胎兒新生兒溶血病的診療策略探討*

李翠瑩

據統計，我國2010～2016年的圍產兒死亡率約為11.0‰，其中10%的圍產兒死亡和15.5%的死胎死產死亡原因不明[1]。我國是出生缺陷高發國家，每年有新發出生缺陷患兒90萬例，而其中25萬例出生時有明顯缺陷，其余65萬例原因不明[2]。胎兒新生兒溶血?。╤emolytic disease of the fetus and newborn，HDFN），是由母嬰血型不合引起的溶血性疾病，其中ABO血型不合者多見，其次為Rh血型不合，MNS、Kell及Kidd等血型不合HDFN少見，臨床上可引起胎兒貧血、黃疸、水腫、核黃疸等一系列癥狀，嚴重者發生死亡[3，4]。因此，為減少出生缺陷，提高生育質量，HDFN的實驗室檢測、預防及治療應引起高度重視。本項目組通過對國內免疫血液學實驗室HDFN檢測情況進行調查，對照查找國內實驗室檢測存在的問題和不足，并提出相應診療策略以及形成《胎兒新生兒溶血病實驗室檢測專家共識》[5]。

1 HDFN的發病機理及影響因素分析

1.1 發病機理：HDFN是由于母嬰血型不合，胎兒紅細胞進入母親體內，刺激母親產生抗體，IgG抗體可經胎盤進入胎兒體內，結合于胎兒紅細胞引起溶血。另外，孕婦有妊娠史、輸血史，或可能經自然免疫，體內會產生紅細胞同種免疫抗體，此IgG抗體亦可通過胎盤進入胎兒體內引起溶血，使胎兒發生重度貧血、水腫、心力衰竭、高膽紅素血癥、黃疸，嚴重者可發生核黃疸，肝脾腫大等，最終造成胎兒或新生兒死亡。發病率方面，中國漢族母嬰ABO血型不合者占所有孕婦的20%～25%，其中20%病例發生HDFN，RhD陰性者占漢族總人口的0.2%～0.4%，母嬰Rh血型不合者僅占0.32%，其中5%可發生HDFN[6]。

ABO-HDFN40%～50%常發生于第一胎，母體被自然界存在的A或B血型抗原如植物、細菌、類毒素等致敏后產生IgG抗-A、抗-B抗體。另外，O型母親被A或B血型抗原刺激，產生較高效價的IgG抗-A或抗-B抗體，懷孕第一胎時抗體即可通過胎盤進入胎兒血循環引起溶血[7]。RhD血型不合者HDFN多發生于第二胎，RhD陰性母親初次免疫后抗體產生時間較長，胎兒RhD陽性紅細胞經胎盤進入母體循環，再被母體脾臟的單核-巨噬細胞吞噬，需較長時間釋放才能刺激淋巴細胞產生抗體，而二次免疫后（免疫回憶反應）抗體含量急驟上升。RhD血型不合者第一胎發生的主要原因是外祖母學說，即Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏[8]。

1.2 胎母出血（fetal-to-maternal hemorrhage，FMH）：羊膜穿刺術、異位妊娠、產前出血、宮內死亡或剖腹產等會引起FMH，胎兒與母體之間僅存在絨毛膜合體細胞層，當胎盤的不斷生長和表面擴張時，使合體細胞層變薄，當有小的滲漏時，胎兒紅細胞即可進入母體血液循環中，同樣母體的紅細胞和抗體可反向經胎盤進入胎兒體內，相互免疫。孕12周以內有不同程度的FMH概率為45.46%，孕13周～產前發生FMH的概率為57.14%[9]?？?D陽性胎兒紅細胞劑量＞0.1 mL時，FMH可誘導31%的孕婦產生抗-D。

1.3 胎兒紅細胞抗原表達：在妊娠5～6周即可在胚胎的紅細胞和心血管上皮細胞上檢測到ABH抗原，但在整個妊娠期間ABH抗原的數量增長不快，新生兒ABH抗原數量僅相當于成人的25%～50%。在胎齡為8周左右的胎兒紅細胞上就可檢出Rh抗原。有些抗原表達于紅系造血祖細胞上，如Kell系統抗原。Rh、Kell、Duffy、Jk、MNSs、Di及Do等系統的抗原在出生時已發育完全。

