基于研究性學(xué)習(xí)的CBL教學(xué)在臨床輸血檢驗教學(xué)中的應(yīng)用探索*

朱琳琳 趙慶偉 張晨光

研究性學(xué)習(xí)是以“培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、從而解決問題的能力”為基本目標(biāo)；在教師指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體的教學(xué)形式，實踐性較強。案例教學(xué)（case-based learning，CBL）是以案例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞案例展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。兩者有相通之處，都以培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力為目標(biāo)。

本研究以臨床輸血檢驗課程教學(xué)為載體，探索教學(xué)模式的改革。臨床輸血檢驗是檢驗專業(yè)的主干課程，培養(yǎng)輸血相關(guān)技術(shù)人才。輸血工作實踐性強，加之標(biāo)本復(fù)雜，需要正確分析病例、聯(lián)合多個檢測項目，才能完成疑難病例的鑒定。但因?qū)W時有限，學(xué)生只能掌握輸血基礎(chǔ)知識和基本實驗技術(shù)，進入臨床后的分析處理能力不容樂觀。為解決課堂教學(xué)與臨床工作之間的脫節(jié)，本研究將前期研究性學(xué)習(xí)的經(jīng)驗融入CBL教學(xué)中，用于臨床輸血檢驗教學(xué)，取得了一定成效。

對象與方法

1 研究對象 實驗組為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)本科2015級學(xué)生169人，對照組為2014級學(xué)生178人。

2 方法

2.1 教學(xué)方法：① 對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師授課，課程中穿插講解相關(guān)輸血案例。② 實驗組：傳統(tǒng)教學(xué)與CBL教學(xué)相結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)講授基礎(chǔ)知識（如免疫血液學(xué)、血液成分制備等）。CBL教學(xué)融入研究性學(xué)習(xí)理念，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力。課程案例集中為四個專題進行：ABO正反定型不符、疑難交叉配血、產(chǎn)前檢查、新生兒溶血病。教師選擇臨床較常接觸、難度適中的真實病例作為教學(xué)案例，針對病例設(shè)計引導(dǎo)性與拓展性問題，引導(dǎo)性問題避免學(xué)生思路偏離課堂內(nèi)容，拓展性問題幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、實現(xiàn)知識融會貫通。實施過程分三個環(huán)節(jié)：課前，根據(jù)前期研究性學(xué)習(xí)教學(xué)經(jīng)驗[1]，提前1～2周將病例基本資料、設(shè)計的問題發(fā)給學(xué)生。基本資料包括既往史、現(xiàn)病史、實驗室初步檢查結(jié)果等。學(xué)生查閱資料、分析病例，提出問題并設(shè)計進一步實驗室檢查方案。課上，分組討論問題、制訂檢查方案、遴選檢查項目，并選派代表匯報小組結(jié)果，同時進行組間討論，解決問題；教師針對有爭議或難點問題及時進行啟發(fā)引導(dǎo)或解答，并在討論結(jié)束后，匯報該病例真實的臨床逐級檢查項目與結(jié)果分析，對本次專題討論進行點評、講解、歸納總結(jié)，完成理論與臨床實踐的聯(lián)系。課后，學(xué)生獨立完成病例的分析總結(jié)，真正搞懂問題所在。融入研究性學(xué)習(xí)理念的CBL教學(xué)全過程模擬臨床，為將來更好更快地適應(yīng)臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 問卷調(diào)查：課程教學(xué)結(jié)束后對兩組學(xué)生分別進行無記名問卷調(diào)查，測評內(nèi)容包括對教學(xué)模式的感興趣程度、滿意度、認可度。此外，針對實驗組還調(diào)查了其他一些項目，如CBL專題教學(xué)是否有助于輸血基礎(chǔ)理論知識的掌握，是否有助于臨床思維能力的培養(yǎng)，以及教學(xué)模式還應(yīng)進行哪些改進。此外，我們對學(xué)生的見習(xí)或?qū)嵙?xí)單位的帶教老師也做了調(diào)查，了解對照組與實驗組學(xué)生的臨床工作能力以及帶教老師對教學(xué)效果的滿意度。

2.3 形成性評價：本學(xué)期課程講授期間，模擬臨床，選取疑難標(biāo)本，學(xué)生根據(jù)病例資料，設(shè)計實驗室檢查內(nèi)容，并選擇合適的方法對標(biāo)本進行檢測，報告結(jié)果并進行組間結(jié)果分析。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件包進行分析，結(jié)果以百分率表示，對照組和實驗組對課程教學(xué)認可率的比較等指標(biāo)采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 問卷調(diào)查 針對學(xué)生對臨床輸血檢驗課程的教學(xué)滿意度等方面進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示：CBL專題教學(xué)，實驗組89人（52.7%）很感興趣，52人（30.8%）感興趣，15人（8.9%）認為一般，13人（7.7%）不感興趣。傳統(tǒng)教學(xué)模式，對照組29人（16.3%）很感興趣，51人（28.7%）感興趣，78人（43.8%）認為一般，20人（11.2%）不感興趣。此外，實驗組110人（65.1%）認為CBL專題教學(xué)有助于增強輸血基礎(chǔ)理論知識的掌握及與其他學(xué)科知識的融會貫通，有助于提高臨床思維能力、解決實習(xí)工作中遇到的疑難病例。對于臨床輸血檢驗的教學(xué)模式，實驗組141人（83.4%）認可，對照組僅94人（52.8%）認可，2組對教學(xué)模式認可度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.059，P＜0.01）。多家實習(xí)單位的帶教老師普遍反映實驗組的同學(xué)在臨床輸血工作，尤其在疑難血型鑒定或交叉配血時，具有較為清晰的臨床思維能力，入科后動手能力普遍較強，能更好更快地融入臨床工作，成為帶教老師的助手。

