臨床輸血醫師工作內容探討

吳建君 史榮輝 趙樹銘

按照國家衛生健康委醫政管理局下發的《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]的要求，輸血科應當參與患者血液管理；參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；參與臨床用血不良事件的調查；根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術等。而這些工作不是輸血科技師或護士就能完成的，應該是輸血科醫師參與和完成的，特別是輸血相關會診和治療工作。我國的輸血醫學正處于快速發展的階段，輸血醫學已成為臨床醫學二級學科，不少大型醫院已紛紛開設輸血治療的門診[2，3]，但輸血科人員的定位和學科發展成為了臨床輸血工作的瓶頸。本文探討輸血科的輸血醫師應該參與的工作內容及如何更好地開展輸血相關醫療工作。

1 輸血醫師的定位 參照我國的醫師法等規定，所謂醫師是指經過正規的臨床醫療專業教育后獲得國家認可的“醫師資格證”和 “執業醫師注冊證”的臨床醫療人員。按照最基本的血庫或輸血科的職能定位，科室應當保障臨床安全合理用血，最基本情況應設立血型血清學的血液相容性檢測實驗室和基本的血庫即可，也就是說二級以下醫院因臨床用血量較少，相應的血庫或輸血科工作量較少，工作性質也較單純，人員需要也較少，而且小型醫院的血庫大部分是和檢驗科在一起的，因此，小型醫院要有專業的臨床輸血醫師在現階段是比較困難的，多數醫院的血庫或輸血科是以檢驗技師為主的。

三級及以上醫院因臨床需求復雜和輸血治療工作量大，對臨床輸血的要求不僅是提供輸血的血液成分產品，而且還要求參與許多臨床疾病的診治工作。因此，輸血科的人員不僅要求有能保證血液相容性檢測和輸血相關傳染病檢測等的檢驗技術人員，而且還要有能參與臨床會診和相關血液治療的臨床醫師，即輸血醫師。

我們認為，雖然我國還沒有相關的法律法規明確要求輸血科必須配備一定比例的臨床醫師，但從輸血醫學的發展和國外的臨床輸血從業經驗來看，在大型或特定醫院的輸血科配置一定數量的臨床醫師對整體臨床醫療工作具有重要的意義，對我國輸血醫學的發展具有推動作用。

2 輸血醫師的職責

2.1 臨床用血評估：正在修訂的《臨床用血技術規范》強調醫院應做好患者血液管理。患者血液管理應當以患者為中心，以循證醫學為依據，采用多學科的技術和方法，優化可能需要輸血患者的醫療流程和方案，預防和治療可能導致貧血的各種疾病，減少或避免異體血輸注，達到改善患者預后的目的。按照《醫療機構臨床用血管理辦法》的要求，輸血科應當參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術等，這就明確了輸血科可以也應當參與患者血液管理，特別是自體輸血方面。充分了解患者病情及掌握自體輸血的適應證，對于外科手術患者，在臨床備血時，輸血醫師可以評估患者的用血方案并提出建議；對所有術前異體備血的患者，術前進行自體輸血評估，符合條件的盡量實施自體輸血。輸血醫師可會同主診醫師為患者制定采集方案包括：采集量、頻率及時間等，超過自體血量以外用異體血補充，這樣才能真正做到節約血液資源，減少輸血傳播疾病及降低輸血不良反應發生。目前多數醫院術前患者經麻醉門診進行麻醉評估和知情簽字，輸血醫師也可以采用類似會診方式，并知會臨床經診醫師通知患者進行輸血評估和完成可能的自體輸血程序。我國部分大型醫院已開設了輸血門診，輸血醫師可以參與臨床患者血液管理，參與臨床指導、會診和治療等輸血相關工作[2，3]。

2.2 臨床會診和用血指導：按照《醫療機構臨床用血管理辦法》的要求，輸血科應當參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢[1]；參與臨床用血不良事件的調查等。對于臨床患者輸血不良反應的處理，輸血醫師也被賦予了重要作用。輸血不良反應最多見的是發熱和過敏反應，也有其他少見的各種不良反應。英國已經建立完整的輸血嚴重傷害監測系統，美國食品與藥品監督管理局（FDA）也建立了輸血不良反應監測系統。中國在2018年建立了輸血不良反應監測系統，并制定了國內最新的輸血不良反應標準。輸血醫師對臨床輸血不良反應的規范處理和總結上報，將為我國輸血安全起到良好的促進作用。

