卡前列素氨丁三醇注射液治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的作用機制分析

張 帥，郭魏魏

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

產(chǎn)后出血是導致產(chǎn)婦死亡最主要的原因。有統(tǒng)計資料顯示[1]，在所有的產(chǎn)后出血患者中宮縮乏力占比在80%以上，前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、合并子宮肌瘤等都是誘發(fā)產(chǎn)后宮縮乏力性出血的危險因素。目前臨床上治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的常規(guī)藥物為宮縮劑，促進子宮肌縮復來實現(xiàn)對肌束間血管造成壓迫達到止血作用[2]。但是常規(guī)應用的縮宮素效果難以滿足要求，必要時需要通過宮腔填塞紗條進行止血治療，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究分析卡前列素氨丁三醇注射液在治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果及可能的作用機制，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月本院收治的92例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者作為研究對象，按照數(shù)字隨機原則分成對照組和觀察組，各46例。對照組：年齡23～39歲，平均年齡(28.3±4.1)歲；孕周37～41周，平均孕周(38.1±0.4)周；孕次1～3次，平均孕次(1.20±0.51)次；產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.7～28.2 kg/m2；平均BMI(25.0±0.7)kg/m2；分娩史1～2次，平均分娩史(0.33±0.13)次；羊水過多12例、巨大兒9例、前置胎盤12例、合并子宮肌瘤13例。觀察組：年齡21～37歲，平均年齡(28.0±3.5)歲；孕周35～41周，平均孕周(37.6±0.6)周；孕次1～3次，平均孕次(1.25±0.44)次；產(chǎn)前BMI 21.0～28.5 kg/m2；平均BMI(25.3±0.9)kg/m2；分娩史1～2次，平均分娩(0.30±0.17)次；羊水過多10例、巨大兒7例、前置胎盤14例、合并子宮肌瘤15例。兩組產(chǎn)婦一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：產(chǎn)前血小板計數(shù)超過80×109/L,自然分娩后2 h陰道出血量≥400 ml[3]，查體顯示宮底升高明顯，子宮呈袋狀且柔軟，滿足宮縮乏力性出血的病理表現(xiàn)；均為單胎妊娠；患者及家屬對本研究知情且自愿簽署研究授權(quán)書。排除標準：軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、胎盤殘留產(chǎn)婦；對本研究用藥有禁忌證者；合并肝臟、腎臟以及血液系統(tǒng)疾病者等。

1.3 治療方法

對照組采用常規(guī)治療，分娩后靜脈滴注縮宮素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850，規(guī)格1 ml∶10 U)20 U，肌內(nèi)注射縮宮素20 U，效果不佳者再行靜脈滴注縮宮素。觀察組在對照組基礎(chǔ)上肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規(guī)格1 ml∶250 μg)250 μg，治療效果不佳者間隔15 min后肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇注射液，總注射量≤2 mg。兩組患者給藥后均行子宮按摩干預。

1.4 觀察指標

① 出血量。使用稱重法測定兩組患者產(chǎn)后2 h、3 h、24 h出血量情況，即預先對敷料或會陰墊稱重,產(chǎn)后2 h、3 h、24 h再次稱重敷料,兩次重量差除以1.05(血液比重)即得到出血量數(shù)據(jù)[4]。出血量=血液重量/1.05。② 記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況，如給藥后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、血壓升高等不良反應，同時出現(xiàn)多種不良反應時以程度較重者為準。③ 前列腺素類物質(zhì)測定。分別于給藥前、給藥后24 h使用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清中6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)、血栓素B2(TXB2)水平變化。

1.5 療效判定標準

參考《產(chǎn)后出血——產(chǎn)后出血的評估、治療和外科手術(shù)綜合指南》[5]產(chǎn)后出血治療效果的內(nèi)容。顯效：給藥15 min后宮縮現(xiàn)象明顯，陰道出血量顯著減少或無出血現(xiàn)象。有效：給藥15 min后出現(xiàn)宮縮現(xiàn)象，陰道出血量有所減少。無效：給藥后產(chǎn)婦宮縮不明顯或者無宮縮現(xiàn)象，出血量無變化或者增多。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率(93.48%)高于對照組(73.91%)，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比 n=46，n(%)

2.2 產(chǎn)后2 h、3 h、24 h出血量

兩組患者產(chǎn)后2 h出血量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組患者產(chǎn)后3 h、24 h出血量低于對照組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后2 h、3 h、24 h出血量對比

2.3 不良反應情況

觀察組患者不良反應發(fā)生率(8.70%)低于對照組(17.39%)，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率情況 n=46，n(%)

