兒童急診分診信息系統的創建與應用研究

朱亞男

兒科急診預檢分診，具體來說，就是基于兒童的實際病情，秉承科學合理、優先使用急診資源的原則，針對兒科急診兒童實施分類、救治的全過程[1]。一般來說，影響兒科急診預檢分診工作質量的因素主要有：患兒發病突然、變化迅速、季節和環境變化、有效表達不足等，明顯增加了分診工作難度系數，進而降低了準確率[2-3]。諸多研究表明，早在1966年預檢分診系統就逐步被建立，在多年的發展中及循證醫學的指導下，分診體系不斷健全，不同的國家結合本國急診病人數量、人力、物力、財力等資源的實際配置，采取針對性強的預檢分診系統[4-6]。如加拿大采用“檢傷及急迫度量表”(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale,CATS)；美國采用“急診危重指數”(Emergency Severity Index,ESI)；曼徹斯特采用“分診量表”(Manchester Triage Scale,MTS)等。在國內，2011年國家衛生和計劃生育委員會出臺《急診病人病情分級指導原則(征求意見稿)》，且在2012年將其納入第一部急診科行業規范性文件《醫院急診科規范化流程》內，明確四級分診架構，然而因為沒有具體、完善的執行細則，導致缺乏可操作性[7]。現階段，我國缺乏統一、完善的兒科預檢分級標準和成文的明確規定，我國的幾所大型兒童醫院與本院結合國際五級分診標準、依據《急診病人病情分級指導原則(征求意見稿)》，堅持癥狀的導向原則，將病情等級視作評價指標，出臺了兒科五級預檢分診標準，成效明顯，明顯提升了分診準確率[8-10]。然而，以往以人工經驗進行分診、手工登記的方法，會受分診護士專業技能、評估工具掌握程度、臨床治療護理經驗的影響較大，且紙質信息資料難以長期完整保存，無法為急診工作計劃、工作量統計、科研等工作準備充分、準確、完善的數據支撐[11]。所以，新形勢下，實現急診分診工作數字化、信息化成為每位急診工作人員共同思考的課題。為有效提升急診分診準確性、有效性，實現數字化辦公，本院急診科從2017年1月在開展分診工作時，基于五級分診，建立發揮信息技術協助作用的急診分診信息系統，用智能化分級、計算機語言取代傳統的分診規則，成效明顯，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2017年3月—2017年5月在本院急診科接受治療的10 704例兒童設為對照組，將2019年6月—2019年8月在本院急診科接受治療的10 366例兒童設為試驗組。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 分診方法 安排一個護士團隊(8人)負責試驗組和對照組的分診工作，且這8人都接受了系統的急診分診培訓。對照組患兒在實施兒科五級急診預檢分診標準的基礎之上，由一名護士分診，并采取“一看、二問、三查”的方法[12]。深入了解病人主訴，密切關注病人生命體征，并通過手工進行登記，根據自己的工作經驗，把病人分成一至五級，一級為瀕危患兒，二級為危重患兒，三級為急癥患兒，四級為亞急診患兒，五級為非急診患兒。對于一級、二級患兒，要第一時間送進搶救室；針對三級患兒，進行優先就診；針對四級、五級患兒，實施常規候診。試驗組分診時，全程利用急診分診信息系統，具體內容如下。

