張 瀟，徐 蓉，黃海珊，楊 巧，王 玲

2018年4月19日，國家衛生健康委員會發布《關于進一步加強病人安全管理工作的通知》指出病人安全是醫療管理的核心，而護理行為直接影響著護理服務質量和病人安全[1-3]。護理缺失屬于臨床中易被忽視的非主觀故意的遺漏性的護理行為，自21世紀初以來在護理領域越來越受關注，是一個世界性的公共衛生難題，極大地影響著全系統的管理政策和病人的健康安全[4-6]。護理缺失普遍存在且與負性后果直接相關，眾多研究表明：護理缺失與死亡率[7]、壓力性潰瘍[8]、跌倒[9]、感染率[10]及護患滿意度[11-12]相關。就目前而言，國內外對護理缺失的研究大多聚焦于現況及影響因素方面，而干預對策的研究卻較少，因此如何管理護理缺失，改善及優化護理缺失的結局和保障病人的安全，是當前護理管理者急需解決的問題。本研究從護理缺失的概念、測量工具、影響因素及對策等方面進行了綜述，旨在為臨床探索有效的干預措施和對風險進行有效管理提供參考。

1 護理缺失的概念

2006年美國護理學家Kalisch等[13-14]運用扎根理論的方法及半結構化訪談的質性研究首次提出護理缺失現象，于2009年使用Walker和Avant的概念分析流程，將護理缺失(missed nursing care)定義為：病人所需護理的任何方面(部分或全部)被遺漏或延遲執行，是護理過程中遺漏性的錯誤，其內容涵蓋了護理程序的各個方面，如遺漏或延遲對病人進行功能鍛煉、營養與皮膚護理、健康教育指導、病情監測與記錄等。盡管不同的學者提出了一些與護理缺失相近的概念，如2004年Sochalski[15]在醫院護理質量的研究中發現護理有時“未完成”；2007年Schubert等[16]將由于缺乏護理資源而未能執行必要的護理措施定義為隱性配給護理；2009年Lucero等[17]將護士所認為對病人必要的護理活動由于缺乏時間在上一班中沒有完成定義為未完成的護理。以上研究在概念上均有一個共同點即都包含由于各種時間、資源等的限制導致護理過程的未完成，因此2015年有研究認為護理缺失有時也可被稱為“隱性配給護理”“不完全護理”或“未完成的護理”[18]，但目前國內外學者大多引用Kalisch博士提出的概念。2016年我國學者采用Rodgers演化概念分析法將護理缺失定義為：病人所需要護理措施的任何方面由于各種原因部分或全部未落實或延遲執行，是護理行為過程中的遺漏性失誤，包括未做、未全做和延遲做3種情況，原因包括主觀和客觀[19]。

2 護理缺失的測評工具

2.1 護士版護理缺失信息反饋量表 護士版護理缺失信息反饋量表(MISSCARE Survey)是由護理學家Kalisch博士和Williams于2009年共同研制的[20]。此量表是由臨床護士自評用于調查醫院內護理缺失的現狀和發生的原因。問卷包含社會人口學問題、護理缺失要素(A部分)和導致護理缺失發生的原因(B部分)。A部分用于評價醫院內護理缺失活動的狀況，包含19項護理要素并采用Likert 5分制計分法，從1分(總是遺漏)至5分(沒有遺漏)，得分越低表示臨床中遺漏的護理活動越多；B部分用于調查護理缺失的原因，包括17個條目并采用Likert 4分制計分法，得分越低表示該條目越是主要原因。A部分和B部分的Cronbach′s α系數分別為0.89和0.90，重測信度分別為0.87和0.86。此量表目前應用最為廣泛，許多國家均進行了本土化翻譯與心理計量學測試得到較高的信效度[21-25]。我國學者司菲等[26]于2017年對護理缺失量表進行漢化及信效度的檢測，研究結果顯示中文版護理缺失量表(包括A部分和B部分兩個分量表)總的重測信度為0.914和0.897，量表內容效度(S-CVI)分別為0.98和0.93，條目內容效度(I-CVI)的取值范圍均為0.83～1.00，表明其具有較好的信效度，可以作為一個可靠的測量工具來評估我國醫院的護理缺失情況。但是，此量表的研制對象是美國急癥醫院護士，國外研究者發現在腫瘤專科病房、兒童病房、新生兒重癥監護病房以及養老院等特殊病房及醫院，此量表缺乏專科特色[18,27]，有部分研究已經研制出腫瘤科和兒科版護理缺失信息反饋量表[28-30]，可見MISSCARE Survey具有一定的局限性，有待進一步研究。