1.4 膽紅素代謝：胎兒肝臟發育不成熟，膽紅素代謝依賴母體肝臟代謝多余的膽紅素。新生兒發生溶血后膽紅素生成增加，肝細胞攝取、結合膽紅素的能力低下，腸肝循環異常，未結合膽紅素重吸收過多，結合膽紅素排泄有限。當體內未結合膽紅素（unconjugated bilirubin, UBIL）＞340 μmol/L，超過了血漿白蛋白的結合能力，游離的未結合膽紅素穿過血-腦屏障，進入中樞神經系統產生毒性作用，稱為核黃疸，引起一系列神經系統障礙表現，如腦癱、精神運動障礙、聽力障礙等[10]。

1.5 血型抗體特異性影響：國外學者研究發現血型抗體的特異性與HDFN發生有一定程度的相關性，其中母體中存在抗-D、抗-c或抗-K抗體極易引起HDFN的發生甚至胎兒或新生兒死亡[11]。法國一項研究對1999年～2015年因血型不合產生紅細胞抗體需要進行宮內輸血的106例孕婦進行統計發現，抗-D陽性者有82例，占77.4%；抗-E陽性和抗-c陽性者共10例，占9.4%；抗-K1陽性者有14例，占13.2%[12]。

國內統計分析主要集中在AB O血型相關的HDFN，相比發生非ABO血型HDFN占比較少。上海血液中心實驗室對2000年3月～2017年8月接收的6361例疑似HDFN的標本進行了統計，其中確診為非 ABOHDFN 306例，占4.8%，涉及至少5個血型系統的14種不規則抗體：Rh系統抗體288例，MNS系統13例，Diego系統3例，Kidd系統1例，其他系統1例；接受換/輸血治療的高達48. 95%，包括：Rh-HDFN 134例、抗-M-HDFN 4例、抗-S-HDFN 1例、抗-Dib-HDFN 1例，而抗CcEe-HDFN和抗Tja-HDFN的患者（各1例），由于無合適的血液，最終未能進行換血治療[13]。另一項唐都醫院對298例紅細胞血型免疫性抗體引起的HDFN患兒的研究發現，ABO血型中抗-A 62例（20.8%），抗-B 65例（21.8%），抗-A+聯合抗-AB 87例（29.2%），抗-B聯合抗-AB 6例（2.0%）；抗-M 4例（1.3%），抗-N 1例（0.3%），抗-D 4例（1.3%），抗-E 7例（2.3%），抗-cE 3例（1.0%）[6]。

1.6 不同亞類抗體影響：IgG有4種亞型，各亞型穿過胎盤的能力不同：IgG1最易穿過胎盤，其次為IgG3、IgG2，IgG4相對不易穿過胎盤；與吞噬細胞結合能力也不同：IgG1和IgG3與吞噬細胞結合能力強，IgG2和IgG4不能與吞噬細胞結合[14]。因此當IgG1和IgG3存在時，有發生嚴重HDFN風險。

2 實驗室檢測情況調查分析

2.1 產前血型及抗體檢測：本項目組通過對國內實驗室檢測的調查發現，國內在HDFN的血型檢測、抗體檢測方法、抗體定量檢測及質控、其它輔助檢測等方面存在缺陷，與國外也有較大差異，詳細分析在本刊專題論文《國內醫療機構胎兒新生兒溶血病免疫血液學檢測情況分析》[15]。國內實驗室對ABO血型系統及非ABO血型系統均進行檢測，而國外不推薦檢測ABO系統HDFN，原因是經大樣本Meta分析顯示，ABO系統發生嚴重HDFN的比率低?；谝陨锨闆r，本項目組對我國3萬余例ABO母嬰不合案例進行Meta分析，查閱2004～2018年發表的關于ABO血型系統IgG抗體效價與HDFN關系的研究文獻700余篇，篩選出符合納入標準的26篇：母嬰ABO血型不合共32932例，確診ABO血型系統HDFN為5838例，中重度發病率為17.7%，因此認為我國黃種人ABO系統實施HDFN檢測有一定意義[16]。

