教學醫院臨床細胞學檢驗進修學員教育模式的探索之路*

武煥玲，張 健，張之芬，李元堂，李 麗，欒 芳，趙 瑛，盧志明△

山東第一醫科大學附屬省立醫院/山東省立醫院：1.臨床醫學檢驗部；2.醫務部，山東濟南 250021

本院細胞分子遺傳科，源于原檢驗科的細胞室，目前已經成為山東省規模最大的細胞學專業科室，下設細胞形態室、流式細胞室、細胞遺傳學室、宮頸癌篩查室(婦科細胞室)和PCR室(血液病分子檢測室)。作為山東省內最大的細胞專業進修教育部門，其細胞形態室多年以來一直承擔著山東省細胞學檢驗的進修帶教任務，近二十年來為省內外各醫療機構培養了千余名細胞學專業人才。近年來，本院細胞分子遺傳科每年招收的進修人數約60人左右，進修人員多數來自省內三級甲等醫院和二級甲等醫院，以初級職稱、本科學歷居多，近兩年來研究生學歷進修人員有增長趨勢，學習期限多為6～12個月。進修教育是繼續教育的重要形式，對于醫學人才培養具有重要意義[1]。隨著醫生進修教育呈現規模化、制度化發展，進修醫生已經成為醫院的重要人力資源[2]，他們的到來緩解了科室人力資源不足的壓力，同時使細胞學專業新技術、新理念得以傳承，促進細胞學專業知識的交融互通，對細胞學檢驗未來在臨床醫學中如何持續發展具有一定的示范作用。細胞遺傳分子學檢驗具有極強的臨床實踐性，選擇教學醫院細胞分子遺傳科接受進修教育，成為檢驗人員提高細胞學理論水平和實踐操作技能的重要途徑。近年來，本院細胞分子遺傳科在規范細胞學進修教育方面積極探索，逐步建立了此專業的進修教學體系、完善了進修人員臨床培訓和教學內容、制訂了進修醫師考核評價體系等，現報道如下。

1 搭建和完善進修教學體系

細胞學的教學最早只是停留在批復進修學員的細胞學報告上，隨著細胞學涉及領域增加、試驗項目的逐步開展，進修學員越來越多，逐步開展了針對進修學員較為系統的培訓和教學。

1.1分設進修工作崗位 根據工作流程設立進修學習崗位，明確進修學員的崗位培訓和考核目標。進修教學不同于學院教學，學員們需要在臨床實踐工作中學習相關專業知識并加以應用，在進修過程中還需要承擔一部分臨床工作。實驗室按照工作流程設立不同崗位，包括標本的接收、登記、前處理、常規染色和化學染色、標本分析、報告錄入采圖、報告打印、標本歸檔和借閱等幾個主要的工作崗位，明確崗位職責，規范和細化各崗位的學習和工作內容，保證工作質量。在教師和進修組長(由進修人員和教師共同選拔)的指導下，學員經過一定的培訓和考核，可以迅速地進入各階段的工作和學習[3]。遇到新出現的臨床情況，隨時向教師匯報，制訂應對措施，促進工作持續改進(PDCA)。

1.2清晰教學知識構架 為了讓學員更好掌握專業技能，根據專業特點、按照學科的知識框架制訂教學體系。細胞形態室是目前細胞分子遺傳科接收進修學員最多的實驗室，以細胞學的進修學習作為教學主體，用最新版《臨床血液學檢驗》本科教材作為教學藍本，以最新版《血液病診療標準》和《WHO造血與淋巴組織腫瘤分型方案》等作為參考書籍[4-6]，結合國內外血液學和腫瘤細胞形態學檢驗新進展和臨床實踐經驗，按照細胞學學習的規律，將學習分為細胞形態基礎理論，血液系統疾病診斷，以及細胞免疫學、細胞遺傳學和分子生物學等方法在血液系統疾病和腫瘤診斷中的應用等幾個方面，并制訂了教學大綱，按照學員學習的進度，進行每周1～2次相關知識的授課。在平時的工作中，進修學員可以通過閱讀相關書籍自學。

以上學習內容安排可以使學員們在教師的指導下，幫助教師順利完成日常工作，同時，自身還能掌握細胞學學習和工作的基本方法，搭建起較為系統的知識體系，完成臨床對細胞學檢驗提出的基本要求和工作任務。

