兒科醫療聯合體內醫務人員雙向轉診調查研究*

楊 芳，張 蕾，馬素麗，戴勁盛，吳燕明，郭薇薇，董 斌，胡肖偉，任 宏,3△

1.上海市浦東新區人民醫院兒科，上海 201299；2.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心醫務部，上海 200127；3.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心重癥醫學科，上海 200127

我國“十三五”深化醫改會議提出建立分級診療制度[1]，通過醫療聯合體實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，使醫療資源得以合理的利用和分配[2]。2010年上海市發布了《關于本市區域醫療聯合體試點工作指導意見》[3]，2016年2月上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心牽頭成立上海市東部兒科醫療聯合體(以下簡稱“兒聯體”)，輻射上海東部的浦東新區和奉賢區共 65 家社區衛生服務中心及20家二級及以上醫療機構，服務人口612.8 萬人[4]。上海市東部兒聯體通過“分段、分工、分層”的工作路徑，迅速搭建了兒科常見疾病的分級診療新模式，取得了與專科同質的效果和很好的衛生經濟學效益，有力提升了基層醫療服務的吸引力，但在資源整合、績效配套等方面尚存在有待改進之處，而雙向轉診更是實施的重點和難點[4]。本研究針對上海市東部兒聯體內的醫務人員開展問卷調查，從醫務人員的角度分析雙向轉診實施過程中存在的問題，并提出相關建議，為雙向轉診的建設和發展提供科學依據及政策建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究于2019年5月對上海市東部兒聯體成員單位內的醫務人員進行問卷調查，包括上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心、上海市第六人民醫院浦東分院、上海市第七人民醫院、上海市奉賢區中心醫院、上海市浦東新區人民醫院、上海市浦東新區周浦醫院、上海市浦東醫院、上海市浦東新區浦南醫院及海軍軍醫大學附屬公利醫院，其中上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心為上海市東部兒聯體核心醫院，為三級甲等兒童專科醫院，其余醫院為二級及三級綜合性醫院。所有參與兒聯體的醫務人員總人數為337人，此次調查的抽樣人數為166人，占總人數的 49.3%。

1.2方法 本研究采用問卷調查方法。在文獻評閱的基礎上，根據上海市東部兒聯體目前雙向轉診工作開展情況，結合研究目的及意義，自行設計問卷星調查表。問卷分為兒童專科醫院、二級及三級綜合性醫院兩個版本，問卷內容包括被調查者基本情況、對雙向轉診的認知情況、參與雙向轉診活動情況及對目前雙向轉診的評價及建議。設計問卷人員將調查問卷錄入微信問卷星。為保證使用問卷星的方式進行問卷調查的真實性和有效性，調查前由兒聯體的牽頭單位即上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心的領導，對參與調查的各個醫院的兒科主任(或兒科亞專科主任)集中進行培訓，說明本次調研的重要性，并強調問卷填寫要確保真實性和有效性。其次，問卷均由科主任在微信工作群內發布，再次對本單位參與調查的醫務人員強調問卷填寫要確保真實性和有效性，且問卷填寫時說明本次調查的意義，為確保真實有效，采用不記名的方式填寫。各級醫院及各級職稱的醫務人員抽樣比例盡量均衡，以全面反映真實情況，減少樣本偏倚。問卷內容包括：(1)調查對象的基本情況；(2)對雙向轉診的認知度；(3)實施雙向轉診的意愿和現狀；(4)對雙向轉診的建議。

1.3統計學處理 問卷星自帶統計分析功能，但為了統計更精確及控制變量等，本研究僅采用問卷星的基本描述性結果，如人數、百分比等，將結果采用Epi Data 3.0軟件錄入，為控制質量采取雙錄入。采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理及統計分析，用描述性統計方法對問卷指標進行描述，采用χ2檢驗分析兒童專科醫院、二級及三級綜合性醫院醫務人員對雙向轉診的知曉度、轉診意愿及目前轉診活動開展效果等。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1調查對象基本信息 共回收有效問卷166份，其中兒童專科醫院醫務人員問卷80份，二級及三級綜合性醫院醫務人員問卷86份。在被調查的166名醫務人員中，工作年限<5年和工作年限≥20年的人數較多；在專業職稱方面，各級職稱醫務人員人數比例基本均衡。見表1。

