICC導管的289例腫瘤患者為研究對象，剔除一例因血栓性堵管入院后拔管患者，有效樣本288例。其中：年齡21～78歲，平均(58.71±0.62)歲；婚姻狀況：已婚233例(80.90%)，未婚12例(4.17%)，離婚9例(3.13%)，分居l例(0.35%)，喪偶33(11.45%)例；學歷：小學及以下5例(1.74%)，中學/中專38例(13.19%)，大專及以上245例(85.07%)；帶管時間為1～9個月，平均(2.80±0.09)個月。

2.2 住院腫瘤患者耐高壓注射型PICC導管堵管發生情況 288例留置末端瓣膜高壓注射型PICC導管的住院腫瘤患者，住院期間發生堵管86例(29.9%)。其中，部分堵管85例(98.84%)，完全堵管1例(1.16%)；1例完全堵管發生在患者入院當日首次使用導管。

2.3 住院腫瘤患者耐高壓注射型PICC導管堵管發生的影響因素 對288例留置末端瓣膜高壓注射型PICC導管的住院腫瘤患者進行單因素分析，最終有統計學差異的包括9個因素：年齡、BMI、癌癥病程、糖尿病病史、慢性肺病史、高血壓病史、PICC帶管史、D2聚體水平、碘對比劑的使用(均P<0.05)，見表1。

表1 住院腫瘤患者耐高壓性注射型PICC導管堵管的單因素分析

2.4 住院腫瘤患者耐高壓注射型PICC導管堵管發生的風險因素分析 以單因素分析差異有統計學意義的9個影響因素作為自變量，以腫瘤患者住院期間是否發生堵管為因變量，進行二元Logistic回歸分析發生堵管風險的優勢比，分類變量賦值見表2。結果顯示：在α=0.05水準上，年齡、BMI和碘對比劑使用等3個變量是留置耐高壓注射型PICC導管發生堵管的影響因素，其中45～60歲、>60歲的堵管風險是45歲以下患者的4.892、11.286倍；BMI≥24堵管風險是BMI<24的4.831倍；使用過碘對比劑的患者發生堵管是未使用過患者的0.079倍，見表3。

表2 變量賦值表

表3 住院腫瘤患者耐高壓性注射型PICC導管堵管影響因素Logistic回歸分析

2.5 不同D2聚體水平腫瘤患者的堵管發生率及纖維蛋白原水平 288例留置耐高壓注射型PICC導管的住院腫瘤患者中，D2聚體0.5～1.5 mg/L時發生堵管率為51.92%，顯著高于<0.5 mg/L組(41.94%)和>1.5 mg/L組(22.43%)。D2聚體0.5～1.5 mg/L組的腫瘤患者，其纖維蛋白原水平顯著高于其他兩組患者，見表4。

表4 不同D2聚體患者堵管發生率以及纖維蛋白原水平比較

3 討論

3.1 腫瘤患者耐高壓注射型PICC導管住院期間堵管發生情況 末端瓣膜高壓注射型PICC導管為第四代PICC導管，可有效防止血液回流和空氣栓塞的發生[7]。Giacomo等[8]的一項針對接受化療期間腫瘤患者的研究結果顯示，耐高壓注射型PICC導管堵管發生率為20%～30%，高于傳統型PICC導管。本研究中腫瘤患者的耐高壓注射型PICC導管堵管發生率為29.9%，與上述研究一致。提示臨床護理人員在護理耐高壓注射型PICC導管時，不可因該導管屬于新型導管而忽視堵管的發生。

3.2 腫瘤患者應用耐高壓注射型PICC導管發生堵管的風險因素分析

3.2.1 年齡 Grau等[9]通過多變量分析確定年齡>65歲為PICC導管發生堵管的危險因素。然而本研究結果顯示：耐高壓注射型PICC導管的腫瘤患者，年齡是堵管發生的高風險因素，>45歲時堵管發生率增高，且>60歲時堵管發生率顯著增高。這與老年腫瘤患者血管壁變薄、血液黏稠度增高、血管彈性差、脆性增加、臥床休息時間延長、血流速度變緩有關[10]。建議針對45歲以上的腫瘤患者重視導管堵管發生的評估及維護，并將其納入耐高壓注射型PICC堵管高危風險管理中。

3.2.2 BMI Kang等[11]研究顯示,BMI>25是血凝性堵管并發癥的一個獨立危險因素。本研究結果顯示,BMI≥ 24時PICC堵管發生率增高。BMI會因脂肪細胞因子瘦素和脂聯素通過干擾血脂及糖代謝的閾值增強凝血系統的活性并降低纖維蛋白溶解活性，導致血栓發生率增加[12]。建議對患者進行BMI風險篩查和評估，將BMI≥ 24納入PICC堵管高危風險中。腫瘤專科護士將患者的肥胖管理納入腫瘤患者管理中，在不同時期進行密切回訪與監督[13]，以減少腫瘤患者耐高壓注射型PICC導管堵管的發生。

3.2.3 碘對比劑 碘對比劑是最常用的一種造影檢查物質[14]。2018年《影像科碘對比劑輸注安全專家共識》推薦選用耐高壓注射型雙腔 PICC針[15]，其最大承受壓力為300 psi，最大流速5 ml/S，可滿足高壓注射造影劑需求。預期認為碘對比劑具有黏度高的特點可能是堵管的風險因素。但本研究結果顯示碘對比劑的使用是堵管發生的保護因素，可能與碘造影劑導致血小板減少、降低血小板和白細胞聚集有關[16-17]。這有待于在今后工作中進一步的研究和驗證。我院放射科護士在患者使用碘對比劑后，使用高壓注射器以20 ml的生理鹽水進行高壓沖管，并遵醫囑給予患者水化治療。碘對比劑使用后規范化的護理操作可能也是降低堵管發生的原因之一。

綜上所述，腫瘤患者的年齡>45、BMI≥24是住院期間耐高壓注射型PICC導管發生堵管的危險因素，而碘對比劑的使用是堵管發生的保護因素。因此，應將上述指標作為堵管發生的預測因素，開展針對性護理。但本研究只是橫斷面調查，且受到樣本量的影響，存在數據偏倚的問題，需要在臨床進行更大樣本、前瞻性研究，以進一步明確危險因素，更好地預防和早期識別耐高壓注射型PICC導管堵管的發生。