1.2.1.1 系統開發 本院急診科工作人員與相關醫療公司聯合開發本系統。

1.2.1.2 系統的軟硬件設備 軟件就是急診分診信息系統，硬件主要涉及計算機、讀卡器、顯示屏以及電子分診儀等[13]。

1.2.1.3 系統版塊 第一，病人常規資料錄入版塊。主要利用讀卡器完成相關操作，常規資料主要涉及病人的姓名、性別、年齡、具體地址等。第二，病人主訴錄入版塊。分為3個部分，其一，系統分類，主要包括泌尿、呼吸、神經、胃腸道、心血管、皮膚、耳鼻喉、外傷、意外事故、其他系統10大類；其二，子癥狀描述，十大系統共涉及70個癥狀描述的分條目；其三，嚴重程度描述，70個癥狀描述的分條目又細分成675個子條目，針對不同的系統、不同的癥狀、不同的嚴重程度，利用重度、中度、輕度等形容詞來進行描述，利用紅色、棗紅色、黃色、綠色、淺綠色從重到輕來描述嚴重度。這些子條目包括外科與內科的諸多情況，描述語言準確及細化，且這一版塊還在更新、完善中。第三，評估工具版塊。涵蓋了兒童早期預警評分(PEWS)量表、CRAMS評分表、疼痛評分表及格拉斯哥昏迷評分(GCS)量表[14]，基于實際病種選擇合適的評分表，填表時在符合條件的選項中打“√”。第四，智能分級版塊。基于病人的生命體征、評分表得分、年齡、嚴重程度、臨床癥狀等諸多信息數據，系統會自動整合、分析，進而智能化作出分區、分級方向。第五，質量控制報表版塊[15]。基于《急診專業醫療質量控制標準》(2015版)的內容[16]來制訂行之有效的質量控制材料，電腦會自動生成急診和各級別病人數量、病人年齡分布、病人等候時長、病人疾病譜分布以及護士分診時間等各種報表，并結合實際情況生成柱狀圖、折線圖等。第六，再評估功能。再評估，具體來說就是在第一次分診結束后，在病人癥狀發生變化或一定時間后進行重新評估分級，如果分級后出現改變，那么就要根據重新評估分級后的級別進行候診。不同病人再評估時間不一樣，如果是一級病人，需要馬上處理，沒有再評估時間；如果是二級病人，等待15 min后仍然沒有就診，就要再評估；三級病人再評估時間為半個小時；四級病人再評估時間為1 h；五級病人再評估時間為2 h。

1.2.1.4 系統應用手法 如果一名分診護士接診了病人，那么要基于兒科五級急診預檢分診標準來對病人開展評估工作，接著通過讀卡器來讀就診卡，獲得病人的常規資料；通過電子分診儀獲得病人的生命體征，手動錄入體溫、脈搏、血氧、呼吸、血壓和評估營養、疼痛等信息，使電子分診儀上病人的生命體征能夠實時同步到急診分診信息系統上；掌握病人主訴，結合病人主訴情況，將病人的主訴、臨床癥狀、嚴重程度等進行分系統錄入，結合實際病情確定評估工具，然后在相應分數項上打“√”，系統會智能分級分區，電腦也會自動生成病人的分診級別、分區；護士進行確認，結束分診工作。不同級別病人的處置手段與對照組一致。

1.2.2 評價手段

1.2.2.1 兩組急診病人的分診準確率 比較試驗組與對照組急診醫生、護士在分診級別上的一致性，醫生對就診后病人的分診級別不存在異議后，病人等候時沒有出現因為分診失誤而引發病人病情發生變化的負面事件，那么醫生與護士的分診級別一致。如果醫生與護士分診級別不一致，那么當班醫生要詳細登記，得到數據后分別對其Kappa值進行有效計算。如果Kappa值超過0.75，則說明一致性非常好；如果Kappa值超過0.4，但不超過0.75，則說明一致性較好；如果Kappa值不超過0.4，則說明一致性比較差[17]。由此可見，Kappa值與分診準確率成正比，即Kappa值越高，那么分診準確性就越高。

1.2.2.2 統計并比較兩組急診兒童的分診時間 分診護士通過計時器對分診時間進行有效采集和登記。其中，分診護士接診急診兒童時就是分診時間的始點，對分診級別的確認就是分診時間的終點。

