人文關懷在保護性約束護理中的應用進展

葉君榮，李思玨，夏志春，王 琛，戴蓮娣，肖愛祥，于 林

保護性約束是指在精神疾病治療過程中，在病人/工作人員生命安全受到威脅的情況下，為了病人/工作人員的安全，醫護人員采取的一種最大限度限制病人活動的強制性醫療保護措施[1]。作為精神科有效的控制病人暴力行為的干預措施之一，它在全球范圍內被廣泛應用。據研究，保護性約束的使用率為3.8%～20.0%，在不同的國家、地區、醫院，因為社會文化、精神衛生政策、人口學特征以及環境等因素的不同，該數據會略有差異[2]。保護性約束的使用與暴力、自傷自殺行為以及病人的年齡、性別、診斷、是否自愿入院等因素有關[2-3]。雖然約束能保證病人和醫護人員的安全，但是由于它自身的特點，也給病人帶來了很多的傷害。

1 保護性約束的負性影響

1.1 生理傷害 由于保護性約束往往是在緊急情況下使用的，約束前醫護人員沒有足夠的時間向病人進行充分的解釋，在約束過程中容易引起病人的掙扎、反抗，從而容易導致工作人員與病人受傷[4-5]。此外，病人還可能發生壓瘡、感染、深靜脈血栓以及臂叢神經損傷等約束綜合征[5-6]，更有甚者會引起病人的死亡[7]。

1.2 心理傷害 外國學者通過訪談病人發現，被約束的病人都會產生孤獨、無力、害怕等負性情緒[8-9]。此外愛爾蘭精神委員會(MHC)還發現，目睹過約束過程的病人也會產生心理創傷，他們都感到害怕，擔心自己是下一個被約束的人[10]。

1.3 破壞醫患關系 很多病人覺得約束是一種對破壞病房規定的病人的懲罰措施[9]，對實施約束的護士產生憤怒、討厭、敵對等負性情緒，并且不再相信護士。約束后的病人不再愿意主動接近護士[3]，從而破壞了已建立的良好的醫患關系[4]。此外，約束對病人而言是二次傷害，不利于病人的康復[11]，而且這種負性影響會持續很長時間[12]。然而，截至目前面對精神科病人嚴重的暴力行為，約束是最有效的干預手段，因此如何將約束的負性傷害降到最低，成為臨床工作的重點。

2 國內外精神科保護性約束的應用情況

國內的精神科多注重安全，在實施保護性約束時更多考量的是保證人員和病房的安全，保護性約束往往是作為控制暴力行為的第一手段；國外的精神科在注重安全的同時，也重視病人的權利，保護性約束是作為控制暴力行為的最后手段。

3 臨床上人文關懷的具體措施

人文關懷是指“以人為本”，理解每個人的文化背景，尊重每個人的生命價值，為病人提供個性化的專業護理措施，滿足病人的合理要求，使得病人的心理、生理、社會達到和諧統一狀態的專業行為。它具有專業性、意愿性以及責任性等特點[13-14]，被廣泛運用于腫瘤科、眼科、婦科、內科等臨床科室中[15-18]。研究表明，它能有效緩解病人的負性情緒，提高病人的滿意度和依從性，提高護理服務質量，增進護患關系，實現病人、護士、醫院、社會的多贏局面[19]。為了探討降低約束負性影響的有效人文措施，給臨床護理工作指明方向，現將精神科中所運用的人文關懷措施綜述如下。

3.1 約束護理模式的“人性化”

3.1.1 規范保護性約束操作流程 根據《中華人民共和國精神衛生法》的規定，保護性約束的實施者必須是醫護人員。精神科的醫護人員在執行保護性約束前要進行相關的培訓，培訓合格者才能執行該項操作[20-21]。在實施保護性約束前，醫護人員要做好風險評估[22]，尊重病人知情權，向病人以及家屬做好解釋[23]，同時在約束過程中，工作人員的動作要輕柔，避免粗暴地控制病人的肢體，注意自己的言行態度，尊重病人，并考慮病人的舒適度[24]，保持病人的約束肢體處于功能位。約束后定時巡視，為病人定時更換約束部位以及進行肢體按摩，保持肢體的血運通暢[25-26]。

3.1.2 約束工具、時間、環境人性化 現臨床上的約束工具多采用柔軟、透氣性的材質做成，保證病人的舒適度，除了傳統的布制約束帶，還有可調整的肩部約束帶、新式約束衣、保護手套、約束背心等[27]，顏色也從單調的白色逐漸轉化成了暖色系[23]。另外，約束部位與時間也漸進式地減少，臨床護理人員大多盡可能只約束病人的兩個肢體，并且在人員充足的班次盡量為病人解除約束[23]，一旦病人病情穩定，馬上解除約束，這與愛爾蘭的精神科要求一致[28]。約束室的設置除了考慮其功能性，也顧及了病人的隱私、尊嚴和舒適度。不僅提供了滿足病人基本需求的設施，還通過床上用品家庭化等方式營造出家的感覺，給予病人一個溫馨的環境[26,28-30]。

