陰道內鏡聯合陰道鏡在絕經后宮頸癌診斷中的應用價值

葛龍敏 張惠 梁義娟 劉春暉 李晶晶 杜曉欣 蔡智慧 高新萍 暢惠 王艷麗 王民

宮頸癌是女性常見的生殖系統惡性腫瘤，發病率和病死率均很高[1]。宮頸“三階梯”篩查法是目前臨床上常用的宮頸病變篩查方法，包括宮頸液基細胞學及HPV-DNA 檢測、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查。對于絕經后的女性，卵巢功能的衰退、雌激素的降低，導致女性生殖器的老化萎縮，其中宮頸的萎縮使原始鱗-柱狀交接部逐漸退回至宮頸管內，造成移行帶暴露困難，增加診斷難度及漏診、誤診率[2]，使其成為宮頸癌及癌前病變的高發人群。宮頸“三階梯”篩查法中，陰道鏡處于承上啟下的位置，而子宮頸活組織檢查是宮頸癌及癌前病變診斷的金標準。但絕經后的女性，宮頸病變大部分位于三型轉化區，陰道鏡有一定的局限性，可能無法準確觀察到病灶位置，臨床上單純的陰道鏡檢查漏診現象較高，陰道內鏡可以有效的彌補陰道鏡的不足，陰道內鏡是宮腔鏡的技術變革，在普通宮腔鏡檢查的基礎上Bettocchi提出了一種可以將宮腔直接植入子宮的無創技術[3]，無陰道擴陰器，無需鉗夾及擴張子宮頸。陰道內鏡可提高宮頸外口、宮頸管部位活檢的準確性。本文將使用陰道內鏡活組織檢查和常規使用陰道鏡活組織檢查在絕經后宮頸癌的診斷過程中進行對比分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均為2016年1月至2020年3月份本院進行宮頸癌篩查的患者45例，TCT陽性HPV陰性以及TCT陰性HPV陽性的患者。對患者采用常規陰道鏡活檢后再進行陰道內鏡下宮頸活檢，患者年齡47～78歲，平均年齡(56.3±7.6)歲；其中接觸性出血6例(13.3%)，陰道出血16例(35.6%)，陰道排液13例(29.4%)，腰痛、腰骶部疼痛6例(13.3%)。所有患者均進行LEEP術或手術作為診斷依據，且無陰道炎、黏膜下肌瘤、宮頸結核等。以LEEP刀或術后病理為金標準。

1.2 手術器械 陰道鏡為德國萊斯康生產的，宮腔鏡主機為日本OLYMPUS公司生產的OTV-S7數字化電視攝像監視系統及連續灌流式液體膨宮機，膨宮介質選用0.9%氯化鈉溶液，膨宮壓力為60～100 mm Hg，膨宮液流速200～300 ml/min，采用KARL STORZ 5.0 mm直管式硬型宮腔檢查鏡，是專為門診無創宮腔鏡檢查設計的產品，它頭端構造特殊，非常適合陰道內鏡的操作，在內鏡視野下更方便進入宮頸口。如果宮頸管組織活檢則使用宮腔鏡微型活檢鉗，鏡體均為低溫等離子消毒。

1.3 操作步驟。

1.3.1 陰道分泌物檢查：在進行活檢操作前，需對所有患者進行生殖系統感染情況篩查，排除特異性陰道炎癥。

1.3.2 陰道鏡下檢查：取膀胱截石位，置窺陰器，暴露宮頸，擦拭干凈宮頸表面的黏液，0.9%氯化鈉溶液棉塊涂抹宮頸外口后，肉眼觀察并調整焦距，觀察患者鱗-柱移行區及血管，浸潤宮頸約30～60 s，于宮頸表面涂5%醋酸，觀察宮頸局部是否出現白斑、醋酸白色上皮、柱狀上皮水腫、鑲嵌、點狀血管、各種異型血管、真性糜爛等異常轉化區。再涂抹絡合碘液進行碘試驗，未成熟化生上皮，非典型上皮，柱狀上皮，角化上皮，碘不著色則為碘試驗陰性，根據觀察的結果，記錄取材部位。