1.2.2.3 滿意度調查 ①醫護人員滿意度：自行制定滿意度問卷調查表，以急診科所有的醫護人員為調查對象，共涉及5名管理者、65名護士和26名醫生，調查他們的分診系統滿意度。調查內容涉及急診秩序、分診時間、分診工作量、分診正確率4個條目。每個條目設置“滿意”“不滿意”兩個選項，急診科所有醫護人員填寫調查問卷，比較試驗組與對照組醫護人員對分診系統的滿意度。②就診兒童家屬的滿意度：自行制定滿意度問卷調查表，以在對照組和試驗組各隨機抽取的200名就診兒童的家屬為調查對象。調查內容涉及急診秩序、分診護士的服務態度、分診護士對預檢分診步驟的熟悉度、分診護士的工作效率4個條目，每個條目設置“滿意”“不滿意”兩個選項，就診兒童家屬填寫調查問卷，比較試驗組與對照組就診兒童家屬對分診工作的滿意度。

1.2.3 統計學方法 利用SPSS 21.0軟件來分析所得的數據信息，利用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組就診兒童分診一致性比較(見表2)

表2 兩組就診兒童分診一致性比較 例

2.2 兩組就診兒童分診時間比較 試驗組就診兒童分診時間為(57.4±12.9)s，對照組就診兒童分診時間為(118.9±30.8)s。兩組就診兒童分診時間比較差異有統計學意義(t=-331.901,P=0.000)。

2.3 兩組就診兒童家屬滿意度及醫護人員滿意度比較(見表3、表4)

表3 兩組就診兒童家屬滿意度比較 單位：人

表4 兩組醫護人員滿意度比較 單位：人

3 討論

3.1 應用急診分診信息系統明顯提升了分診準確性 患兒發病急、病情變化非常快，且兒童難以自述自己的病情等，加大了兒科急診分診工作難度系數，進而明顯降低了兒科急診分診準確性[18]。如果分診過度，會使得急診資源浪費，導致真正急診兒童無法在有效時間內得到救治；如果分診不夠，會造成危急重癥兒童無法在第一時間內得到就診，錯過最佳治療時間，尤其是兒科兒童發病急、病情變化非常快，且兒童難以自述，一旦漏診，那么在等候就診時，病情會進一步加重、惡化，嚴重威脅了兒童的生命安全。表2表明，應用急診分診信息系統后，對照組的Kappa值只有0.58，而試驗組高達0.98，明顯提升了試驗組分診一致性，降低漏診率、過度分診率，且明顯提升了分診準確性，充分發揮了急診資源的作用，讓急危重癥兒童被治療，確保了急診兒童的生命安全[19]。急診分診信息系統的主訴版塊將標準進行細化，將病情分級進行準確量化，且基于各種評估表單不正常值、不正常生命體征值等明確危重分級觸發狀態，精準確定兒童的級別，防止由于疾病癥狀體征相似、分診標準陌生、分診護士專業技能不強、兒童主訴自述不清楚等問題造成分診不足或者過度分診問題。其次，系統會自動結合分診級別，秉承從重至輕、從一級到五級的原則來對就診序列排序，尤其在夜間急診科非常有用。現階段，我國大部分兒科醫院因為醫護人力資源缺乏等諸多因素，導致急診科夜間需要做大量的門診工作，且五級兒童占比超過72%、四級兒童占比大約12%，這些兒童大部分都是夜間在門診就診的病人。夜間分診護士任務重，分診工作難度系數大，需要從諸多五級、四級兒童中精準判斷出哪些是三級、二級和一級兒童，從而保證危重癥兒童能夠得到優先、及時就診，明顯提升搶救質量與水平。急診分診工作的智能化、信息化在很大程度上提升了醫療工作的安全性。另外，系統內的再評估功能有利于降低候診期間由于誤分診、病情轉變等因素造成的致殘率、病死率。