表1 醫務人員基本情況[n(%)]

2.2各級醫療機構醫務人員對雙向轉診制度認知情況 醫療機構醫務人員“一般了解”“比較了解”和“非常了解”本區域內有哪些醫院可以接受兒科患者轉診，以及區域內有兒科門診/病房的醫院可以接受什么樣的兒童患者的比例之和分別為56.02%和60.24%。二級及三級綜合性醫院的醫生比專科醫院的醫生更了解本區域內有哪些醫院可以接受兒科患者轉診，以及區域內有兒科門診/病房的醫院可以接受什么樣的患兒，差異有統計學意義(χ2=66.300，P<0.05；χ2=52.875，P<0.05)。見表2。

表2 各級醫療機構醫務人員對雙向轉診制度認知情況[n(%)]

2.3雙向轉診目前實施情況 各級醫療機構醫務人員“偶爾”“一般”及“經常”考慮向下或向上轉診患者至其他醫院的比例分別為45.18%、28.31%、20.48%，“從不”和“總是”轉診患者至其他醫院的比例較少。如果條件允許，各級醫療機構醫務人員“一般”愿意將患兒向下或向上轉診，占36.14%。如果病情穩定，治療方案已擬定，專科醫院的患者/家屬還是“不太愿意”和“一般愿意”向下轉診至二級及三級綜合性醫院，且比例較高，“完全不愿意”向下轉診的比例也較高；如果病情危重，二級及三級綜合性醫院的患者/家屬還是“比較愿意”和“非常愿意”向上轉診至專科醫院，與專科醫院的患者/家屬“比較愿意”和“非常愿意”向下轉診相比，差異有統計學意義(χ2=119.328，P<0.05)。關于曾經轉診患者數，專科醫院明顯少于二級及三級綜合性醫院，差異有統計學意義(χ2=53.192，P<0.05)。被調查的專科醫院醫務人員“不了解”轉診的制度和流程的比例為26.25%，“不太了解”的比例為57.50%；二級及三級綜合性醫院醫務人員了解轉診的制度和流程的比例為74.42%，與專科醫院比較，差異有統計學意義(χ2=68.070，P<0.05)。如果需要轉診患者，各級醫療機構醫務人員的實施方式多為“讓患者和家屬自己聯系”及“通過醫務部門”，比例分別為58.43%和45.18%，還有29.52%的醫務人員是“通過熟悉的人”實施雙向轉診。見表3。

表3 各級醫療機構目前雙向轉診實施情況[n(%)]

續表3 各級醫療機構目前雙向轉診實施情況[n(%)]

2.4目前雙向轉診制度實施過程中存在的困難 在接受調查的166名醫務人員中，認為雙向轉診在實施過程中存在困難的主要原因從高到低依次為不知道如何轉診及可接受的醫院、患者/家屬不愿意、沒有制度和流程、對轉診醫院的診療水平不了解、操作流程復雜及醫院不支持。所有調查原因在專科醫院與二級及三級綜合性醫院比較，差異均有統計學意義(χ2=52.711，P<0.001)。見表4。

表4 雙向轉診制度實施存在困難原因分析[n(%)]

2.5醫務人員對雙向轉診的建議 被調查的醫務人員中，對雙向轉診的建議人數比例從高到低依次為：有明確的轉診制度和流程、制訂明確的轉診指針、對醫務人員進行專業培訓、應用第三方應用程序APP實施轉診及應將雙向轉診納入績效考核。見圖1。