2 細化教學內容

2.1針對工作流程安排學習內容和培訓 在前面介紹的實驗室工作流程中，由本院人員或經過培訓的進修組長負責進修人員的崗前培訓，通過現場帶教和/或PPT授課等形式，給新入科的進修人員介紹細胞分子遺傳科的日常檢查項目、項目操作流程和注意事項，使其迅速熟悉本專業的檢測項目，承擔好標本的接收、登記、前處理和相應的化學染色、報告打印、標本歸檔和借閱等輔助工作，做到工作流程中每個環節的規范化、最優化，讓細胞學檢查工作的分析前和分析后工作環節得到質量保證[3]。

2.2按照學科體系細化理論和實踐的教學內容 開設正常血細胞形態學、異常血細胞形態學、血細胞辨識要點、常用化學染色、血象和骨髓象檢驗、疾病各論和細胞遺傳學和分子生物學(MICM)基礎理論知識及其在臨床診斷中的應用等課程講座，制訂教學大綱，讓學員逐步地、比較系統地掌握細胞學檢查的基本理論和臨床應用知識要點。除理論學習外，還利用多人共覽顯微鏡進行實踐教學，帶領學員根據細胞學辨識標準，在顯微鏡下辨識臨床骨髓標本中真實的細胞，并掌握細胞涂片觀察、細胞分類計數、化學染色結果判定、血象及骨髓象初步分析的方法，培養細胞學辨識和骨髓分析的基本實踐技能。另外，制訂針對血液病和腫瘤中常見病、多發病的診斷標準和診斷流程的教學內容。

在進修人員接受細胞形態學基本培訓之后，能夠完成標本的初步閱片，根據最新的《血液病診療標準》《WHO造血和淋巴組織腫瘤分類方案》和各種疾病的專家共識等，結合臨床、其他實驗室檢查和一定的病理生理基礎知識，對疾病做出初步診斷[7]，按照實驗室報告格式書寫細胞學檢驗初步報告，等待教師的審批。教師審批完報告后，留給學員時間對病例再思考和再學習，直到把該病例有關知識徹底掌握。

造血與淋巴組織腫瘤的分類分型是實驗室工作的重點，也是學員們學習的難點。結合本實驗室的特點，本院鼓勵學員對造血與淋巴組織腫瘤的病例，通過醫院HIS系統查閱病例信息，將MICM結果進行整合，給出MICM的整合診斷，在實踐工作中將WHO分型方案加以熟練應用。強調學員夯實形態學分型等要點知識，牢固形態學基礎，并了解疾病診斷所需要的基本實驗室檢查手段。定期開展病例討論[8]。

3 采用理論和實踐相結合的教學方法

3.1多媒體授課 根據學員的學習進度，按照教學大綱，安排不同專業的教師進行大課授課，應用PPT進行講解。在課件準備上，注重基礎知識、實踐應用和研究進展等方面內容的合理安排。課后對授課內容進行考核，鞏固學員的學習效果。利用多媒體形式教學，教學內容可安排得更加系統和詳細，對基本理論的講解更容易取得效果。授課后，采用問題導向學習法，啟發學員在問題的引導下，通過自主學習，將沒有掌握的內容吸收、消化[9]。

3.2實踐教學 臨床細胞學檢驗的教學是一項實踐性教學，需要在一定的理論指導下通過大量的實踐才可以正確應用。通過多人共覽顯微鏡，在進行臨床標本的細胞學診斷時，進行實踐教學。在顯微鏡下，強化學員們鏡下辨識細胞的要點，通過病例導向學習法進行病例講解，并結合問題導向學習法，加深學員對疾病診斷標準的理解和掌握，通過批改學員骨髓分析報告，了解學員學習掌握的程度、督促其學習相關知識。經過6-12個月的學習，學員們基本能掌握血細胞和腫瘤細胞的辨識要點、常見血液病和腫瘤的細胞學診斷。學習基礎較好的學員，還能參與疑難病例的討論，能獨立完成相關的臨床實踐工作[10]。