2.2 病人版護理缺失信息反饋量表 病人版護理缺失信息反饋量表(MISSCARE Survey-Patient)是由Kalisch等[31]從管理者的層面聚焦病人，剖析護理缺失現象，于2012年基于定性研究在MISSCARE Survey基礎上所研制的量表。病人參與在保證醫療質量和病人安全方面一直以來受到國內外的高度重視[32-33]。此量表可以評估標準護理完成的程度，測量住院病人或其家屬報告的護理缺失程度和類型，不僅體現了病人參與安全，而且也是為了深入了解病人所經歷的護理缺失的程度和類型及評估標準護理完成的程度，彌補了護士單方面自我評估出現的偏差，包含人口統計特征、護理要素、是否發生不良事件3個部分，其中第二部分護理要素包括3個維度(即溝通、反應時間和基礎護理)共13個條目，采用Likert 5分制計分法，得分越高表明病人報告的護理缺失越多。在不良事件部分，參與者被問到這樣一個問題：“您在住院期間是否遇到以下任何問題？”問題包括跌倒、皮膚破裂/潰瘍、用藥錯誤、感染、靜脈外滲，還包括一個“其他問題”的一般類別，該問卷總重測信度為0.818，Cronbach′s α系數為0.838，具有良好的信效度。Kalisch等[34]使用此量表研究顯示病人在基礎護理領域比在溝通或及時回應時報告的護理缺失更多，不良事件與病人報告的護理缺失相關。Dabney博士[27]使用此量表探討了病人報告的護理缺失與護理人員水平之間的關系。我國之前均沒有此類研究，直到2019年司菲等[35]對病人版護理缺失量表進行漢化，其具有良好的信效度，為我國以后的研究提供了可靠的中文版測量工具。

3 護理缺失的影響因素

3.1 人力資源短缺 國內外研究均證明，足夠的護理人力資源能確保為病人提供所需護理，人力資源不足是導致護理缺失的最常見原因[20,36]。人力資源緊張是一個全球共性問題，它的缺乏直接會影響護患的供給矛盾、護理的質量和病人的安全。Lake等[37]研究使用美國國家護理質量指標數據庫中的樣本(n=5 861)通過橫斷面相關研究得出，當護士工作量及所管病人的敏銳度(即護理需求量)均增加，而護理人員沒有增加時，會導致護理缺失的概率和頻率明顯增加，護患供給矛盾使得病人敏銳度也成為一個新的對護理缺失的解釋變量。護患供給矛盾也體現在病人每日所得護理的總小時數(HPPD)這一方面，護理缺失與HPPD呈負相關,較高的人員配置水平與護理缺失的及時性相關[27]。Burmeister等[12]在澳大利亞、冰島、意大利、韓國、黎巴嫩采用MISSCARE問卷進行大規模橫斷面調查顯示，人員配備充足率每增加25%，護士曠工和離職的可能性就會降低，而較低的人員配置水平導致更多的護理缺失。我國翁慧雯等[38]研究顯示，人力資源不足和臨床中床位分配不合理導致護理缺失甚至發生不良事件，因此人員配置水平越高，護理缺失越少，越能避免病人和護士出現負面結果，從而保證護理的質量和病人安全。

3.2 溝通/團隊合作不暢 研究顯示團隊合作水平影響護理缺失的性質及程度，高效的團隊合作能明顯減少護理缺失[39-40]。Bragadóttir等[41]采用橫斷面定性研究方式，樣本包括冰島所有住院外科和重癥監護室的護理人員，研究顯示ICU的整體團隊合作水平明顯高于醫療外科單位，在現有單位擁有2年以上經驗的護理人員整體團隊合作水平明顯提高，ICU長年面對的是急危重癥病人，面臨的搶救任務居多，其在溝通、配合等團隊合作方面明顯優于普通病房，普通病房護士隨著年齡及經驗的不斷積累，其團隊協作能力及意識也不斷提高，高水平團隊合作能降低護理缺失，保證病人安全。在磁性醫院和非磁性醫院的研究中，Kalisch等[42-43]的研究均表明團隊合作是護理缺失的重要預測因素，磁性醫院護士與其他非磁性醫院的護士相比在溝通和團隊合作等方面的水平明顯偏高；但是在護理缺失數量方面兩位學者的研究結果不一致，有待進一步研究。

