兒童反復(fù)呼吸道感染影響因素分析

范 芳，湯麗萍，牛煥紅，李迎俠

1.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西京醫(yī)院兒科，陜西西安 710032；2.西安市中心醫(yī)院兒科，陜西西安 710003

反復(fù)呼吸道感染(RRTIs) 是兒科臨床上常見的疾病，受多種綜合因素的影響，近年來兒童RRTIs的發(fā)病率呈較快上升趨勢(shì)。RRTIs主要發(fā)生在5歲以下兒童，部分兒童發(fā)病與自身患有基礎(chǔ)疾病有關(guān)，大部分兒童發(fā)病與喂養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、微量元素缺乏、支原體感染、濫用抗菌藥物、環(huán)境變化、護(hù)理不當(dāng)、吸煙家庭等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RRTIs在兒童中的發(fā)病率高達(dá)20%，占用大量的醫(yī)療資源[1]。RRTIs病因較為復(fù)雜，病情易反復(fù)遷延，臨床治療方面也存在諸多問題和困難，嚴(yán)重影響了兒童健康成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)生活，給家長(zhǎng)帶來了極大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)兒科醫(yī)生也是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2020年1月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西京醫(yī)院兒科收治的183例RRTIs患兒納入病例組，均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組及《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制訂的RRTIs診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除合并先天性心血管疾病、肺部疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良和其他慢性疾病等；近3個(gè)月內(nèi)使用過腎上腺皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑及鈣、鋅、鐵制劑等。病例組中男113例，女70例；年齡11個(gè)月至14.0 歲，中位年齡7.1歲。選擇同期85例門診健康體檢兒童納入對(duì)照組，無外傷、手術(shù)史。對(duì)照組中男50例，女35 例；年齡1.0～14.0歲，中位年齡7.4歲。病例組與對(duì)照組在性別、年齡上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2臨床資料收集 收集兩組兒童出生情況、母乳喂養(yǎng)情況(母乳喂養(yǎng)大于6個(gè)月者為母乳喂養(yǎng)成功者)、輔食添加情況，以及有無濕疹、過敏史、變應(yīng)性鼻炎、蕁麻疹、哮喘、被動(dòng)吸煙(每日持續(xù)暴露于煙草煙霧超過15 min)、多次使用抗菌藥物(每次呼吸道感染均使用抗菌藥物)等情況，然后進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3檢測(cè)方法 兩組兒童均采集清晨空腹靜脈血2 mL，離心取血清，檢測(cè)微量元素、25-羥維生素D[25-(OH)-D]和肺炎支原體(MP)-IgM抗體。使用原子吸收光譜法測(cè)定微量元素鐵、鋅、鈣、銅，采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)血清25-(OH)-D水平，使用明膠顆粒法測(cè)定MP-IgM抗體，嚴(yán)格按相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行操作。上述指標(biāo)的檢測(cè)均由中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院/西京醫(yī)院兒科檢驗(yàn)室或檢驗(yàn)科采用同種方法相同試劑完成。

2 結(jié) 果

2.1兒童RRTIs的單因素分析 病例組中剖宮產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)、濕疹、變應(yīng)性鼻炎、哮喘、被動(dòng)吸煙、多次使用抗菌藥物兒童所占百分比與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兒童RRTIs的單因素分析[n(%)]

2.2兒童RRTIs的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的因素作為變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析得出，哮喘、被動(dòng)吸煙、多次使用抗菌藥物為兒童RRTIs的危險(xiǎn)因素，母乳喂養(yǎng)為兒童RRTIs的保護(hù)因素。見表2。

表2 RRTIs的多因素Logistic回歸分析

2.3對(duì)照組與病例組血清微量元素及25-(OH)-D水平比較 與對(duì)照組比較，病例組血清微量元素鐵、鋅、鈣水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而微量元素血清銅水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例組血清25-(OH)-D水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對(duì)照組與病例組血清微量元素及25-(OH)-D水平比較

2.4對(duì)照組與病例組MP-IgM抗體陽性率比較 病例組中MP-IgM抗體陽性57例，陰性126例，陽性率為31.15%(57/183)；對(duì)照組中MP-IgM抗體陽性8例，陰性77例，陽性率為9.41%(8/85)。與對(duì)照組比較，病例組MP-IgM抗體陽性率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

RRTIs是兒童的多發(fā)病，病因也較為復(fù)雜，是自身機(jī)體免疫功能、呼吸道解剖結(jié)構(gòu)、感染因素、營(yíng)養(yǎng)狀況、先天性疾病及慢性病、治療不當(dāng)、遺傳因素、喂養(yǎng)方式、抗菌藥物濫用等一種或多種因素共同作用的結(jié)果。關(guān)于兒童RRTIs有效防治的措施一直都是被關(guān)注的重要臨床問題。

本研究結(jié)果顯示，RRTIs的發(fā)生與哮喘、被動(dòng)吸煙、多次使用抗菌藥物、母乳喂養(yǎng)等因素密切相關(guān)。有研究報(bào)道，父母有過敏史可明顯增加其子女發(fā)生呼吸道感染和哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，鼻炎、濕疹、蕁麻疹等變應(yīng)性疾病同樣是哮喘的危險(xiǎn)因素，而哮喘兒童更容易患RRTIs[3]。另外，哮喘的發(fā)作與RRTIs也密切相關(guān)，呼吸道感染主要病原體為病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等，其本身可直接引起呼吸道損傷，也可作為抗原在體內(nèi)刺激產(chǎn)生以特異性IgE反應(yīng)性升高為特點(diǎn)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，誘發(fā)和促進(jìn)哮喘的發(fā)生、發(fā)展。