2.4 前列腺素類物質(zhì)水平

給藥前，兩組患者血液中6-keto-PGF1α、TXB2水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；給藥治療24 h時，觀察組患者血清中6-keto-PGF1α水平低于對照組，TXB2水平高于對照組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前和治療后6-keto-PGF1α、TXB2水平變化

3 討論

產(chǎn)后宮縮乏力性出血是產(chǎn)婦分娩后最為常見的并發(fā)癥之一，產(chǎn)婦自身體弱、精神恐懼、緊張、產(chǎn)程延長、體力消耗較大、子宮肌組織損傷等都是誘發(fā)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的危險因素[6]。目前臨床上治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的方法包括縮宮素注射、子宮按摩等，但常用的縮宮素藥效持續(xù)時間短，僅能對子宮上段產(chǎn)生短期作用；與此同時縮宮素的受體非常有限，飽和之后持續(xù)給藥效果不佳。前列腺素類藥物能夠軟化宮頸纖維組織、降解膠原蛋白、促使子宮平滑肌收縮，不僅能夠達到宮縮的效果，還能夠增加宮縮頻率。

從研究結(jié)果來看，采用卡前列素氨丁三醇治療的觀察組總有效率為93.48%，高于對照組的73.91%。卡前列素氨丁三醇肌內(nèi)注射后一般在2 min內(nèi)便可起效，15 min后血藥濃度達到峰值，半衰期(t1/2)約30 min，能夠長時間對產(chǎn)婦子宮平滑肌產(chǎn)生刺激作用促使其收縮[7-8]。本研究以產(chǎn)后2 h時出血量為基線數(shù)據(jù)，給藥后3 h、24 h時觀察組患者出血量少于對照組，提示產(chǎn)后大出血患者使用卡前列素氨丁三醇可以快速止血，與此同時遠期止血效果也較為良好，與Acar等[9]的研究結(jié)果基本吻合。卡前列素氨丁三醇中有天然的前列腺素F2α(15S)-15甲基衍生物氨丁三醇的鹽溶液，與米索前列醇、卡孕栓等傳統(tǒng)前列腺素類(PGs)藥物相比，不僅富含不飽和脂肪酸，其在結(jié)構(gòu)上也存在明顯差異[10]。甲基取代15-羥基后可很好地抵消15-羥基脫氫酶的滅活效果，將半衰期延長到30 min以上，增強生物活性的同時降低用藥量，以減少對胃腸道、皮膚、肌肉等的刺激，不良反應發(fā)生率降低[11]。本研究中兩組患者不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，說明加用了卡前列素氨丁三醇后不會對患者造成明顯的不良反應，安全性滿足臨床要求。

前列腺素(prostaglandin，PG)是一種二十碳不飽和脂肪酸，在人體中的含量微少但具有較強的生物效應。PG能夠?qū)ζ交‘a(chǎn)生刺激和松弛效用，尤其對子宮平滑肌作用更為明顯[12-13]。PG是鈣與鈣離子載體所形成的一種復合體，將鈣離子攜帶到細胞中可以快速與肌球蛋白、肌動蛋白相結(jié)合引發(fā)子宮收縮起到止血的目的。PGs中的前列環(huán)素(PGI2)和血栓素A2(TXA2)可以分解成6-keto-PGF1α和TXB2[14]。TXA2是體內(nèi)PGI2所產(chǎn)生的拮抗劑，能促血小板聚集、收縮血管，釋放后能夠迅速水解為穩(wěn)定性較高的TXB2，臨床上多通過測定TXB2來了解TXA2代謝情況，評估止血治療的效果。PGI2與TXA2相反，是舒張血管物質(zhì)可抑制子宮張力增加，子宮肌層是前列腺素藥物的靶器官，通過測定6-keto-PGF1α和TXB2指標能夠明確卡前列素的藥用機制。從本研究結(jié)果來看，觀察組出血量少于對照組，與之相應觀察組患者治療后TXB2含量升高，進一步證實了TXA2促進血小板聚集和收縮血管的作用。與此同時，6-keto-PGF1α水平下降，表明給藥后舒張血管物質(zhì)含量減少，從反面證實卡前列素氨丁三醇的止血價值。雖然6-keto-PGF1α和TXB2這兩種生化標記物與產(chǎn)后出血的病因影響不大，但前者能夠抑制子宮張力增加來緩解收縮乏力的情況，后者則能夠促進血小板凝集起到止血的目的，因此能夠作為評估產(chǎn)后出血療效的重要指標。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血能夠通過調(diào)節(jié)機體中6-keto-PGF1α和TXB2水平來起到止血作用，療效較好且安全性較高，值得推廣。