1.3.3 陰道內鏡檢查：撤出陰道窺陰器，常規消毒外陰、陰道、宮頸，碘伏再次消毒陰道，初始膨宮壓力設置60 mm Hg。左手食指拇指分開大小陰唇，檢查鏡置入陰道，檢查陰道壁及宮頸外口后進入頸管，確定患者鱗-柱移行區的位置，陰道內鏡可以清晰看到宮頸管組織學內口,定位準確。然后觀察頸管黏膜情況，有無異常增生血管及異常贅生物，如有異常則在直視下用微型活檢鉗進行活檢,必要時電切宮頸管組織，保證有效取材，增加取材準確性；再經宮頸管進入宮腔，觀察宮腔情況，雙側宮角、宮底、宮腔四壁等。根據檢查情況調整處理方案，如遇宮腔積膿則用20 ml注射器自宮腔鏡出水孔抽吸，抽取膿液送細菌培養加藥敏實驗，指導臨床用藥，如遇內膜糟脆，需取內膜病理，仍用20 ml注射器插入宮腔鏡出水孔，以鏡頭端側孔觸抵擬活檢部位內膜，提拉注射器負壓吸取內膜及宮內液體，并推至紗布塊過濾，將組織送病理檢查。如果頸管粘連，進鏡困難，則需超聲監護。指導鏡體前端與宮腔軸線方向是否一致，利用鏡體尖端觸抵宮頸粘連，頓性分離粘連，引導鏡體進入宮腔。術中密切監測患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。觀察宮腔并取材后撤除陰道內鏡，再次置窺陰器，按照陰道鏡標記的進行宮頸外口活檢，如果陰道鏡檢查無明顯差異，則行宮頸外口3、6、9、12四點活檢?；顧z病理結果回報CINⅠ的行LEEP手術，CINⅡ及以上的行宮頸錐形切除術。

1.3.4 術后處理:宮頸活檢后根據創面是否出血酌情給予陰道局部填塞，并酌情口服抗生素預防感染。

1.4 陰道鏡圖像診斷標準 采取第七屆宮頸病理及陰道鏡會議(1990年)修改后的陰道鏡術語描述：(1)電子陰道鏡評估指數，根據陰道鏡的4個因素來評估：顏色、邊界、血管以及碘反應評定宮頸上皮內瘤變；(2)病理分類：濕疣，宮頸炎性改變，不典型增生，宮頸癌。根據不典型細胞所及的范圍分成CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。

1.5 觀察指標 分別觀察2組患者的疼痛評分等情況，采用語言疼痛強度評價量表實施測評，量表分為5級，依次為：0無痛，1輕微疼痛，2中度痛，3重度痛，4極重度痛，按照患者表述評分。

1.6 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡檢查結果 陰道鏡檢查發現，45例患者中診斷為慢性宮頸炎19例，診斷為CINⅠ12例,診斷為CINⅡ9例,診斷為CINⅢ4例，1例診斷為浸潤癌。

2.2 陰道內鏡下活檢 陰道鏡標記后行陰道內鏡下活檢，45例患者中診斷為慢性宮頸炎17例，與陰道鏡相比，2例誤診病例的病理為CINⅠ，10例診斷為CINⅠ，與陰道鏡相比，2例誤診病例的病理1例為CINⅡ,1例為CINⅢ，8例診斷為CINⅡ，誤診的1例為CINⅢ，另外有2例浸潤癌誤診為CINⅢ。陰道鏡診斷符合率為83.8%，陰道內鏡下的活檢診斷符合率為100%。陰道內鏡下宮頸活檢與普通活檢符合率比較差異有統計學意義(χ2=6.3642，P<0.01)。見表1，圖1～4。

圖1 陰道鏡下的3型轉化區 圖2 醋酸后不著色、碘不著色,3、6、9、12活檢術后病理CINⅢ 圖3 同一患者陰道內鏡下的3型轉化區 圖4 頸管內可見菜花樣贅生物,鏡下活檢,術后病理提示宮頸鱗狀細胞癌

表1 45例絕經后婦女宮頸病變宮頸活檢結果比較 n=45,例

2.3 2組主觀疼痛評分比較 經評分后發現，相較陰道鏡組，陰道內鏡組的主觀疼痛評分更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者主觀疼痛評分比較 n=45

