基層醫(yī)療保險基金風(fēng)險淺談

殷必艷

摘 要：基層醫(yī)療保險基金是實施醫(yī)療保險制度中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，對其風(fēng)險管理研究有著十分重要的意義。本文從建立醫(yī)療基金的背景和意義出發(fā)，充分了解醫(yī)療基金風(fēng)險管理的缺點及管控現(xiàn)狀，對醫(yī)療基金風(fēng)險控制管理提出建設(shè)性意見，為我國基層醫(yī)療保險基金風(fēng)險的管理起到參考作用。

關(guān)鍵詞：基層;醫(yī)療保險基金;風(fēng)險

一、建立醫(yī)療基金的背景和意義

醫(yī)療基金是根據(jù)國家法律法規(guī)，為保障全體公民利益而設(shè)立的專項基金，是醫(yī)療保險制度實施中非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，對其進(jìn)行風(fēng)險管理研究具有重要意義。目前醫(yī)療保險費用增長過快，醫(yī)療保費的欺詐和套利行為經(jīng)常發(fā)生，醫(yī)療保險基金籌資不足等問題尤為嚴(yán)重，通過分析基層醫(yī)療保險基金的經(jīng)營現(xiàn)狀，可以更好地把握和分析醫(yī)療基金的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)療基金風(fēng)險管理的弊端，樹立嶄新的醫(yī)療基金含義。

（一）對醫(yī)療基金風(fēng)險的認(rèn)識

醫(yī)療基金風(fēng)險可以分為系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)外風(fēng)險。系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險是指在整個運營過程中由于違反規(guī)章制度，在實際實施中產(chǎn)生的漏洞，可通過改進(jìn)操作方法來改善。系統(tǒng)外風(fēng)險主要指社會環(huán)境對醫(yī)療保險制度的影響，如文化、經(jīng)濟、法律等來自外部的間接影響因素，包括經(jīng)濟波動、人口老齡化等，這些風(fēng)險通常很難通過人工干預(yù)來預(yù)防和修正，但可通過某些有針對性的措施來降低系統(tǒng)外部風(fēng)險。

（二）傳統(tǒng)風(fēng)險管理缺點

隨著人們保險意識的增強，越來越多的人參加醫(yī)療保險，這使得醫(yī)療保險的資金管理變得更為復(fù)雜，此外醫(yī)療保險基金管理制度落后等諸多因素也為傳統(tǒng)風(fēng)險管理增加難度。

（1）傳統(tǒng)醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理制度不完善，基金結(jié)余過多、收支不平衡的等情況較為嚴(yán)重。另外醫(yī)療保險支付水平低，大大削減了醫(yī)療保險基金，嚴(yán)重影響大眾最基本利益。

（2）某些定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)未經(jīng)國家統(tǒng)一批準(zhǔn)，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，對藥品進(jìn)行加價銷售，加大患者經(jīng)濟壓力，產(chǎn)生個人支出所占比重過大的問題，嚴(yán)重影響醫(yī)療基金風(fēng)險管理。

（3）一些代繳機構(gòu)對繳納的保險基金沒有及時上繳而留作他用，導(dǎo)致專項基金沒有得到完善的保管和使用，嚴(yán)重影響基金風(fēng)險管理。

（三）影響醫(yī)療保險基金管理的風(fēng)險因素

1、醫(yī)療保險政策體制復(fù)雜，存在資金風(fēng)險

在醫(yī)療保險管理中，按照保險法要求，使醫(yī)療保險基金的征收和管理支付工作有章可循，但是經(jīng)過市級的總體規(guī)劃，醫(yī)療保險的覆蓋范圍變廣，參保人數(shù)變多，加劇了醫(yī)療保險政策的制定標(biāo)準(zhǔn)的多樣化和復(fù)雜化，給醫(yī)療保險的資金管理帶來風(fēng)險。

2、監(jiān)管制度不完善，導(dǎo)致資金支付風(fēng)險

我國現(xiàn)行社會保障監(jiān)管法律體系不夠完善，某些法律法規(guī)不能滿足醫(yī)療保險制度的實際發(fā)展需要，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的管理風(fēng)險增加，另外在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，各級政府對醫(yī)療保險基金的收取沒有給予足夠的重視，在醫(yī)療保險基金的實施過程中沒有強化監(jiān)管，為醫(yī)療基金管理構(gòu)成隱患。