在抗體效價及定量檢測方面，國內實驗室無抗體濃度定量分析，抗體效價檢測方法不統一，結果判讀差異較大、準確度低、一致性差，且無國家標準物質參考品；抗體的檢測時機與頻次不規范。在血型檢測方面，多數實驗室僅做血清型檢測，主要對孕婦與配偶進行血型及抗體檢測，以推測胎兒患HDFN的可能性，極少開展基因型檢測，尤其非侵入性胎兒游離血型基因型檢測（cell-free fetal DNA，cff-DNA）。

其次，在其它輔助檢查及診斷方面，均與國外存在差距。

2.2 抗體的檢測時機與頻次：國內相關指南2012年中國醫師協會輸血科醫師分會發布《新生兒溶血病免疫血液學試驗推薦方案》[17]、2017年李志強等專家協作組《RhD抗原陰性孕產婦血液安全管理專家共識》[18]提出，高效價IgG抗-A（B）及抗-D以外抗體，28周前每月復查1次，28周后每隔2～4周測定1次；抗-D≤16，每4周做1次；抗-D≥32，每2周做1次；針對抗體效價的檢測方法，無國家標準物質對照檢測。

英國分別在2012年、2014年及2016年發布孕婦相關紅細胞抗體檢測指南《輸血相容性檢測程序指南》[19]、英國皇家婦科產科醫學會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）發布《存在紅細胞抗體孕婦管理指南》[20]、英國血液學標準委員會（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）發布《孕婦血型和紅細胞抗體檢測指南》[21]。指南包括詳細的抗體檢測方法、檢測時機、檢測頻率及室內質控。首次檢測孕8～12周，血型及抗體篩查，抗體篩查陽性時（如抗-D、抗-c、抗-K），進行抗體定量濃度檢測，并且有國家標準物質可供參考，28周前每月檢測一次，28周至分娩每兩周檢測一次，同時檢測父親或胎兒血型基因型，28周重復抗體篩查；抗體篩查陰性時，到孕28周時再重復進行抗體篩查；最終臍帶血均檢測DAT、Hb、膽紅素。并規定了抗體濃度與對應的妊娠管理方案，如抗-D＜4 IU/mL觀察即可，4～15 IU/mL有發生中度HDFN風險，≥15 IU/mL有發生重度HDFN風險，需要轉胎兒醫學?？凭驮\等。

2.3 血型基因檢測：多數實驗室僅做血清型檢測，極少開展血型基因檢測，尤其cff-DNA檢測；國外在抗體篩查陽性時，同時檢測父親或胎兒血型基因型，判斷HDFN發生的可能性。孕婦進行cff-DNA可確定胎兒血型，預測HDFN風險，并指導抗-D免疫球蛋白應用。

3 HDFN的診療策略

3.1 實驗室檢查及其他輔助診斷檢查：實驗室檢查方案已由中國輸血協會免疫血液學專業委員會專家組形成《胎兒新生兒溶血病的實驗室檢測專家共識》[5]，如產前檢查方案，所有孕婦在妊娠8～12周建檔時進行ABO和RhD血型鑒定，紅細胞不規則抗體篩查。抗體篩查陽性時，進行抗體效價（濃度）檢測。妊娠28周未檢測出有臨床意義的抗體時，孕婦不需要進一步做產前血型鑒定或抗體篩查?？贵w的檢測時機和頻次推薦，備孕女性懷孕之前可檢測或孕婦妊娠8～12周建檔時首次檢測，檢出抗-D或其他具有臨床意義的抗體（包括抗-E、抗-Ec、抗-M等），或IgG抗-A（B）效價≥ 64時，推薦檢測頻次：妊娠＜28周，1次/4周；妊娠28周～分娩、1次/2周，首次抗體效價可作為抗體基礎水平。首次未檢出具有臨床意義的抗體，妊娠28周進行復查，若抗體檢測為弱陽性或檢出具有臨床意義的抗體，或抗-A（B）效價升高＞1個稀釋度，推薦檢測頻次：妊娠28周～分娩，1次/2周。