輸血醫師應當在臨床用血申請的評估、疑難血型患者的輸血策略、臨床輸血療效評價和輸血咨詢等方面配合和指導臨床做好相關工作[4，5]。對于臨床用血申請，輸血醫師要進行評估，特別是大量輸血時，要配合臨床制定好輸血方案，要讓臨床醫生了解，大量輸血不僅僅是補充紅細胞，還應按一定比例補充血漿、血小板、冷沉淀。目前有多種大量輸血方案[6]，應結合部分國外標準和指南，采用符合本院醫療特色的輸血方案，才能真正達到精準輸血目的，從而保障臨床患者的輸血效果。針對不同疾病的輸血時機和次數的差異，可能會導致療效有顯著差異，如ABO血型不合的干細胞移植后血型轉變期輸血、自身免疫性溶血性貧血的紅細胞輸注等。對于疑難血型的患者，輸血醫師應正確確認患者的血型、意外抗體，并選擇合適的血液成分進行輸注。如發現ABO亞型時，A亞、B亞可直接輸注O型洗滌紅細胞；A亞B時可輸注O型或B型洗滌紅細胞；AB亞時可輸注O型或A型洗滌紅細胞。凝血功能障礙時，可以指導開展血栓彈力圖（TEG）檢測，根據凝血功能的結果和醫院血液成分或血液制品的庫存，指導臨床采用合適的血液成分或凝血酶原復合物、纖維蛋白原等產品。

2.3 輸血相關治療項目的開展：按照《醫療機構臨床用血管理辦法》的要求，輸血科應當根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術等業務。輸血醫學已經不僅是傳統意義上的簡單配血發血工作，還延伸到了血液治療相關領域。美國血庫協會（AABB）已經將其業務范圍從輸血擴展到生物治療領域。我國廣大輸血工作者正努力將傳統的輸血醫學向現代輸血醫學方向推進，在部分大型醫院已開設了治療性輸血門診，使輸血業務范圍更進一步擴大，增加了與臨床科室的合作，更有利于患者的診斷和治療。輸血醫師正因為具有臨床醫師的資格，也具有輸血醫學的專業培訓和知識，可以在血液治療領域搭建起輸血科與臨床科室之間的橋梁，發揮建設性的作用。在常規的細胞成分治療方面，如自體富血小板血漿和血小板凝膠等可應用于多種外科領域；在血液成分置換方面，最新美國單采學會（ASFA）指南[7]（2019年）推薦一共可治療84種疾病，有157種適應證。在現代細胞治療領域，輸血醫師應該掌握細胞治療的適應證和推薦等級，避免禁忌癥，配合臨床對患者采用最佳的治療方式。除了傳統的外周血造血干細胞采集和制備外，現代免疫細胞對腫瘤和傳染性疾病等的靶向治療，也是細胞治療的發展方向。

3 輸血醫師的培養和發展前景 美國輸血醫師的培養和資格的取得，必須在獲得臨床醫學的大學專業學習后，再經過醫院臨床科室的專業培訓和輸血科的醫學輸血訓練，才能成為一名合格的輸血醫師[8，9]。因此，輸血醫師應該在臨床醫療實踐中既懂得臨床疾病的診斷與治療，又懂得輸血醫學在臨床疾病治療的作用，以幫助臨床醫生為患者制定個體化的輸血方案，給予合理的血液成分，選擇合適的輸血時機，從而獲得最有效的輸血治療效果。在我國，臨床醫師的培養已逐步推行規范化培訓的制度，但輸血醫師還未納入這一培訓體系中，僅有少數大型醫院在進行輸血醫師規范化培訓，仍有待輸血界同仁們共同努力，推動輸血醫師的規范化培訓[4]。

按照我國醫院輸血科的設置規劃，目前很多地方根據臨床用血量或病床數來規劃輸血科人員的類型和數量，這僅是從傳統意義上的用血量或床位數來推算，并沒有把輸血會診、咨詢、指導和血液治療業務等納入，因此在醫院推行現代輸血醫學之路還很漫長。

實行以患者為中心的醫院管理模式，需要開展多學科的交叉配合，將臨床醫療專業畢業的醫師納入到輸血醫學的規范化培訓體系中，使臨床醫師能得到系統規范的相關臨床科室和輸血科的多方位培訓；同時在輸血科配置一定數量的臨床輸血專業醫師將更有利于推動多學科的合作和開展合理安全輸血及血液治療。

當然，在小型醫院和目前醫院管理模式下，我們可以靈活地參與臨床輸血會診和開展常規的血液治療，如同藥劑科的臨床藥師也需要參與臨床合理用藥的管理和會診一樣，輸血科技術人員（輸血技師）也應積極參與臨床患者的合理用血會診和血液管理工作，以推動輸血醫學的發展。

希望在不遠的將來，綜合性醫院能夠開展輸血醫師的規培工作，輸血科能配置一定數量的經過規培的輸血醫師，真正參與和指導臨床合理輸血及開展相關治療工作，使臨床安全輸血、合理輸血落到實處，血液治療相關工作也得到推廣！

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突