3、分級管理機制增加管理難度

市級醫(yī)療基金在一定程度上解決了系統(tǒng)總體規(guī)劃問題。但在醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理上，仍采用市縣分層的經(jīng)營管理模式。各地方負(fù)責(zé)機構(gòu)單獨對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金的收入和支出進(jìn)行核算，但需將收集到的醫(yī)療保險基金納入市政財政賬戶進(jìn)行統(tǒng)一管理，這勢必增加市政機構(gòu)的基金監(jiān)管難度，另外使得存在財政赤字的縣過度依賴于市政府，從而降低了對資金風(fēng)險預(yù)防控制能力。

4、結(jié)算和管理方式落后

在基層醫(yī)療機構(gòu)中許多醫(yī)療保險都通過項目付款來結(jié)算，大額清算也用于人工審核，工作量和難度較大，難以實現(xiàn)快速、精準(zhǔn)的審核，落后的管理方式也增加了不合理的支出，為基層醫(yī)療保險基金帶來風(fēng)險，同時基層政府在醫(yī)療保險資金的收集使用和管理上缺乏系統(tǒng)性，造成資金短缺，為基金管理增大風(fēng)險。

（四）建立醫(yī)療基金的意義

隨著國家醫(yī)療保險制度改革的不斷深入和完善，我國醫(yī)療保險水平覆蓋面得到提升，但面對人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求，醫(yī)療保險基金管理制度仍舊落后，加之在推廣過程中存在的各種問題，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)療保險工作進(jìn)程緩慢、效率低下。因此建立健全醫(yī)療基金制度，特別對病人而言，在一定程度上減輕了支付壓力，使人民的利益得到保障，醫(yī)療基金不僅促進(jìn)醫(yī)療保險制度的完善和發(fā)展，而且關(guān)系到全體人民的直接利益。因此建立完善的醫(yī)療保險基金管理制度，在有效醫(yī)療條件下，將人們的損失降至最低成為重中之重。

二、醫(yī)保基金風(fēng)險管控現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保詐騙情況

近年來經(jīng)常出現(xiàn)通過非法手段獲取醫(yī)療保險基金的欺詐行為，這無形為醫(yī)療保險基金造成嚴(yán)重?fù)p失。在一些醫(yī)療保險指定的機構(gòu)和醫(yī)院，他們?yōu)閷崿F(xiàn)自己的經(jīng)濟利益，對非法手段偽造證明，欺詐社會保險基金的行為熟視無睹。有些醫(yī)務(wù)人員甚至未經(jīng)授權(quán)將有償藥品改為非醫(yī)療費用，以謀取非法收入。此類事件嚴(yán)重影響我國基層醫(yī)療保險基金的健康發(fā)展，為基金管理造成嚴(yán)重的支付風(fēng)險。

（二）過度醫(yī)療造成基金的支付風(fēng)險加大

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員故意違反治療規(guī)定，故意延長住院時間，增加沒有實際價值的醫(yī)療消費，騙取更多的醫(yī)療保費。在實際醫(yī)療過程中，由于信息不對稱，誘發(fā)被保險人自己過度消費，增大了基金的支付風(fēng)險壓力。

（三）老齡化嚴(yán)重

近年來我國人口增速放緩，老齡化所占比重越來越大，退休人員數(shù)量亦呈上升趨勢，社會人員參保率降低，資金積累持續(xù)減少，醫(yī)療保險基金互助能力減弱，隱形債務(wù)缺陷得以暴露，政府提供的資金率降低，一些單位拒絕參加保險或故意拖延保費，從而使該基金的資金水平持續(xù)低迷，這為醫(yī)療保險基金的安全管理帶來了極大的隱患，甚至影響醫(yī)療保險基金的正常發(fā)展和運行。

（四）醫(yī)療保險機構(gòu)驗證不合格

由于員工醫(yī)療保險管理對個人賬戶約束力存在局限性，導(dǎo)致系統(tǒng)中一些未參保人員使用參保人員個人賬戶，在職者使用退休人員的個人賬戶進(jìn)行欺詐性行為，系統(tǒng)缺乏嚴(yán)格的審查，大量漏洞使得不法分子有機可乘，從而給醫(yī)療保險基金造成巨大損失。

