胃癌病人自殺干預研究進展

甘方園

胃癌是全球死亡率最高的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率在我國惡性腫瘤中也居于首位。胃癌病人不僅有軀體疼痛癥狀，還有其特有的不適，如進食困難、惡心嘔血、反酸噯氣等，術后需要長時間禁食并留置胃管，由此帶來諸多軀體不適感，且預后差，病人忍受著其他癌癥病人所沒有的痛苦，此時病人多伴有焦慮、抑郁，嚴重者甚至有自殺傾向。Sugawara等[1]對1998年—2011年診斷為胃癌的病人進行分析，其自殺率為34.6/10萬，胃癌確診后的前3個月自殺率最高。本研究就胃癌病人自殺的高危因素及其干預措施的研究進展進行綜述，以期引起醫護人員對胃癌病人心理健康的關注，尤其是對有自殺傾向的病人，并采取針對性的干預防范措施,以減少自殺等不良事件的發生。

1 胃癌病人自殺的高危因素

1.1 年齡、性別、基礎疾病 臨床中不乏見到低于30歲的胃癌病人，甚至有的病人年齡尚不超過20歲。發病年齡越小,腫瘤的惡性程度往往越高。年齡越小的病人其心智發展越不成熟，其應對手術應激等心理儲備往往不足，更容易出現心理問題。而隨著人口老齡化的發展，70歲以上老年人行胃癌根治性手術的比例不斷增加。老年人由于身體機能老化，其術后發生并發癥的概率會明顯增加，而老年人由于其社會職能改變，退休不再擔任其原有職務，往往存在不安全感、焦慮甚至抑郁等不良心理情緒。因此，這兩個特殊年齡段的胃癌病人多存在心理壓力過大等問題，其自殺的風險往往高于其他年齡段。Bowden等[2]研究表明，女性、年齡≤39歲及年齡70～79歲是胃癌病人自殺風險增加的相關因素，而自殺與收入、放射治療模式和外科手術干預的作用之間無相關關系。而我國臺灣地區有研究表明，女性和高血壓是胃癌病人術后抑郁癥的獨立危險因素，抑郁癥與更大的自殺風險和更差的治療結果以及生活質量相關[3]。還有研究表明，高血壓與抑郁有著密切的關系[4]；而血管緊張素是高血壓病人發生抑郁的獨立危險因素，且隨其血清水平的增高，發生抑郁的程度逐漸加重[5]。

1.2 腫瘤因素 早期胃癌一般無明顯癥狀，有癥狀者進行就診時疾病多數已發展至中晚期。病人癌腫的部位、大小、浸潤程度以及有無轉移等情況決定了胃癌的分期，而病人的生存率與胃癌的分期密切相關。研究表明，進展期胃癌即使接受以手術為主的綜合治療，其5年生存率仍低于30%[6]。胃癌病人往往經歷否認期—憤怒期—協商期—憂郁期—接受期等一系列心理變化，越到晚期，病人越絕望，心理壓力越大。有研究通過自殺風險評估訪談、護理計劃和心理干預表明，心理壓力、絕望和心理困擾可能是胃癌病人自殺的重要影響因素[7]。

1.3 術后并發癥 胃癌病人首選的治療方案是根治性手術，根據癌腫的情況進行胃大部分切除或全胃切除，能獲得較高的生存率，也是治愈胃癌的唯一方法。但是隨之而產生的術后出血、梗阻、吻合口瘺以及更遠期的反流性胃炎、傾倒綜合征、營養障礙等并發癥也十分常見，主要與胃癌手術所致的解剖、生理、代謝和消化功能改變有關。Choi等[8]的研究表明，胃癌幸存者中自殺的發生率高于一般人群，術后并發癥為其重要危險因素。胃癌病人術后發生的并發癥給他們帶來生理及心理上的雙重痛苦，而且對于自身經濟基礎較為薄弱的家庭還會進一步加重經濟負擔。

1.4 社會支持 病人被診斷為胃癌之后，其心理和生理狀況都會發生較大的變化，輕則表現為一時難以接受，嚴重者甚至產生絕望感，此時病人多需要家屬、親戚、朋友額外的關懷和照顧，以增加其面對癌癥的勇氣。如Moon等[9]研究顯示，離異及在單親家庭中成長的人更容易產生自殺意念。有研究表明，胃癌病人對同伴支持需求程度較高,尤其在情感支持方面。影響胃癌病人同伴支持需求情況的主要因素為病人年齡、已化療次數、手術情況、文化程度、手術類型、婚姻狀況[10]。社會支持可以通過健康狀況中介變量影響自殺意念[11]。

2 胃癌病人自殺的干預方法

自殺意念和自殺行為是一種心理失衡的表現，胃癌病人表現為應對癌癥及其一系列生理心理改變的無法承受，難以排解情感上的痛苦。就病人本身而言，并不一定就是渴望死亡，想結束生命，而可能只是一時的痛苦難以承受。因而，當護士對病人的自殺進行干預時，自殺風險會相對降低。

2.1 保證安全的環境 2009年《護理最佳實踐指南》提出，醫療機構必須提供安全的物理環境，最大限度地減少獲取自我傷害行為的手段[12]。病人出現自殺傾向時可以利用身邊一切可以自殺物品，因此病房要確保所有病人的生活環境安全，不能出現刀具銳器，避免出現有毒化學物品、藥劑，高樓層的窗戶要有防護欄。護士要能盡早地識別病人的自殺意念，與病人建立良好的關系，進一步保證環境的安全。