2 形成性評價 實驗組學(xué)生分析處理疑難標(biāo)本的能力明顯較高，可以自行分組討論并設(shè)計實驗內(nèi)容，學(xué)生在課堂上能夠處于主導(dǎo)地位，教師則是輔導(dǎo)性地查缺補漏；對照組學(xué)生則需要教師針對病例進行講解并引導(dǎo)性設(shè)計相關(guān)實驗室檢查，教師處于課堂的主導(dǎo)地位。

3 考試結(jié)果 本門課程理論測試內(nèi)容涉及基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、臨床綜合應(yīng)用類型題目。就基礎(chǔ)知識部分考試結(jié)果來看，兩組學(xué)生的得分率差別不大。而涉及到專業(yè)知識與臨床綜合應(yīng)用的題目，實驗組的滿分率為31.1%，對照組為15.8%，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.924，P＜0.01）。對照組同學(xué)中出現(xiàn)較多的漏答、錯答現(xiàn)象。與對照組相比，實驗組答題更加嚴(yán)謹(jǐn)，邏輯性更強，正確率更高。

討 論

我國輸血醫(yī)學(xué)起步較晚，直到1988年中國輸血協(xié)會才成立，通過引進WHO的輸血安全遠程教育教材，開始我國輸血相關(guān)教學(xué)與培訓(xùn)[2]。然而科技日新月異，傳統(tǒng)教學(xué)模式和單純教材已不能滿足學(xué)生需求，更不能滿足社會需要。臨床病例的個體性差異和臨床表現(xiàn)的千差萬別都要求輸血工作人員不能僅會基礎(chǔ)性操作，更應(yīng)該會處理臨床疑難病例，這就要求從事臨床輸血相關(guān)工作人員掌握正確的臨床思維與臨床各科知識的融會貫通。我國輸血醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的教學(xué)長時間以來附屬于檢驗醫(yī)學(xué)[3]。作為專業(yè)課，臨床輸血檢驗課時有限，學(xué)生只能掌握有限的基礎(chǔ)知識以及免疫血液學(xué)部分的基本實驗技術(shù)，進入臨床之后綜合應(yīng)用能力還不夠理想，因此輸血課程的教學(xué)模式亟待深入探討。

研究表明，CBL可以強化教學(xué)實踐，提高學(xué)生對知識運用和綜合能力的培養(yǎng)[4-7]。在臨床輸血檢驗教學(xué)中，本研究嘗試將研究性學(xué)習(xí)理念、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)元素融入CBL教學(xué)中，精選有意義的真實案例并設(shè)計引導(dǎo)性與拓展性問題，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考與自學(xué)能力。授之以魚不如授之以漁，我們在傳授專業(yè)知識的同時，更應(yīng)該培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)能力和思維能力，探索多種教學(xué)模式的融合與優(yōu)勢互補，也更加有利地促進教學(xué)效果的提升[8，9]。讓學(xué)生帶著問題，利用圖書館及網(wǎng)絡(luò)資源去尋找答案，享受學(xué)習(xí)的樂趣[10]；利用問題式教學(xué)調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生臨床分析解決問題的能力[11]。

通過總結(jié)前期研究性學(xué)習(xí)教學(xué)模式的經(jīng)驗[1]，本次CBL教學(xué)將課程涉及的案例歸納為四個專題進行。臨床輸血工作有自身特點，綜合性與應(yīng)用性強，往往需要試驗項目的聯(lián)合應(yīng)用。例如ABO亞型檢測，受檢者除了進行常規(guī)血型鑒定之外，還需要結(jié)合吸收放散和唾液血型物質(zhì)等試驗結(jié)果，必要時還需應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)才能進行亞型確認。CBL專題教學(xué)模式，就有助于提高學(xué)生縱向了解臨床輸血檢查項目，以及檢測項目彼此之間的相互印證關(guān)系。本次CBL專題教學(xué)的創(chuàng)新點在于將一些正處于就診階段的真實病例引進課堂，并進行實時跟蹤，極大調(diào)動了學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情，教學(xué)模式的支持率達到83.4%，說明學(xué)生非常認可這種教學(xué)模式。從形成性評價效果與期末考試成績來看，實驗組的學(xué)生分析處理疑難標(biāo)本的能力明顯優(yōu)于對照組，期末成績也較對照組高，尤其是綜合性試題和病例分析題，說明實驗組學(xué)生對輸血知識的把握程度及應(yīng)用能力較對照組好。

當(dāng)然，本次CBL專題教學(xué)的實施過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題：部分學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性仍有待提高，學(xué)生仍需要自覺主動學(xué)習(xí)，合理利用課堂以外的時間。此外，CBL教學(xué)主要適合小班教學(xué)，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)較為繁重，課程多，小班教學(xué)的時間和地點安排有可能會存在課程之間的沖突。總之，教學(xué)改革是一個長期的過程，不斷探索研究性學(xué)習(xí)、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)模式的綜合應(yīng)用，對檢驗專業(yè)學(xué)生的全面培養(yǎng)是非常必要的。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突