3 討論

3.1 絕經后女性宮頸癌的特點 隨著人口老齡化的增加，老年女性的宮頸癌也相應增加[4]。其診斷時期別通常較晚，治療困難，預后差，且發癥多，死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的18%[5]。而宮頸上皮內瘤變(CIN)是宮頸癌癌前病變，有文獻報道，其在女性40～49歲發病率最高[6]，梁凌云等[7]研究顯示中國深圳地區CINⅡ/Ⅲ級有兩個發病高峰年齡，分別在45～49歲及55～59歲，其中老年宮頸癌的高發年齡為60～69歲。這可能與絕經后女性陰道內乳酸桿菌減少有關。也就是說乳酸桿菌的保護作用減弱、炎癥的長期刺激、致癌因素的影響多因素致使絕經后女性宮頸癌的發生率增高[8]。另外，絕經后女性雌激素水平的降低，致使女性生殖器官萎縮，宮頸的萎縮使原始鱗-柱交接部退回宮頸管內，從而增加診斷難度及漏診、誤診[5]。

3.2 絕經期女性陰道鏡特點 絕經后女性雌激素水平下降、宮頸萎縮、原始鱗-柱狀交接部的內移，導致這部分女性陰道鏡檢查困難重重。同時絕經后女性雌激素水平的降低，使宮頸及陰道上皮黏膜變薄，從而鱗狀上皮內糖原及蛋白含量均減少，因此上皮組織對冰醋酸和盧戈氏液的反應程度相對減弱，這些均影響陰道鏡對病變程度的判讀和診斷[1]。有研究表示陰道鏡診斷的敏感性受鱗狀上皮厚度的影響，其中醋白上皮厚度<139 μm時，陰道鏡檢查出CIN的敏感度為31%[9]。在美國國家癌癥研究所進行的SCUS/LSIL的臨床研究中，最初診斷為CINⅠ的患者，在經國專家病理復查委員會確認后，僅剩43.00%為CINⅠ,還有41.00%為正常，13%為CINⅡ、Ⅲ[10]。而陰道鏡下活檢證實為CINⅠ者，再經LEEP手術后，有23.00～55.00%最終確診為CINⅡ、Ⅲ。本文統計的陰道鏡檢查有45例，1例誤診為CINⅡ,2例為CINⅢ，2例浸潤癌誤診為CINⅢ。

3.3 陰道內鏡應用于絕經后女性宮頸癌篩查的優勢 絕經后女性雌激素水平降低，宮頸轉化區內移至宮頸管內[11]。與育齡期女性相比，絕經后女性宮頸管狹窄至偏曲，在陰道內鏡下，可以清晰的看到宮頸管的組織學內口，從而可以準確定位，并在直視下進行活檢或切除病變，有效的保證取材的準確性并避免遺漏；術中還可以應用滾球電極進行止血，使術中出血減少，手術時間縮短；同時膨宮介質除了沖洗暴露出血點，同時也可以對創面組織起到快速降溫的作用，減少宮頸組織的熱損傷及碳化，促進術后恢復。宮腔鏡的放大作用，也可以觀察到更細微的病變，提高取材部位的準確性[12,13]。Darwish等[14]通過對112例臨床可疑宮頸病變的患者隨機分為A組(56例)和B組(56例)，分別行小口徑宮腔鏡和陰道鏡檢查。結果顯示，在宮頸肉眼檢查中，2組間差異無統計學意義(P>0.05)。2組的診斷指標相似，陰道內鏡對宮頸管異常更敏感，是陰道鏡檢查宮頸病變的一個很好的補充工具。陰道內鏡技術適用于大部分女性，尤其是對于未婚的、無性生活史、膝關節不能外展、彎曲、肥胖及絕經后陰道宮頸萎縮的患者[15]。陰道內鏡有不放置窺陰器、直接進入陰道尋找宮頸的優點，可以很好順應宮頸及子宮的屈度，使宮腔鏡在宮腔中有了更大的活動范圍，即使對子宮極度屈曲的患者也能順利進行[16]。

總之，陰道內鏡下子宮頸活組織檢查，能夠提供更多關于絕經后女性宮頸病變的信息，在提高宮頸病變的診斷率的同時，可以縮短患者確診的時間周期，從而幫助醫生明確診斷并及時做出治療方案，減少宮頸癌的發病率，提高患者的治愈率與存活率，減輕患者的傷害與痛苦以及經濟負擔。