3.2 急診分診信息系統在很大程度上減少了病人的分診時間 本研究結果表明，急診分診信息系統使用后，試驗組就診兒童的分診時間明顯短于對照組，明顯提升了急診科護理人員的工作效率。在接診急診兒童時，以往分診過程中分診護士會對兒童的姓名、性別、年齡、聯系電話、家庭信息等諸多常規資料進行手工記錄，了解兒童主訴、掌握生命體征以后也會對其進行手工登記，再結合兒童的自述，基于五級分診標準來實施經驗式分診。這一過程中，分診護士手工記錄大量內容，耗時長，尤其在分診護士沒有充分掌握五級分診標準時，還要通過查看墻上張貼的標準或者翻閱紙質版五級分診標準來進行分診，明顯延長了分診時間；且如果面對神經系統疾病兒童或者創傷兒童時要進行GCS或者CRAMS評分，當分診護士對這些評分表不了解時，則需要翻閱紙質版資料，對照評分表打分，再計算結果，才能得到最終結論，這一過程明顯延長了分診時間[20]。如果分診護士在分診過程中利用急診分診信息系統，那么就能夠利用讀卡器快速獲取兒童的常規資料；且利用分診儀和分診系統做接口，手動錄入兒童的血壓、脈搏和體溫等信息，然后共享到系統內；錄入主訴時，分診護士只要根據3個版塊分別點擊“選擇”就行了，主訴版塊的頁面非常清晰、簡單，不用護士記憶就能操作。此次研究把各種評估表單維護進系統，分診護士只要點中所需的表單在上面打分就行，利用打“√”的方法，不用計算，自動生成結果然后關聯到分診結果，全程都不用手工登記，也不要記憶，更不用實施經驗式分診，明顯減少分診時間的同時，也明顯提升了分診有效性，同時分診護士能節省出大量的時間去維持急診就診秩序，明顯減少了兒童的等候時間，并實現對病情的實時觀察與護理。

3.3 急診分診信息系統明顯提升了醫護人員、兒童家屬的滿意度 本研究結果表明，試驗組就診兒童家屬對醫院分診工作的滿意度明顯提升。在利用急診分診信息系統以前，分診護士的絕大多數時間都花費在了手工登記、記錄方面，并沒有更多的時間用來與兒童及其家屬深入交流、了解情況。其次，分診護士缺乏對分診標準的有效記憶、深入理解，會明顯增加分診時間、降低分診準確率，在一定程度上增加了兒童的等候時間，且分診護士對兒童病情的掌握度不高，增加了兒童家屬的焦慮、抑郁程度，使其增加了對醫護人員的不信任感，從而降低了滿意度。實施急診分診信息系統后，增加了醫護人員與病人之間的交流時間，緩解了家屬的焦慮、緊張情緒，提高了兒童家屬對分診護士的滿意度。另一方面，分診工作的準確性、效率性也會明顯增強兒童及其家屬的治療信心以及對護士的信任，從而全力配合、等待，在等待期間分診護士可以實時、細致地關注兒童的病情變化，確保急診秩序，提高兒童及其家屬對醫院的滿意度[21]。

在急診分診信息系統被利用后，醫護人員對工作的滿意度也明顯提升。對護士而言，不用再花費大量的時間來進行手工記錄，有效減少了人力成本、縮短了分診時間，無需再花費大量的時間來記憶分診標準和各種評估表，也不用再花費時間去翻閱紙質版資料，減少了護士工作量，提高了工作效率與水平，從而明顯提升了護士的工作滿意度。對醫生而言，急診分診信息系統明顯提升了分診護士的分診準確性，從而在一定程度上避免了負面事件的出現，危急重癥兒童能夠被優先、有效救治，輕癥兒童能夠有序等候、被分流，明顯提升了急診資源安排的水平與質量，急診診室的就診秩序也能夠被很好地維護、改善，明顯提升了急診醫生的滿意度。對管理者而言，急診科室就診秩序得到優化、分診準確率得到有效提升、急診資源被有效利用等都在很大程度上保證了醫療安全。其次，針對《急診專業醫療質量控制指標》(2015版)中涉及的諸多質量控制信息數據，分診系統中的質量控制版塊能夠準確、及時地做好各種統計報表，明顯節約了人力成本，并能夠為急診科制訂工作計劃、搜集科研數據提供幫助，為實現智能化、數字化、信息化辦公夯實基礎[22]。