2.2 心理干預 心理干預是指在心理學理論指導下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響,使之發生朝向預期目標變化的過程[13]。心理干預是目前對自殺病人最主要的干預方式。認知干預、正念療法、“共情”護理干預、問題解決式干預等都是近年來使用較多的心理干預方法。

2.2.1 認知療法 認知行為療法是根據認知過程影響情感和行為的理論假設,通過改變思維、行為或者信念來改變病人不良認知的一類心理治療方法的總稱[14]。認知療法可以通過分析病人的思維活動和應對策略，從而找出錯誤的認知加以糾正。而自殺病人的認知主要為高度的絕望感和感到對所遇到的問題無法應對。G?tzsche等[15]設置隨機試驗，將認知行為療法與常規治療進行比較，結論是認知行為療法不僅可以減少病人反復的自我傷害，還可以減少反復的自殺企圖。

2.2.2 正念療法 正念(mindfulness)這一概念起源于佛教，是一種自我調節的方法。正念在20世紀70～80年代被介紹到西方，為心理學界所注意，由喬·卡巴金等學者介紹和科學研究，漸漸改良和整合為當代心理治療中最重要的概念和技術之一，并因此誕生了正念減壓療法(MBSR)。正念療法是讓病人有意識地覺察、活在當下、不做判斷，讓病人對自己全心全意地接納，以正念為基礎的心理療法已廣泛應用于心理治療領域[16]。丁艷芬等[17]將84例抑郁病人隨機分組,試驗組進行常規護理加正念療法，對照組行常規護理，兩組病人干預前后接受Zung編制的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評，結果顯示試驗組病人干預后焦慮和抑郁評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，正念療法能改善病人的焦慮、抑郁情緒，從而能起到對自殺的干預。同樣，Chesin等[18]的研究表明正念治療可以改善抑郁癥病人的自殺意念和嘗試者特有的認知缺陷。

2.2.3 問題解決療法 問題解決療法是指護士從確定病人的問題開始,一直持續到作出緩解或解決問題決定的時候。護士通過對病人的關注、與病人的溝通互動確定病人存在的心理問題，幫助病人確定問題的根源及尋找其他支援，共同選擇合適的解決方案，使病人在解決問題的過程中既感受到了護士的支持，又能了解自身的問題。有國外研究者在2009年《護理最佳實踐指南》上提到了問題解決療法用于自殺病人的干預，結果顯示該療法起到了良好的作用。

2.2.4 共情理論 共情的概念是人本主義心理學創始人Rogers提出的，是指能體會他人的精神世界，感同身受。胃癌病人常出現焦慮、抑郁等不良情緒，護士要能設身處地為病人著想，傾聽病人的心聲，對病人表達尊重，關愛病人。有研究表明，共情是一種有效、可擴展、低成本的干預措施，可以減少自殺行為[19]。

2.2.5 音樂療法 音樂療法是一種在音樂治療師的指導下，以心理學理論和方法為基礎，利用一些特別的音樂產生的心理效應，轉移病人注意力，從而達到治療目的的一種心理療法。音樂提供了一種安全、非對抗的表達方式，這有助于為病人創造更多社會可接受的方式來發泄憤怒和恐懼，減輕悲觀和絕望感。自20世紀40年代開始，人們已逐漸將音樂作為行而有效的醫療手段，改善病人因疾病帶來的負性情緒、減輕術后生理與心理上的疼痛、增進胃腸功能的快速恢復、促進病人恢復健康、提高生命質量[20]。馬陳[21]對80例腫瘤病人進行隨機分組，對照組使用常規護理，試驗組在常規護理基礎上使用音樂療法，結果顯示音樂療法能夠明顯改善惡性腫瘤病人化療期間焦慮、抑郁等負性情緒。

3 討論

胃癌病人承受著疾病的折磨和沉重的心理負擔，當病人痛苦無法應對時往往會產生自殺的意念和行為。年齡偏大或者偏小、女性、合并并發癥、腫瘤惡性程度高以及社會支持少等均為病人自殺的高危因素。這些提示醫務人員在面對胃癌病人時尤其要注意有上述高危因素的病人，在護理胃癌病人時要學會判斷病人的自殺意念及行為，及時提供相應的干預。發現胃癌病人有自殺意念時，醫護人員可從多方面自殺影響因素入手，分析原因并制訂相應對策，使用多種干預方式同時進行干預，以期達到更好的干預效果。

及早發現胃癌病人的自殺意念，就能及時進行自殺干預。但是通過查找資料及相關研究，發現針對胃癌病人自殺缺乏特異性量表，現存的量表多過于直接，不太適用于胃癌等惡性腫瘤病人，有時甚至可能會刺激病人產生不利影響。希望護理科研人員能盡早制定適用于胃癌等惡性腫瘤病人的自殺評估量表。

通過查找資料發現，目前國內研究胃癌等惡性腫瘤病人自殺的研究非常少，主要以學生及抑郁病人為主要人群，資料主要來源于國外[22]。因此，今后護理科研人員可對胃癌病人的自殺情況進行更深入的研究，從而為自殺干預提供更多參考資料。