超聲在非復雜動靜脈內瘺穿刺定位管理中的作用

張麗紅 王玉柱 詹申 張聞娣 肖光輝

動靜脈內瘺是維持性血液透析(maintance hemodialysis,MHD)患者的“生命線”，是確保患者透析順利進行的基本保障。MHD患者每年至少需要穿刺312針(6×52)，因此，內瘺安全穿刺已成為血液透析護理領域關注的焦點[1]。安全穿刺包括順利進針，針尖處于理想位置，拔針后順利止血，無穿刺相關急性并發(fā)癥。對于復雜內瘺，各國指南及專家共識均推薦超聲實時引導穿刺，可以顯著提高穿刺安全性[2-4]。但對于非復雜內瘺，并未進行相關推薦，大多中心采用盲法穿刺，進針順利，能提供透析處方流量即認為安全穿刺，該狀態(tài)下針尖位置及穿刺相關并發(fā)癥的研究較少。理想的穿刺針尖位置應位于血管中央，不僅能將維持體外循環(huán)的穿刺針所致局部湍流對于血管的損傷減至最小，還可以為透析全程提供穩(wěn)定血流量[5]。針尖位置不當則可引起多種并發(fā)癥，包括血腫、假性動脈瘤、穿刺相關增生狹窄、血栓等，進而對血管通路的使用壽命造成影響。本研究擬通過前瞻性研究，了解非復雜內瘺盲法穿刺順利且滿足透析處方血流量患者針尖位置及穿刺相關并發(fā)癥情況，以明確超聲在非復雜內瘺穿刺定位管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2020年1～3月于我院透析室以自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)為通路進行規(guī)律血液透析患者127例，復雜內瘺定義為初期AVF(新建立6個月以內的AVF)、使用超過6個月但穿刺困難(包括穿刺距離短、血管周圍支撐組織過少、血管距皮距離>6 mm等)的內瘺[6]。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡18～80歲；②規(guī)律血液透析治療≥3個月，3次/周，4 h/次；③以上肢AVF為透析通路，且經我院內瘺監(jiān)測小組結合物理檢查及彩色多普勒超聲測量數(shù)據(jù)評估內瘺不存在異常問題如狹窄、血栓等。

1.2.2 排除標準：①復雜內瘺；②預期存活時間≤3個月；③拒絕超聲檢查；④存在精神性疾病或其他情況無法配合治療。

1.3 研究方法 所有符合標準患者依次納入研究，收集患者基本資料:性別，年齡，原發(fā)病，透析齡；通路信息：透析齡，通路類型，位置；由專家級護士對AVF進行物理評估后盲法穿刺(穿刺針型號16-G鋼針(JMS，中國)，有落空感后，用10 ml注射器和0.9%氯化鈉溶液手動測試穿刺針是否在管腔內，如果抽吸或推注0.9%氯化鈉溶液均無阻力，則用膠帶固定針頭，并連接體外循環(huán)開始透析。透析30 min時超聲(索諾星Uprobe)評估穿刺針針尖在管腔內的位置，由接受過超聲培訓的本科室血管通路專家級護士[3]進行AVF的縱向和橫向掃描，測量并記錄穿刺點血管內徑、距皮距離，針尖在血管內的位置(前壁，中間，后壁)。是否存在急性并發(fā)癥如(血腫，滲漏，假性動脈瘤等)，發(fā)現(xiàn)問題者超聲引導下調整針尖位置或重新穿刺，該部分患者不納入管腔內針尖位置分析。分析針尖位置與AVF深度及內徑的關系。

1.4 相關定義 (1)盲穿穿刺成功定義：在沒有超聲輔助時盲法穿刺順利，且能滿足處方血流量，且沒有因為透析機動脈壓力、靜脈壓力監(jiān)測異常而中斷透析。(2)針尖位置：可將血管分為前、中、后三區(qū)域，當針尖位于血管中心或血管直徑的中間1/3時，則認為針處于正確的位置；處于其他位置時認為位置不當。

2 結果

2.1 入組基線資料 127例中，男84例，女43例；原發(fā)病：糖尿病腎病36.22%(46/127)，慢性腎炎23.62%(30/127)，高血壓22.05%(28/127)，其他18.11%(23/127)；內瘺位置：左上肢77.95%(99/127)，右上肢22.04%(28/127)，前臂82.68%(105/127)，上臂17.32%(22/127)。其中9例患者穿刺失敗，給予超聲引導穿刺，2例患者穿刺后流量不足，超聲提示針尖貼壁，給予超聲引導調整針尖位置后流量正常；4例患者發(fā)現(xiàn)血腫，3例患者出現(xiàn)滲漏，并發(fā)癥發(fā)生率14.17%(18/127)，最終納入針尖位置分析患者119例(238針)。見圖1。

