不同模式檢測尿素水平對透析充分性評估的影響

趙勇 曾瑋榮 余福安 孫建斌

我國尿毒癥防治形式日益嚴峻，全國透析病例截至2014年底有近34萬之多[1]。 維持性血液透析是目前應用最廣泛的終末期腎病的腎臟替代治療方法[2]，通過充分的治療患者可以達到長期生存的目的[3，4]，而對透析充分性的準確監測評估就尤其重要。血清尿素（UREA）水平以及清除率代表小分子溶質清除水平[5]，臨床常用單室尿素清除率（spKt/V）或URR來監測評估血液透析充分性，這兩者均需UREA水平納入計算，故UREA的準確檢測與透析充分性準確評估密切相關[6]。但是，這種評估均未考慮UREA檢測模式或方法學的差異，而近年來，稀釋法由于成本低、節省試劑且所需樣本量甚微等諸多優點逐漸廣泛用于UREA水平的臨床檢測，脲酶速率稀釋法檢測UREA水平是否對患者透析充分性評估產生影響卻未見報道。

資料與方法

1 對象及分組

1.1 選取我院2018年8月～2019年8月各科住院患者作為A組（全量程組）共148例，其中男111例，女37例，收集新鮮血清，兩個指標水平濃度基本均勻覆蓋試劑廠家提供的線性范圍。

1.2 在A組實驗結果的基礎上，選取我院2018年8月～2019年8月本院腎內科收治的透析患者作為B組（高濃度UREA患者組）共133例，其中男101例，女32例，收集透析前后當日新鮮血清。

2 標本采集 采集各組受試者靜脈血3 mL，室溫靜置15～30 min后以3000 r/min離心15 min，2 h內完成上機檢測；凡是溶血、乳糜血等嚴重異常的樣本均剔除。為了保證檢測結果準確性，必須在同一次血液透析前后采集，實驗室也應同時檢測UREA和CREA濃度水平。按照《中國血液透析充分性臨床實踐指南2015》[7]透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 mL/min，等待15 s后從動脈端采血。采樣時避免樣本受到鹽水和抗凝劑等的稀釋。

3 檢測儀器與試劑 全自動生化分析儀（ADVIA，德國）和（BECKMAN COULTER，美國）。ADVIA

系統采用試劑購于寧波普瑞柏生物技術股份有限公司（批號分別為UR0346、CR0284）和BECKMAN AU5841系統采用試劑購于北京利德曼生化股份有限公司（批號為19031903），各檢測指標的校準品和質控品均由試劑廠商提供，按照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）相關文件規定的方法所做的相關性能驗證指標均符合要求。

4 檢測指標和方法 當日將實驗A組所有新鮮血清混勻、編號，采用ADVIA2400原倍模式和稀釋5倍模式上機檢測UREA和CREA水平；用ADVIA2400原倍和5倍稀釋模式、用AU5841原倍和3倍稀釋模式按相同方法將B組（透析前后）血清UREA水平進行檢測，并計算URR（計算公式：URR=100血（1－Ct/Co）公式中Co為透析前尿素濃度，Ct為透析后尿素濃度）。UREA和CREA水平均采用速率分析法測定，檢驗過程嚴格按照試劑和儀器操作說明書進行，所有檢測均2 h內完成。

5 統計學處理 應用SPSS22.0統計學分析軟件。檢驗采用單樣本Kolmogorov Smirnov（K-S）檢驗各組數據正態性；各組間UREA和CREA等數據用中位數（四分位數）表示；正態分布數據用表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布數據采用中位數（四分位數）表示，采用Mann.Whitney U檢驗；分類資料采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman相關系數法；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩種模式檢測血清（全量程）兩個指標的水平差異全量程UREA和CREA水平經K-S檢驗，均不服從正態分布，P均＜0.05，稀釋模式UREA水平和原倍檢測結果水平差異顯著，P＜0.05；但稀釋模式CREA水平和原倍檢測結果水平差異無統計學意義，P＞0.05；稀釋模式檢測兩個指標相關性均極好，但是線性回歸分析發現稀釋模式和原倍模式檢測的UREA水平存在顯著差異，P＜0.05，且稀釋模式相對誤差與原倍UREA水平呈一定正相關（r=0.57，P＜0.01），詳見表1，2和圖1。

表1 A組兩種模式下檢測兩指標水平差異比較

表2 A組原倍模式和稀釋模式檢測兩指標水平相關性分析

2 透析患者（透析前高濃度UREA水平）不同系統模式下檢測結果的差異分析 經K-S檢驗結果數據均不呈正態分布，經過惠特尼-U檢驗，133例透析患者的血清UREA采用兩種系統原倍法檢測的結果沒有差異，P＞0.05；原倍與3倍稀釋以及5倍稀釋結果均有顯著差異，P均＜0.01；兩種稀釋模式的結果差異無統計學意義，P＞0.05，但是5倍稀釋模式檢測產生的誤差顯著高于3倍稀釋，P＜0.01，詳見表3。