推薦進行抗體效價（濃度）檢測，使用抗-D血型定型試劑效價國家參考品（效價1∶64）做質控，推薦cff-DNA檢測、胎兒出生后檢測項目及其它檢測方法、妊娠管理等。

推薦可針對性選擇以下輔助診斷檢測：①基因檢測，當妊娠≥16周可采集孕婦外周血，提取游離胎兒DNA（cff-DNA），檢測胎兒血型[22]。②溶血相關性檢測：包括血常規、生化及骨髓檢測，血清乳酸脫氫酶升高，總膽紅素升高，血紅蛋白尿等。③單核細胞單層試驗，通過體外觀察單核細胞對抗體致敏紅細胞的吞噬情況，預判該抗體在機體內可能引發的免疫反應的強弱程度[23]。④胎母出血檢測，胎母出血檢測用于預測HDFN風險性及抗-D免疫球蛋白使用劑量的評估。⑤IgG亞型檢測，對檢出IgG1和IgG3亞型的新生兒病情危重時可進行換血治療。⑥多普勒超聲技術，大腦中動脈峰值流速（MCA-PSV）測定是判斷胎兒貧血的一項有效指標[24]。⑦羊膜穿刺術，進行胎兒血型檢測、膽紅素檢測等，但因存在胎兒被致敏、死亡等風險，應慎用。⑧內源性一氧化碳（CO）檢測，呼氣末CO濃度與溶血程度直接相關，對病因診斷、高膽紅素血癥風險及用藥療效評價有重要意義[14]。

3.2 胎兒新生兒溶血病的治療：①提前分娩，根據抗體效價的變化，結合胎兒是否發生水腫及貧血癥狀，決定是否終止妊娠及提前分娩，以防止免疫性抗體造成胎兒紅細胞進一步破壞。②宮內輸血，胎兒出現嚴重貧血、缺氧、感染等癥狀時，可進行宮內胎兒手術、介入、輸血等治療，宮內輸血技術由之前的胎兒腹腔內輸血逐漸發展為在超聲引導下經臍靜脈胎兒輸血術[25，26]。③血漿置換，主要針對Rh系統母嬰血型不合的孕婦，尤其高效價IgG抗-D經血漿置換后抗體效價降低明顯[18]。④換血治療，可降低患兒循環血液中的膽紅素、致敏紅細胞和免疫抗體，以糾正貧血。換血標準及實施方案可參照全國2001年《新生兒黃疸干預推薦方案》[27]。⑤光照療法，光照療法是一種簡單易行的降低血清未結合膽紅素的方法，是新生兒溶血病的主要治療手段。我國2001年后基本采用統一的全國方案，即臍血膽紅素濃度＞59.9 μmol/L時，藍光照射波長在425～475 nm[28]。⑥輸血治療，應根據實驗室檢測指標和臨床癥狀決定輸血，新生兒靜脈Hb＜130 g/L，伴有嚴重心、肺部疾病時，或出現貧血癥狀，氣急、呼吸困難、心動過速或過緩、進食困難或淡漠等[8，29]。⑦藥物治療，靜脈滴注丙種球蛋白、苯巴比妥、白蛋白等。

3.3 胎兒新生兒溶血病的預防：傳統中藥茵陳沖劑或聯合維生素C對輕度HDFN有一定預防作用，可降低抗體效價，高效價抗體仍需血漿置換等降低抗體[30]。針對Rh-HDFN，近20年來抗-D免疫球蛋白的應用有很大進展，可使發病率和病死率顯著下降。母親的致敏率可從16%降到2%，而實施28周預防后，致敏率降到了約0.37%；HDFN導致的新生兒死亡率從46/100000降為1.6/100000[31]?！队簩W標準委員會預防新生兒溶血病抗-D免疫球蛋白應用指南》提出了詳盡的推薦意見：從12周到分娩前的致敏事件的預防、常規抗-D免疫球蛋白及產后應用的劑量、時機及不同胎母出血量都有詳細的規定[32]。當然，更為精確的方式是先對RhD-孕婦的胎兒RhD基因進行鑒定，再有針對性的進行抗-D免疫球蛋白預防[33]。

利益沖突 作者聲明不存在利益沖突