被動(dòng)吸煙也是引起兒童RRTIs的重要危險(xiǎn)因素。被動(dòng)吸煙的兒童更易患下呼吸道感染，其原因?yàn)楸粍?dòng)吸煙可損傷氣管支氣管黏膜上皮，削弱黏膜的清除能力，導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生率明顯升高。有研究報(bào)道，每日持續(xù)暴露于煙草煙霧超過15 min是兒童的公共健康威脅，煙霧中有害物質(zhì)滲透至氣道及肺部可引發(fā)感染，會(huì)加重咳嗽、喘息等呼吸道癥狀[4]。

另外，因呼吸道感染多次使用抗菌藥物或抗菌藥物治療不當(dāng)?shù)膬和装l(fā)生RRTIs。抗菌藥物的濫用可引起呼吸道及腸道菌群失調(diào)，從而降低人體抗病能力，增加呼吸道感染概率[5]。小于3歲的嬰幼兒呼吸道感染多以病毒感染為主,抗菌藥物對(duì)病毒無效，多次不合理使用抗菌藥物除了導(dǎo)致菌群失調(diào)外，還會(huì)破壞中性粒細(xì)胞，使呼吸道感染遷延不愈[6]。故對(duì)于嬰幼兒的抗菌藥物治療應(yīng)引起兒科醫(yī)生及家長(zhǎng)們的高度重視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的宣教和科普工作。

本研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)是兒童RRTIs的保護(hù)因素。母乳不但營(yíng)養(yǎng)豐富，還含有多種抗菌物質(zhì)、抗炎成分和促進(jìn)免疫發(fā)育的因子。母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)小兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育，增強(qiáng)自身的抗感染能力，而且在生長(zhǎng)發(fā)育相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍可使兒童明顯受益。國(guó)外有研究證實(shí)，不成功的母乳喂養(yǎng)是兒童RRTIs的危險(xiǎn)因素之一[7]。因此，應(yīng)提倡在出生后前6個(gè)月進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

微量元素及維生素D在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及免疫防御過程中發(fā)揮著非常重要的作用。RRTIs兒童大多存在厭食、挑食等情況，會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，若機(jī)體缺乏生長(zhǎng)發(fā)育所需的微量元素和維生素等，又會(huì)造成機(jī)體的免疫力下降。有研究報(bào)道，在規(guī)范治療的前提下，對(duì)RRTIs患兒采用補(bǔ)充維生素D的干預(yù)方式可降低呼吸道感染的發(fā)病率[8]。

本研究結(jié)果也證實(shí)，病例組血清微量元素鐵、鋅、鈣水平及25-(OH)-D水平較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。缺鐵不僅可引起貧血，還可抑制T淋巴細(xì)胞功能，影響機(jī)體的生物氧化、神經(jīng)介質(zhì)傳導(dǎo)、分解與合成代謝等過程，降低機(jī)體免疫功能[9]。另外，兒童缺鋅可影響淋巴細(xì)胞增殖和發(fā)育，抑制T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞功能，導(dǎo)致兒童易患感染性疾病[10]。鈣參與免疫球蛋白的合成，巨噬細(xì)胞的吞噬作用，免疫細(xì)胞的激活，可增加機(jī)體的免疫功能。兒童缺鈣及維生素D會(huì)引起佝僂病、免疫力低下等，容易發(fā)生呼吸道感染[11]。維生素D不僅可促進(jìn)鈣的吸收，還可提高患兒的免疫力。因此，對(duì)于RRTIs患兒，應(yīng)注意測(cè)定微量元素及維生素D水平，必要時(shí)及時(shí)、合理補(bǔ)充鐵、鋅、鈣及維生素D制劑，可增加機(jī)體的抵抗力。

MP是兒童呼吸道感染的重要病原體，近年研究發(fā)現(xiàn)，兒童MP感染率大幅增加，其涉及多個(gè)器官的自身免疫，炎性反應(yīng)后遺癥是MP感染的常見并發(fā)癥[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組兒童MP-IgM抗體陽性率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示MP感染是引起兒童RRTIs的重要因素，其機(jī)制可能是MP經(jīng)過黏附、侵入呼吸道黏膜上皮，通過不同的免疫學(xué)機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞損傷，從而達(dá)到免疫逃逸作用，并長(zhǎng)期存在于宿主呼吸道，可引起氣道高變應(yīng)性、慢性炎性反應(yīng)及氣道阻塞，導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延[13]。若人體免疫功能減低或治療不規(guī)范時(shí)可出現(xiàn)MP反復(fù)感染，導(dǎo)致RRTIs的發(fā)生。MP感染后，可損傷機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能，甚至引起免疫功能失調(diào)，同時(shí)又增加了RRTIs的易感性。兒童RRTIs與MP感染關(guān)系密切，可相互影響，互為因果[14]。因此，對(duì)于RRTIs兒童應(yīng)盡早行MP相關(guān)檢查，積極尋找MP感染證據(jù)，及時(shí)規(guī)范治療。

綜上所述，兒童RRTIs是一種或多種因素共同作用的結(jié)果。積極控制兒童哮喘、遠(yuǎn)離被動(dòng)吸煙、避免濫用抗菌藥物，盡量母乳喂養(yǎng)，及時(shí)合理補(bǔ)充鐵、鋅、鈣及維生素D制劑，加強(qiáng)兒童營(yíng)養(yǎng)，警惕MP感染并積極規(guī)范治療，提高機(jī)體抵抗力，對(duì)兒童RRTIs的有效防治有著非常重要的作用。本研究也存在一定的不足之處，如樣本量有限，且為單中心樣本分析，所以今后對(duì)于兒童RRTIs的危險(xiǎn)因素分析還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的研究。