圖1 醫務人員對雙向轉診的建議

3 討 論

3.1醫務人員對雙向轉診的知曉度較高 本次調查結果表明，僅有20%左右的醫務人員對雙向轉診制度“完全不了解”，其他醫務人員都對雙向轉診制度都有不同程度的知曉，且二級及三級綜合性醫院醫務人員對雙向轉診的知曉程度高于專科醫院醫務人員。醫務人員對雙向轉診的知曉度較高，說明分級診療制度的實施取得了初步成果。同時，結合被調查醫務人員工作年限，專科醫院參與調查的低年資醫生較多，二級及三級綜合性醫院參與調查的高年資醫生比例更高，可能高年資醫生對國家醫療政策比較熟悉，接觸醫療改革相關信息的機會多，而低年資醫生受環境和職位限制，更關注于自己的業務提升，而較少關注政策變化，接觸分級診療模式信息的機會較少。因此，應加強對低年資醫生關于雙向轉診相關政策的培訓，同時加大分級診療、雙向轉診的宣傳力度，通過開展學術活動、培訓政策等，提高低年資醫生對分級診療的認知與了解程度。

3.2兒聯體雙向轉診模式中向下轉診效果不理想 向下轉診途徑順暢度不高，一方面是專科醫院醫生不是很了解本區域內有哪些醫院可以接受兒童患者轉診及接受什么樣的兒童患者，另一方面是患者/家屬不清楚或者不認可下轉醫院的醫療水平，認為基層醫療機構沒有能力承擔下轉患者的治療任務。申穎等[5]的研究共納入232篇文獻進行系統綜述，結果顯示，盡管目前我國雙向轉診發展勢頭良好，轉診量和基層醫療服務量不斷提升，但“轉診不通暢、上轉容易下轉難、單向轉診”的問題仍然非常突出，向上轉診率明顯高于向下轉診率。鐘艷宇等[6]的文獻也表明雙向轉診存在“上轉易下轉難”的單向轉診現象。目前，雙向轉診標準不完善，急慢分治分工不明確，上下聯動體制不順暢等問題導致分級診療難以順利進行[7]。過低的向下轉診率和過高的向上轉診率距離國家制定的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式尚存在較大差距。雙向轉診開展的關鍵在于患者的就醫選擇與認可度，而醫務人員對構建就醫新格局、分級診療推進的了解和支持程度是影響患者認可度及就醫選擇的重要因素[8]。推行分級診療舉措中，針對兒聯體核心醫療機構應傾向建立職稱晉升、績效工資分配等機制對醫務人員進行激勵，進而提高其推行分級診療積極性[9-10]。同時，需要全面提升基礎合作醫療機構醫務人員業務水平，實現診療水平同質化，激發醫務人員與兒聯體成員分工協作的積極性。推進分級診療，構建連續健康服務需要解決4個問題即患者“愿意去”；基層醫療衛生機構“接得住”；上級醫院“舍得放”；政策制度要配套[11]。打通雙向轉診渠道，保證各級醫療機構間的聯系暢通才能使不同級機構各司其職、通力合作，形成一個高效運行的整體。

3.3雙向轉診解決途徑及流程優化 被調查的醫務人員建議要有明確的轉診制度和流程，對醫務人員進行專業培訓和制訂明確的轉診指針及應用第三方應用程序APP實施轉診，還有少數人建議將雙向轉診納入績效考核。我國雙向轉診中缺乏轉診標準及配套的醫保政策、激勵和監管制度不完善等問題較為突出，尚需進一步發展和完善，應從統籌全局出發，著重完善相關配套政策[5]。我國雙向轉診發展比較迅速，在轉診人數、轉診質量、醫院綜合績效提升、慢性病管理等方面做出了一定的成績，但還有一些問題需要解決，需要醫院、患者和政府共同努力，完善雙向轉診效果評估工具與體系，提升基層醫療機構醫療服務水平，完善轉診流程，提升轉診便利程度，落實配套支持政策，明確各級醫療機構分工并加強合作等，以推進兒聯體雙向轉診的順利實施[6]。遠程醫療協作是當前醫療聯合體建設與發展的重要內容，通過建設與發展醫療聯合體內部的遠程醫療協作網絡，可以增加優質醫療資源的使用價值，降低大型公立醫院期望成本，提高基層醫療機構的服務能力，提升區域醫療整體水平[12]。信息無法共享已成為醫療聯合體雙向轉診之間的障礙，如上轉過程中無法獲得患者的基礎資料造成了重復檢查問題，下轉患者因為信息的不聯通性，基層醫療機構無法監測患者是否來就診及病情發展[13]。