3.3 環境和文化 護理缺失是受護理工作環境因素和病人安全文化影響的結果。根據Donabedian的質量評估框架，質量的結果來自于結構和過程，理論上影響護理缺失的主要結構是醫院的工作環境，良好的工作環境是保障臨床各項工作順利開展的重要條件[44-45]。Park等[46]使用2015年美國國家護理質量指標數據庫對急癥醫院注冊護士(n=31 650)調查數據進行分析，采用多因素Logistic回歸模型，使用實踐環境工具(即PES-NWI)檢查實踐環境的不同維度，研究顯示良好環境的單位護理缺失的可能性比環境差的單位低63.3%，與較差環境單位相比，中等環境單位護理缺失的可能性低36.7%。Hessels等[47]采用橫斷面研究首次將病人安全文化與護理缺失和病人結局聯系起來，結果表明使用強有力的安全文化維度解釋了30%的護理缺失差異，26%的護理質量問題，15%與血管相關的導管事件。以上研究說明管理者可以通過采用不同的行動來改善工作環境及醫院的安全文化，從而減少護理缺失對護理結局的影響。

3.4 其他 另外部分研究顯示工作的時長[48]、突發情況[49-51]、個人身心狀態及專業價值觀[52]和報告障礙[53]等與護理缺失密切相關。如Cho等[48]采用基于區域和床位數的分層隨機抽樣方法從韓國所有急癥醫院(n=295)中選取65家醫院，結果顯示工作超時會導致護理缺失事件的發生增加86%。Kim等[49]的研究顯示在發生護理缺失的護士中，有74.5%的護士認為突發事件的發生是護理缺失的主要原因，Griffifiths等[50-51]的研究與之相一致，均認為意外的緊急情況和隨后的日常工作延誤是導致護理缺失的主要原因。我國陳惠冰等[52]采用多因素Logistic回歸分析對中山市內4所三級甲等醫院護理缺失的影響因素進行分析，顯示護士不良的身體狀態和較差的專業思想更易出現護理缺失。盡管現在世界范圍內都推行無懲罰上報制度，但由于出于對個人名譽及負性事件懲罰的恐懼，仍然存在瞞報、漏報行為，伊朗的一份定量研究顯示護理缺失報告的障礙是影響護理缺失的原因[53]。我國目前沒有關于護理缺失上報相關研究，但湯新輝等[54]關于不良事件報告障礙的研究顯示報告認知、報告意向對報告障礙有直接影響(P<0.05)。由于護理缺失我國研究起步晚、對其研究也較少，甚至很多護理領導者和工作者并沒有認識到此類問題，因此為創建良好的醫院安全文化，建議創建負性事件上報機制及系統，分別收集未遂事件、隱患事件和已經發生不良后果的事件，制定護理缺失的干預策略。

4 護理缺失的干預措施

4.1 人力資源優化配置 科學配置人力資源是可持續發展戰略的關鍵[7]，也是降低護理缺失保證病人安全和優質護理的重要條件。Cho等[51]通過增加護理人員的數量以及人員配備的比率減少護理缺失，Griffiths等[9]研究認為將病人需求與人員配備水平、技能組合方式相匹配能降低護理缺失保證病人安全。但由于全球護理人力資源短缺[56-57]，短期內無法通過增加人員的方式解決此類問題，如何在降低醫院成本的前提下既保證資源配置的科學性又提高醫療服務質量，有待進一步的研究。

4.2 風險管理 護理缺失是隱性事件，Ball等[7]的研究顯示監測護理過程中被遺漏的事件可以為醫院提供一個更敏感的預警系統，對發生頻率較高的護理缺失事件將其阻止，可以明顯降低其發生率甚至阻斷不良事件的發生，對病人安全有著重大的意義。對領導者而言，加強護理缺失及負性事件等相關知識的培訓，加強對護理服務過程中的日常工作的監督管理及對高發頻率事件的監督把控，培養護士科學的全方位的前瞻性預見性風險防范意識，將可能發生導致不良后果的護理缺失相關事件“扼殺”在萌芽階段。對護士而言，樹立終身學習的觀念，積極參加新知識的培訓，不斷提高自身風險預警能力和專業知識能力。風險控制在其他行業司空見慣，尤其在航空業中的清單管理明顯改善了航空安全[58]，因此將安全清單用于護士的日常工作管理中，以此來降低護理缺失也是未來研究的一個方向。

