血漿置換成功治療難治性莫旺綜合征合并膜性腎病1例

王娟 王文婷 胡興斌 尹文

資料與方法

1 一般資料 患者，男，38歲，于一月前無明顯誘因出現四肢乏力，但不影響行動，伴大汗、睡眠障礙、體重下降、四肢肌肉疼痛、雙腳異常冰冷感。經外院診治后考慮“ISAAC綜合征”，給予強的松、卡馬西平口服治療，患者自覺四肢肌肉疼痛感減輕，但其余上述癥狀緩解不明顯，遂來我院進一步診治。入院后神經系統查體：四肢可見肌束不自主顫動、雙側小腿以下痛覺減退，余軀干及肢體深淺感覺均未見異常；外院肌電圖示：四肢皮膚交感神經和心臟自主神經功能均受損；頸胸髓增強磁共振成像（MRI）未見明顯異常；頭顱增強MRI示：右側椎動脈細小，右側上頜竇囊腫。輔助檢查：血小板計數370×109/L；尿紅細胞定性1+，尿蛋白定性3+，24 h尿蛋白定量：尿蛋白3.20 g/24 h；大便隱血試驗陽性，大便轉鐵蛋白陽性；甘油三酯1.87 mmol/L；乳酸脫氫酶306 IU/L，肌酸激酶1025 IU/L。胸腺區CT掃描未見明確病變。自身抗體系列顯示：ANA核型：斑點型，1∶100弱陽性，免疫固定電泳正常。神經電生理檢查顯示：四肢運動、交感神經未見異常，四肢皮膚交感反應異常（表1）；心率變異指數異常 （表2）；重復神經電刺激（高頻、低頻）未見異常；右腓腸肌、左腓腸肌、右三角肌可見纖顫搐點位（表3）；雙脛、右正中神經F波及雙脛神經H反射可見后發放點位，左正中神經F波未見異常（表4-1，4-2）。電壓門控鉀通道（VGKC）抗體檢測：血清抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白（LGI 1）抗體IgG1：32++，抗接觸蛋白關聯蛋白2（CASPR2）抗體IgG1：100++。基于患者表現出肌束顫動、感覺異常、多汗、體重下降、失眠等一系列莫旺綜合征的典型癥狀，結合神經電生理檢查，同時VGKC抗體檢測陽性，患者莫旺綜合征診斷得以明確。血清學檢查：血型O型陽性，不規則抗體篩查陰性。

表1 四肢皮膚交感反應檢查報告

表2 心率變異指數檢查報告

表3 肌電圖檢查報告

表4-1 感覺神經傳導F-Wave（F波）檢查報告

表4-2 感覺神經傳導H-Reflex（H反射）檢查報告

2 儀器與耗材 SYSMEX全自動血細胞分析儀（日本SYSMEX） KX-21；XJC-2000血漿采集機、P-1000G一次性使用單采血漿分離器、ACD-A（I） 血漿保存液均由四川南格爾生物科技有限公司生產。

3 方法 患者，中年男性，體重65 kg，接受了5次血漿置換治療（表5），共置換血漿量14000 mL，補充血漿5990 mL，5%白蛋白溶液5000 mL，羥乙基代血漿1500 mL，生理鹽水1510 mL。離心機轉速4000 r/min，全血流速70～90 mL/分，使用肝素鈉抗凝，抗凝劑比例1∶11，抗凝劑流速7～9 mL/分，口服10%葡萄糖酸鈣20 mL，輸注血漿前給予地塞米松5 mg靜脈滴注。