基層醫療機構的診療水平有所提升，醫生有了多元性的培養方式，加強綜合醫院與兒童專科醫院的協作聯動，建立雙向轉診機制，通暢網絡渠道，這樣既能有效緩解專科醫院的壓力，也可使綜合性醫院的兒科資源得到充分利用，有效解決兒童“看病難”的問題。雙向轉診能更好地促進兒聯體的建立、醫院間的緊密合作及醫院信息接口無縫連接及患者資料共享等，緩解“看病難、看病貴”的民生問題，實現“常見疾病就診在基層，疑難和急危重癥在兒聯體內解決”的目標。同時應探討信息化技術在雙向轉診中的應用可行性，以醫生為用戶群，研發雙向轉診第三方應用程序APP，開啟移動醫療之門，為向下、向上轉診開啟綠色通道，簡化轉診程序，擴大應用面，以期改善目前轉診困難的現狀，使兒科醫療資源得以合理的利用和分配。有團隊研發的“哮喘無憂”APP項目促進了基層醫療機構常見病哮喘的診療措施和規范管理，哮喘完全控制率明顯升高，在哮喘平穩控制期，平均治療費用降低，引入全科專科合作的社區兒科普通門診量增長，遠高于區域內其他社區及綜合醫院兒科普通門診量的增幅[14]。我國分級診療模式在“互聯網+”下的有效探索，搭建了互聯互通的信息化網絡平臺，如構建轉診信息系統、遠程醫療系統、數據中心、健康服務系統，為破除傳統模式下分級診療的困境注入了活力[15]。

3.4借鑒發達國家雙向轉診模式助力我國雙向轉診制度落實 借鑒發達國家雙向轉診模式探索符合我國國情的新模式。從發達國家雙向轉診制度的創新性實踐不難看出，方法與制度的有效銜接是發展雙向轉診制度的基礎與保障，單一的衛生服務結構永遠不可能滿足國民的健康需求[16]。發達國家的雙向轉診制度在整合與協調衛生服務資源之時，形成了一個有序循環的醫療服務回路系統，這離不開雙向轉診制度相關的基本醫療體制、醫療保險制度、政府管理制度等的配套支持。例如，在雙向轉診流程機制的設計方面，SALTMAN等[17]提出完善基本醫療保險支付機制、強化轉診服務的經濟補償措施可以有效促進雙向轉診整體的運行。對雙向轉診實際效益的分析方面，MACINKO等[18]通過多元回歸方法分析18個亞洲太平洋經濟合作組織成員國的健康數據，發現一個國家初級保健系統的發達程度與死亡率呈負相關，初級保健系統是雙向轉診制度的核心組成部分。在雙向轉診影響因素的剖析方面，MESTRE等[19]構建了一種分層多項的數學模型，利用模型分析發現，住院治療的安排、轉診業務的外部磋商等都對雙向轉診造成了重要影響。美國則采用健康保險制度，多以疾病診斷治療分類標準(DGRs)作為報銷管理的依據，達到規定住院天數后必須轉往基層醫療機構，否則將由患者自己負擔超出時間的住院費用[20]。研究發達國家雙向轉診制度的形成與發展，借鑒其實踐與創新，對深入剖析影響我國雙向轉診建立及運轉的制度性因素，具有重要的理論價值與現實意義。

4 優勢和不足

本研究的優勢在于各級醫院醫務人員抽樣比例較均衡，減少了樣本偏倚，樣本的人群代表性相對較高，研究結果能夠全面反映真實情況。本研究的局限性在于研究數據均為基于醫務人員主觀報告而非客觀數據，可能存在報告偏移，進一步的研究需要收集客觀具體數據更為精確地評價兒聯體雙向轉診狀況。

5 結 論

醫務人員對雙向轉診的知曉度較高，但雙向轉診順暢度不高，向下轉診意愿明顯低于向上轉診，雙向轉診運行情況有待改善。兒聯體應通過各項舉措及統籌聯動作用，制訂明確的雙向轉診制度與流程，加強醫務人員的培訓及信息系統的建設，完善雙向轉診的人才管理和激勵機制，加強基層醫療衛生機構建設與人員培養，制訂相關政策，確保雙向轉診落到實處，加快分級診療推進步伐，真正授惠于民。