4.3 創造良好的環境和推廣護理安全文化 構建良好的環境和安全文化體系能有效地干預護理缺失。楊姣等[59]研究認為由于磁性醫院擁有良好的環境、充足的人力及物資資源、良好的溝通及團隊，在推廣磁性文化的同時也設有專人負責監督測評和全員參與的護理質量管理，能有效地降低護理缺失的發生；但另一項研究表明磁性醫院與護理缺失發生的數量沒有明顯關系[43]，因此需要進一步證明磁性醫院與護理缺失的關系。Kim等[49]研究認為護理工作環境中優秀護士長的管理及領導能力以及護士的充分支持能減少護理缺失發生的頻率，單位內的護理安全文化對護理缺失產生非常明顯的影響，各個護理單元根據自身科室的特異性來推廣自身個性的安全文化能減少護理缺失保證病人安全。因此，建議在醫院構建安全文化體系來推廣安全文化，創建一種開放的、學習的氛圍，通過護理人員之間積極主動和開放的溝通，從而建立各個護理單位內的病人安全文化。2018年我國張拓紅[60]在中國醫院質量大會上也指出要充分利用WHO建立的全球病人安全網絡(global patient safety network,GPSN)來收集證據，分享病人安全文化最佳實踐案例，推廣安全文化的發展，為護士提供教育和工作環境，讓他們充分發揮潛能，這也是滿足日益增長的專業護理需求的關鍵因素。但推廣安全文化及對護理人員進行教育培訓均是一個漫長的過程，因此需要國家政策和管理者的指導。

4.4 優化工作流程 對制度流程進行優化精簡，同時采用信息技術來干預護理過程能有效減少護理缺失的發生。如Piscotty等[61]研究證明使用醫療信息技術(如電子化護理提醒)能降低護理缺失率；朱志琴[62]研究顯示采用移動設備廣泛用于分級護理巡視，可以減少巡視遺漏，同時在藥物使用、健康教育、活動情況方面較傳統方式護理質量明顯提高。也有利用品管圈和改進流程來降低護理缺失率的研究，如我國張冰冰等[63]采用品管圈模式與SBAR模式相結合將ICU床邊護理交接班遺漏率由22.14%降至7.68%。目前信息技術干預護理過程的發展還不是很成熟，如何通過信息設備、環節簡化來優化護理程序是未來發展的方向。

4.5 加強團隊合作 角色扮演、模擬演練等團隊合作培訓方式是有效減少護理缺失的重要方法。2013年Kalisch等[64]通過教學演示、角色扮演、場景模擬、報告和討論的形式開展團隊合作的培訓減少了護理缺失的現象。2015年Kalisch等[65]采用準實驗設計，通過使用虛擬環境中仿真訓練方法(虛擬環境到實際臨床環境的技能開發和知識轉化，即基于網絡的虛擬世界，構建虛擬環境，在不同的虛擬情景中完成虛擬情景任務)對護士進行培訓，護士有機會練習與團隊合作有關的技能，并處理困難的情況，研究結果顯示整體的團隊合作干預后評分明顯高于測試前，差異有統計學意義。一個團體和諧和有創新才能保持活力，有協作才能保持效力，隨著國家大力推行優質護理及責任制整體護理，對護士的協作協調能力要求更高，通過明確的分工、有效的合作、合理的監督、統一的目標才能充分發揮團體的優勢，從而降低護理缺失率。

5 小結

綜上所述，護理缺失與醫療服務質量和病人安全緊密相關。近年來，國內外學者開展了在急癥科、外科、腫瘤科、兒科等護理缺失的實證研究，讓越來越多的管理者認識并重視了護理缺失，讓護士能更好地參與護理缺失干預，優化護理照顧結局。但是由于護理人力資源短期內無法改變現狀、護士個人因素和行為特征難以掌控、良好環境的建立和安全文化的推廣是一個漫長的過程，另外病人的護理需求不斷增加，護士工作量及超負荷等各方面因素，護理缺失仍需進一步研究。了解護理缺失，探索及掌握其發生發展的規律，如何實現護理缺失的早期預警和信息化智能應對是下一步研究的內容。