3 三種模式下計算透析URR比較 用兩種稀釋模式檢測URR值與原倍檢測所得URR值差異均具有統計學意義P＜0.05，且兩種稀釋模式所得URR均高于原倍法URR，P均＜0.01；而5倍稀釋模式和3倍稀釋模式檢測所得URR差異無統計學意義，P=0.08；兩種稀釋法所得URR相對誤差差異顯著，且5倍稀釋URR顯著高于3倍稀釋URR，P＜0.01，詳見表4。

4 不同模式檢測結果下透析充分性評估的差異比較將《中國血液透析充分性臨床實踐指南2015》推薦的URR≥65%作為血液透析充分的標準，由于兩種系統原倍模式結果一致性極高，選擇一種原倍數據納入URR計算，對三種模式檢測結果進行充分性評估，并對組間透析充分性差異進行四格表χ2檢驗，按稀釋法所得檢測結果進行充分性評估后發現兩種稀釋模式的透析充分性評估差異較大，且稀釋模式的透析充分性均顯著高于原倍模式，P均＜0.01，而兩種稀釋模式之間的充分性評估結果無顯著差異，P＞0.05，詳見表5。

圖1 A組稀釋相對誤差與原倍UREA水平的相關性散點圖

表3 三種模式檢測透析患者血清UREA水平比較

表4 三種模式檢測透析患者血清URR水平比較

表5 不同模式下充分性透析評估結果的差異分析

討 論

《中國血液透析充分性臨床實踐指南2015》指出目前我國部分地區特別基層的患者透析充分性并不理想。相關研究顯示不充分的透析對于維持患者營養狀態不利，可導致維持性透析的終末期腎病患者系統性炎癥加重，而慢性炎癥狀態是殘存腎功能進一步破壞的主要原因之一[8，9]。亦有文獻[10]報道透析不充分可加速殘余腎功能（RRF）水平的下降。研究發現，影響療效的最重要因素之一為透析充分性[11]，其不僅決定了維持性血液透析患者生存時間和生活質量[12，13]，亦可將透析相關的發病率和死亡率降至最低水平，這種優勢使得血液透析充分性對腎衰患者尤其重要[14]。所以，為了提高維持性血液透析（hemodialysis，HD）患者的治療效果，必須做到透析充分[14，15]。《中國血液透析充分性臨床實踐指南2015》推薦單次透析尿素清除率（URR）≥65%作為透析充分性評估指標與標準，而UREA水平的準確檢測對充分性評估至關重要。近年來，spKt/V和URR被廣泛用作腎病透析患者的治療效果和透析質量重要評估指標，但是均未進行UREA檢測方法學分組，也沒有固定的參考方法和方法學標準化程序，因此不同檢測方法或模式對透析充分性評估的影響必須得到重視。

脲酶兩點速率法，是目前市場上的主流檢測方法之一，而本研究發現，在進行全量程血清標本檢測后，稀釋模式與原倍模式檢測UREA、CREA的結果均極度相關，稀釋模式CREA的檢測結果與原倍檢測結果一致性極好，但是脲酶速率法稀釋法檢測UREA的水平和原倍結果相比產生了顯著正誤差，且相對誤差與UREA的實際水平有很大的關系，進一步作相關性分析發現這種相對誤差大小和UREA的水平呈一定正相關，越高的UREA水平越可能受到稀釋倍數的影響。而透析患者作為高濃度UREA病例組，這種不同模式檢測產生的誤差會更大，對透析患者病情評估的準確性產生干擾甚至導致對病程發展的誤判。本研究對透析患者的血清進行多模式檢測UREA水平并計算URR后統計分析進一步發現，稀釋法對UREA水平檢測和URR的影響均比較顯著，稀釋模式檢測后所進行透析充分性評估結果與原倍檢測下評估結果有顯著差異，且UREA水平和URR的相對誤差均與檢測稀釋倍數相關，稀釋倍數越高相對誤差越大，亦即稀釋法會讓臨床醫生對患者的透析充分性評估給出一定誤判或者過高評估，從而影響患者進一步有效治療。

脲酶速率法原理是尿素經脲酶催化水解生成氨和二氧化碳。在谷氨酸脫氫酶（GLDH）催化下，氨與α化酮戊二酸及還原型輔酶I（NADH）反應生成谷氨酸與NAD+。NADH在340 nm波長處有吸收峰，其吸光度下降的速率與待測樣品中尿素的含量成正比[16]。較早研究顯示UREA脲酶速率法反應過程中不同反應物的濃度最適比尤其重要，而不同濃度的血清UREA濃度在參與反應過程中很難保證一直是固定并適合的配比，那么就很難保證速率和UREA濃度有固定一致的對應關系，這可能是該UREA檢測方法難以避免的缺點，但并未見相近報道。目前尿素酶速率法在市場廣泛應用，越來越多的廠商開發了甚至只有稀釋模式的檢測設備，由于性能優越、成本低廉且極微的樣本量使臨床檢測更加便捷，越來越多甚至同一家實驗室會使用多種檢測方法多種稀釋模式的設備，那么這些設備、方法間差異勢必會導致臨床診療方案和進程的差異。因此，臨床診療工作必須考慮并重視檢測方法、模式的差異或者進行方法學分組，才能避免這些差異給臨床診療工作帶來干擾，才能做到透析充分性的準確評估，給患者提供最佳的診療方案。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突