3.2 運用同理心及早接觸病人，傾聽病人心聲，構建和諧護患關系

3.2.1 運用同理心及早接觸病人 在同一情境中，病人和護士的感受、看法也不一樣[31]。就保護性約束而言，對于護士，它是保證安全的有效干預手段，但在病人的角度，它是一種懲罰手段[8]。當病人被約束時，陌生的環境、被約束的羞恥感會使病人產生不良情緒[32]。病人普遍希望在被約束后護士可以陪伴在自己身邊[24]，護士的出現使病人感到安全，對緩解病人的不良情緒具有重要意義[33]。護士在接觸病人時，態度真誠關心、語氣溫和、語詞清晰，注意非語言溝通的運用，設身處地地為病人著想，諒解并尊重他們的想法，將自己放在病人的角度想問題，關心愛護病人，深入體驗病人的內心感受，讓病人知道他們的感受能被護士所理解[34]。外國學者發現，護士的態度以及其關心的程度對病人的約束體驗具有重要作用,當護士表現冷漠以及不關心病人的時候，病人會受到傷害[33]。同理心的運用對減少病人的不安感和孤獨感有積極的作用，當護士充滿同理心，護患間有良性互動時，病人的情緒得到積極的影響，反之病人就會受到負性影響的傷害[32-36]。在國外的一項研究中，醫院通過聘用具有同理心的護士使病房約束率降低了33%[37]。另外，為了降低約束的負性影響，愛爾蘭精神委員會(MHC)規定護士應全程陪伴在被約束病人的身邊，安慰病人，觀察病人的病情變化，滿足病人的合理要求[28]。

3.2.2 約束后應傾聽病人的想法，疏導病人的不良情緒 人文關懷中很重要的一環就是傾聽，有研究表明缺乏約束后的傾聽會令病人感到受傷[33]，會讓他們感到自己不被重視[38]。約束后的傾聽是很重要的，它對病人具有積極的作用[35]，因此有學者建議保護性約束實施后，護士應耐心傾聽病人的訴說[39]，了解他們的想法、感受，對病人解釋清楚約束的原因以及現在的情況。有研究表明，傾聽不僅可以有效減少未來約束的發生[33]，還能讓病人感到被關注、被支持，有利于構建良好的護患關系[40]。現在的傾聽有口頭和書面的形式，有在設備齊全的會議室進行的正式的傾聽和在病房的辦公室所進行的非正式的傾聽[38]。

3.3 病房環境和治療氛圍體現人文關懷

3.3.1 病房環境處處體現人文關懷 傳統上精神病房的設計多為封閉式，門窗均被鎖上，這樣的設計雖然保證了病人和病房的安全，但是卻在身體和心理上間隔了護士與病人，不利于護患的溝通和互動[11]。近年來，隨著優質護理服務的開展，越來越多的精神科病房采用了開放式的管理，封閉病房也在病房環境上進行了升級改造。如今的精神科病房多采用暖色系的墻面，并用掛畫、花草等裝飾房間，在病房中還配有沙發椅、電視機、CD等娛樂設施[41-42]，力圖為病人制造一個溫馨舒適的治療環境。根據外國學者的研究發現，改善病房環境能使病人感到身心放松，有效緩解了病人的負性情緒，減少了病人的激越行為[43-44]。

3.3.2 治療氛圍體現人文關懷 精神科護理以前注重從生物醫學的角度出發為病人解決疾病問題，而忽略了關注病人的人生觀、價值觀[39]。近年來隨著生理-心理-社會三者間關系研究的深入，越來越多的學者注意到了治療氛圍對病人康復的影響，支持、尊重的治療氛圍能促進病人的康復[34-35]。精神科護理也逐漸轉變為以病人為中心，尊重病人，保護病人權益，鼓勵病人參與到醫療活動以及決策中[45]，增加醫患間的互動[46]，定時為病人召開座談會[47]，傾聽病人的心聲，收集病人的意見，滿足病人的合理需求[39]，致力于為病人打造一個支持性的治療氛圍[48]。研究表明這種治療氛圍能有效緩解病人的焦慮情緒，提高滿意度[35]，并且減少約束率[49]。

4 對臨床的啟示——加強人文關懷

約束的使用一直存在著爭議，一方面它可以保證病人和病房的安全[1]，但另一方面它的使用也會給病人帶來很多負性影響[11]。研究表明，使用人文關懷措施可有效減少約束給病人帶來的負性影響，提高病人的滿意度[20-21,25-26,36,50-53]，然而由于我國國情和文化的特殊性，財政在精神科的投入較少[54]，精神科資源缺乏，從業人員嚴重不足[55]，臨床工作量大，病房環境擁擠，病人被賦予的權利較少[56]等原因，使人文關懷措施在臨床中的全面推廣受到制約。我國現階段雖已開展人文關懷措施，但大多集中在保護性約束流程和用具的改革、病房環境的改善，而較少涉及到護患的互動、病房氛圍的改變。在未來的臨床工作中應加強護士人文關懷的培訓，讓護士意識到同理心以及傾聽對緩解病人負性情緒的重要性。此外，精神科觀念也應該由現在的“我幫助病人”轉變為國外的“我與病人合作”[45]，從而為鼓勵病人參與醫療活動以及決策，保障病人的自主權創造一個良好的醫療環境。