（五）總體規(guī)劃機制不完善，管理體系不科學(xué)

我國基層醫(yī)療保險制度處于起步階段，在醫(yī)療保險制度中存在的問題和矛盾日益突出，管理制度相關(guān)問題也逐漸暴露，由于對基金的最低付款標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置了閾值，因此對投保人造成很高的負(fù)擔(dān)，為低收入及體弱多病人群帶來一定的麻煩。歷史遺留問題使得醫(yī)療管理體系無法適應(yīng)快速發(fā)展的管理制度，因此科學(xué)完善管理機制，保障醫(yī)療基金體系完善發(fā)展。

三、加強醫(yī)療基金風(fēng)險控制的措施

（一）消除孤島效應(yīng)，實現(xiàn)信息開放共享

為應(yīng)對醫(yī)療保險欺詐和過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，需加大利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)和信息技術(shù)來完善基層醫(yī)療保險風(fēng)險的預(yù)控，利用信息資源共享機制使信息更加透明，增加值得信賴的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，減輕醫(yī)生和患者之間的緊張關(guān)系，有效降低資金運營風(fēng)險，促進(jìn)被保人醫(yī)療保險。在審核方面利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)智能審核，確?；鸬陌踩褂?。目前許多地方基層醫(yī)療保險資金用于購買國債，無法真正發(fā)揮其受益，導(dǎo)致資金相對分散，利用率低，不利于資金的升值，因此加大醫(yī)保基金風(fēng)險控制，對提高基金利用率，促使醫(yī)療保險基金長期穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義。

（二）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督，建立風(fēng)險控制體系

基層醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展階段，優(yōu)化監(jiān)督、強化管理是預(yù)防和控制基層保險基金風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求，加強供求和資金管理，加強對指定醫(yī)療醫(yī)院和藥房等相關(guān)場所的科學(xué)管理，保證醫(yī)療規(guī)范化，以提高醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展水平。同時還要加強對不正當(dāng)醫(yī)療行為的調(diào)查和曝光，強化監(jiān)督機制。監(jiān)督管理主要包含形式監(jiān)督和內(nèi)容監(jiān)督，在醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管過程中，增加創(chuàng)新監(jiān)管形式，強化醫(yī)保基金監(jiān)督。例如在實踐中可以將區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)分為不同的等級制度，針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，實施不同類型的管理策略可以推進(jìn)基層醫(yī)療保險基金發(fā)展。

（三）完善醫(yī)療保險制度

完善醫(yī)療保險制度是基層醫(yī)保基金制度建立的重要組成部分，我國醫(yī)療保險的責(zé)任不僅由國家和企業(yè)承擔(dān)，更是直接影響個人的身體健康，因此加大醫(yī)療基金風(fēng)險控制，必須以收支平衡為原則籌集，完善醫(yī)療保險制度，提高基金整體管理效率，對普通大眾具有積極意義。

四、結(jié)語

本文針對傳統(tǒng)基金風(fēng)險管理的缺點，針對過度醫(yī)療、人口老齡化以及醫(yī)療保險機構(gòu)驗證不合格、管理系統(tǒng)不科學(xué)等現(xiàn)狀。指出醫(yī)療基金風(fēng)險控制的重要性，利用信息共享、加強醫(yī)保基金監(jiān)督、完善醫(yī)療保險制度三種方式強化醫(yī)療基金風(fēng)險的管理。規(guī)避醫(yī)療保險資金風(fēng)險，建立科學(xué)醫(yī)療保險基金管理制度，強化醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療體制改革深化，有利于人民群眾健康的長遠(yuǎn)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬丹旦.醫(yī)療保險基金管理與風(fēng)險防范[J].財經(jīng)界，2020（12）：48-49.

[2]謝慧玲.基于新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險評價研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，42（09）：1202-1205+1210.

[3]王斌.醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控淺談[J].今日財富（中國知識產(chǎn)權(quán)），2018（07）：96.

[4]劉婷.淺談如何加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風(fēng)險防控[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2018（11）：65.