4 逐漸清晰教學目標

細胞學在檢驗專業中縱深發展，是根據醫院臨床需要、結合國內外學科的進展及細胞學在檢驗學科的定位逐漸發展起來的，進修學員的教學體系也是在醫院的實際教學工作中逐漸形成的。在長期帶教細胞學進修學員的過程中，發現學員們學習過程中存在的問題比較集中地體現在以下幾個方面：(1) 辨識細胞過于片面，不能從細胞的各個層面綜合觀察和描述細胞及其變化，該問題在不典型細胞和特殊類型細胞辨識上尤為突出；(2)對血液系統疾病的診斷體系了解不夠全面，影響細胞學診斷結論的判斷；(3)知識體系不夠健全，不能從病理、生理的角度分析患者的臨床表現、鏡下所見細胞發生變化的原因，不能夠整合MICM信息對細胞的來源和疾病做出更全面地分析。因此，本院在實際教學工作中逐漸形成了“掌握細胞學工作基本流程、學會辨識和分析細胞基本方法、建立健全血液系統疾病的診斷體系及培養臨床細胞學思維能力”的初級教學目標，利用一定的教學方法，讓學員們比較完整地學習細胞學診斷相關知識和實踐經驗，獲得了較好的教學效果。

在細胞學學習過程中，尤其強調不能僅為了識別細胞而去觀看細胞，需要培養臨床思維能力。在帶教學員細胞辨識、血液系統疾病的細胞學診斷方法的學習過程中，著重培養學員應用全面、動態、比較的觀點去學習和實踐，將變化多端的細胞辨識清楚，通過基礎知識，解釋細胞形態變化的病理、生理機制，詮釋疾病發生和發展的過程。(1)應用全面的觀點觀察細胞，是指觀察細胞結構的每一個組成部分的特點，有時還要結合化學染色、細胞免疫標記等進行細胞系列和細胞分化階段的判定。對于病例診斷，需要整合細胞形態學的變化、結合細胞的免疫學、細胞遺傳學和分子生物學檢查結果，還要結合患者臨床表現和其他實驗室檢查結果，從而得出一個相對科學的、能夠解釋臨床病情的細胞學診斷結果。任何斷章取義、片面的分析都可能是不正確的。(2)強調動態的觀點。細胞和疾病是變化的，建立動態的思維模式，有助于辨識一些過渡階段、不典型、甚至早期的病變。(3)善于運用比較的觀點在臨床思維能力的培養過程中則更加重要。對容易混淆、難以鑒別的細胞和疾病，在細胞和疾病的本質上及其他各個層面上與相似的細胞或疾病進行嚴格的鑒別診斷，可以去偽存真，獲得相對真實的結論。在細胞學進修教學過程中，著重培養學員臨床思維和推理能力，有利于提高學員獨立觀察細胞、分析疑難病例的能力，從而成為優秀的細胞學診斷工作者[7，11]。

5 建立以能力為導向的教學考核體系

多媒體授課之后，教師就講課的主要內容進行考核，考察學員對授課內容的掌握程度。授課時，通過提問了解學員對病例的形態學觀察情況和診斷標準的掌握程度。進修結業時，通過理論考試和實踐考試，對學員學習成果進行考核。通過理論考試，考察學員們對知識體系掌握的嚴謹性和規范性。實踐考試考核學員在臨床實踐中骨髓常規細胞分類的計數、骨髓報告的書寫和骨髓分析能力，考察在實際工作中對理論知識的應用能力。結業階段，組織學員進行進修匯報，啟發學員將自己在進修階段的學習體會和有討論價值的病例或知識點加以歸納、總結，進行匯報，提升學員的深層思考和總結能力，提高語言表達能力，更好地展示學員的風采，促進教和學的互動。通過這樣一系列的進修考核機制，學員們的學習熱情得到提升，學習目標更加明確、學習效果更加明顯[12]。

6 小 結

近年來，本院細胞分子遺傳科通過搭建較完善的教學體系、形成特定的教學模式，運用一定的教學方法，制訂一定的教學考核評價體系，在進修教學工作上取得了一定成果，學員們通過6～12個月的細胞分子遺傳專業進修，基本獲得了在本專業上較為全面的知識體系和獨立工作的實踐操作能力。本院培養的多名學員在國內舉辦的形態學和細胞臨床思維大賽中獲獎，他們回到各自工作崗位后，也都成為單位的業務骨干。希望通過不斷地提高進修教學水平，為省內外醫療機構培養更多、更優秀的細胞學檢驗工作者，同時希望為醫學檢驗在臨床醫學中如何開展進修學員繼續教育提供可做參考的模板。