表5 血漿置換記錄

結 果

該疾病主要累及神經系統，臨床表現以及實驗室檢查主要表現為周圍神經癥狀，植物神經癥狀和中樞神經癥狀異常，對于治療的反應也是以臨床癥狀的緩解表現最敏感，給予血漿置換2次后患者睡眠障礙、溫覺感覺不靈敏癥狀有明顯改善，5次血漿置換后患者睡眠障礙好轉，表現為可連續睡眠5～6 h，睡眠中異動癥狀改善，雙下肢冰冷感消失。病情穩定后，患者接受了激素聯合丙球沖擊治療，余神經系統癥狀也逐漸恢復，腎臟受累程度減輕，復查尿蛋白定性陰性，尿紅細胞定性陰性。本例患者除原發病外主要累及的臟器有腎臟，在積極治療原發病后，腎臟受累減輕，逐漸好轉，肝臟及凝血指標未見明顯異常。患者病情穩定，于2019年1月15日出院。出院時睡眠正常，血壓、心率正常，無心慌、大汗，精神、食納好，大小便正常，出院后繼續低劑量激素維持治療，一個月后入院復查，患者病情穩定。

討 論

莫旺綜合征（Morvan綜合征）是一種是較罕見的自身免疫性疾病。癥狀既有LE和NMT，也有自主神經功能障礙，主要表現為周圍神經系統癥狀，植物神經癥狀及中樞神經癥狀[1，2]。目前認為，主要與電壓門控鉀通道抗體有關。接觸蛋白相關樣蛋白2（CASPR2）和富亮氨酸膠質瘤失活蛋白（LGI1）等VGKC相關蛋白是Morvan綜合征的直接靶抗原[3]。該疾病通常與高滴度的CASPR2抗體相關，常伴有低滴度LGI1抗體。CASPR2和LGI1抗體與多個腦區結合，有助于解釋該疾病的多灶性臨床特點，本病平均發病年齡57歲，男女比例9∶1，男性明顯易感[4]。

對于該類疾病，早期的診斷與免疫治療有助于預后，而癥狀的改善與抗體滴度的下降有關[5]，包括血漿置換后的抗體滴度下降[6]。早在1996年，就有文獻報道一些VGKC抗體介導的疾病已經使用慢性維持性血漿置換治療來維持較低的抗體水平。然而，有關血漿置換用于治療VGKC抗體介導疾病的文獻報道有限，且大多數報道的患者在血漿置換的同時接受了多種治療方法，缺乏單獨治療的文獻支持，故很難評估其在該類疾病中的治療效果。加之血漿置換治療血漿用量大，考慮到血液資源匱乏，傳染性疾病感染的可能性高等客觀因素，藥物治療成功的案例報道相對較多。

本例患者，在外院有激素治療史，效果不佳。輾轉至本院后，由于實驗室不具備相關抗體檢測的條件，本院醫生在高度懷疑但未確診的情況下，為了不耽誤患者病情，及時選擇了血漿置換治療，在3次治療后，相關抗體結果得到回報，診斷明確，治療效果明顯，患者繼續接受了兩次血漿置換治療，病情得到有效控制。在前兩次的治療中，患者均出現了瘙癢皮疹等輕度的過敏反應，在后3次的治療前均給予地塞米松預防，保證患者輸血安全。整個治療過程順利，患者無不適。治療中的過敏反應并未影響到血漿置換的效果。

對于該疾病雖然有藥物單獨治療成功的案例，但藥物治療個體反應差異較大，部分患者會出現對藥物治療無任何好轉，加之相關抗體檢測耗時，容易延誤患者病情。但血漿置換不同于藥物治療，一旦符合血漿置換的指征，其對疾病的治療效果是可以預見的，經過治療，可快速去除循環中的致病因子，降低抗體滴度，達到控制和改善病情的目的。VGKC是一種四聚體蛋白，而血漿置換對于免疫抗體等大分子物質的去除效果是毋庸置疑的。本例患者治療后雖未再行相關抗體滴度的檢測，但從患者臨床相關癥狀的恢復來看，血清相關抗體應當是下降的。筆者認為，早期的血漿置換對該疾病的預后至關重要，尤其當藥物治療效果不佳時，應及時選擇血漿置換治療。雖然有學者認為長期的維持依然需要大劑量的皮質類激素[2]，但這與我們的觀點并不矛盾，并且，在其他免疫治療的同時加入血漿置換治療似乎能迅速改善疾病的癥狀[7]，而早期的血漿置換治療可能會減少藥物的用量。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突