圖1 盲法穿刺穿刺針刺破血管后壁導致滲漏，圖示后壁血管壁不完整，血液自血管破口溢出，滲漏導致周圍組織水腫

2.2 針尖位置分布 穿刺238針中，位于血管中間、前壁1/3、后壁1/3分別為69針(28.99%)、142針(59.66%)、27針(11.34%)；其中動脈針中，位于血管中間、前壁1/3、后壁1/3分別為28.57%(34/119)、60.50%(72/119)、10.08%(12/119)；靜脈針中位于血管中間、前壁1/3、后壁1/3分布為29.41%(35/119)、57.98%(69/119)、12.61%(15/119)。見表1，圖2。

盲法穿刺后針尖位于血管中間 盲法穿刺后針尖位于血管前壁1/3 盲法穿刺后針尖位于血管后壁1/3(紅色箭頭為血管前壁,黃色箭頭為血管后壁,綠色箭頭針尖

表1 盲法穿刺順利患者超聲評估針尖位于血管中位置分布表 例(%)

2.3 針尖位置與內瘺深度關系 內瘺深度與針尖位置具有相關性(χ2=110.26,P=0.00)，當距皮距離>0.3 cm時，針尖位置更多位于血管前壁。見圖3，表2。

表2 穿刺點血管深度與針尖位置分布表 例(%)

圖3 針尖位置與內瘺深度關系圖

2.4 針尖位置內瘺直徑關系 內瘺直徑與針尖位置

內瘺深度與針尖位置具有相關性(χ2=116.64,P=0.00)，當內瘺直徑<0.5 cm時，針尖位置更多位于血管后壁。見圖4，表3。

圖4 針尖位置與內瘺直徑關系圖

表3 穿刺點血管直徑與針尖位置分布表 例(%)

3 討論

目前對于非復雜內瘺缺乏相關推薦，大多數(shù)中心并不借助超聲輔助，而是運用物理檢查(即視診，聽診和觸診)進行動靜脈內瘺穿刺前的評估，然后憑手感盲法穿刺，有突破感后，如果在抽吸及推注0.9%氯化鈉溶液均無阻力，則用膠帶固定針頭，并開始透析。如果機器沒有警報，則認為針尖在血管腔內處于最佳位置；當機器觸發(fā)報警時，血泵停止并且透析被中斷，在確認沒有滲透之后，將針進行“重新定位”通過改變穿刺方向和角度或旋轉斜面來調整直到可以恢復透析[7,8]

但盲法穿刺成功透析過程順利，并不意味著針尖位于血管腔的最佳位置。本研究對于盲法穿刺成功且透析順利的患者針尖進行超聲定位發(fā)現(xiàn)僅有28.99%處于理想的血管中央，與既往研究[9,10]類似。當針尖靠近血管壁時一方面導致對血管壁的直接機械損傷風險增加[11]；另一方面，在血液透析體外循環(huán)過程中穿刺針引血或回血會導致血管壁的剪應力大大增加，進而增加由湍流引起的內皮損傷[12,13]。剪切應力的增加可導致內皮激活，最終增加血管通路狹窄的風險。對針尖具體定位分析發(fā)現(xiàn)，11.34%的患者針尖處于后壁位置，該位置與更高的穿刺滲漏及血管損傷風險相關，較嚴重的穿刺損傷往往需要超過一周的內瘺休整期，更重者甚至要輸血或緊急干預[14]，并且與隨后的血栓形成、導管的延長使用等有關，增加患者的醫(yī)療成本。

在本研究中，盲法穿刺有14.17%穿刺相關并發(fā)癥，均在超聲實時引導下予以調試或重新穿刺成功[15]，恢復正常透析。其中有1例患者發(fā)現(xiàn)后壁血管損傷，由于抗凝劑應用，導致較嚴重滲漏及假性動脈瘤，超聲很快定位血管損傷部位，有的放矢，即刻給予精準按壓止血，避免了動靜脈內瘺由于按壓力度過小導致無法達到止血效果或按壓力度過大而導致的內瘺失功，同時也避免了更嚴重滲漏及相關并發(fā)癥。

對于觸診不滿意的內瘺，最好穿刺前利用超聲評估其深度、內徑，確定穿刺角度來優(yōu)化穿刺參數(shù)，減少穿刺相關并發(fā)癥。

目前缺乏與內瘺穿刺過程相關的功能異常或并發(fā)癥的敏感監(jiān)測指標，無法確保盲穿針頭處于理想位置并降低潛在的血管損傷風險[16]，研究認為，由接受過超聲培訓的操作人員選擇性應用超聲確定穿刺針尖位于正確位置，可以預防穿刺并發(fā)癥[2]。本研究進一步驗證了超聲定位評估在內瘺尤其是非復雜內瘺安全穿刺管理中的應用價值。

目前缺乏與穿刺過程異常相關敏感監(jiān)測指標，對于非復雜內瘺超聲定位評估可優(yōu)化穿刺并確保理想的針頭位置，最大程度減少與穿刺相關的并發(fā)癥，延長動靜脈內瘺的使用壽命，值得臨床推廣。