110例川崎病患兒血栓彈力圖檢測結果分析

邱立娟 付曉艷 馬曙軒 王孟鍵

川崎病（kawasaki disease，KD）是一種好發于5歲以下兒童的急性全身血管炎性疾病。國內外學者[1-3]通過常規凝血指標分析川崎病患者體內凝血狀態，但研究結論卻不盡相同，提示單純依靠傳統凝血指標難以表明KD患兒凝血狀態。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是一種近年發展起來的能快速、全面評價凝血功能的技術，可同時反映一期、二期止血和纖溶功能。現廣泛應用于監測外科、產科和血液病患者的凝血功能[4-6]，但目前關于KD患兒TEG變化特點方面的研究較少。本研究回顧分析本院2016年1月1日～2016年9月30日110例KD患兒的TEG檢測指標及變化特點，旨在為臨床診療提供實驗室依據。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院2016年1月1日～2016年9月30日住院的KD患兒110例作為實驗組,（納入標準：①所有KD患兒的診斷均符合第7次世界小兒KD研討會修訂的診斷標準[7]；②患兒于急性期（發病10 d內）就診我院；③所有患兒自發病至入院檢測前均未使用過抗血小板聚集藥物治療），其中男74例，女36例，年齡1月～10歲，中位年齡2歲；對照組為60例同期住院的擇期手術患兒，凝血功能均正常，其中男39例，女21例，年齡10月～4歲，中位年齡2歲。

2 檢測方法

2.1 T E G檢測：采用美國唯美血液技術公司HAEMON-ETICS TEGR5000血栓彈力圖儀及其配套試劑（凝固法活化凝血檢測試劑盒）進行TEG檢測。TEG參數包括反應時間（R值）、凝血時間（K值）、角度（α角）、最大振幅（MA值）、估計的溶解百分比（EPL）、MA后30 min溶解百分比（LY30）和綜合凝血指數（CI）。嚴格按照實驗室操作規程上機操作，運行時間不少于40 min。

2.2 凝血三項檢測：取枸櫞酸鈉抗凝全血2.7 mL，3000 r/min離心10 min，采用ACL TOP 700全自動凝血分析儀檢測凝血三項，包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原 （Fib）。

2.3 血小板檢測：采集患兒EDTA抗凝血2 mL，采用日本希森美康XS-800i全自動血球分析儀及其配套試劑進行檢測。

3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件對兩組資料進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，偏態分布計量資料用中位數和四分位數表示，兩組間比較采用t檢驗或非參數檢驗；計數資料采用卡方檢驗進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患兒一般資料比較 如表1所示，兩組患兒性別、年齡比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患兒一般資料比較

2 兩組患兒凝血相關指標比較 如表2所示，兩組TEG參數對比顯示，實驗組R值、K值明顯低于對照組，而實驗組α角、MA值、EPL、LY30和CI值均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組凝血三項（包括凝血酶原時間PT、活化部分凝血酶原時間APTT和纖維蛋白原FIB）結果對比顯示，實驗組APTT和FIB均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組血小板計數（PLT）結果對比顯示，實驗組PLT高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒凝血相關指標比較（ ±SD ）

討 論

KD診斷主要依靠臨床表現，但目前不完全型KD的發病率逐漸增多[8]，單純依靠臨床表現不利于不完全KD的早期診斷與治療，未經治療患兒約有20%會損傷冠狀動脈。因此，尋找適合臨床診療該病的實驗室新指標尤為重要。大量臨床觀察表明KD的發生、發展與血液高凝狀態密切相關[3，8，9]。高凝狀態與血管內皮受損、血液流變學改變以及血小板、凝血和纖維蛋白溶解異常有關，各影響因素之間相互作用，互為因果[9]。TEG不僅能以曲線圖的形式，動態、準確、快速、完整地反映從凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，還具有標本用量少，操作簡單，測定時間短，適于床旁檢測等優點。

本研究結果顯示，KD患兒中位年齡為2歲，男性多于女性（男性占67.3%），與國內流行病學調查數據一致[10，11]。一般資料統計顯示，實驗組和對照組在年齡和性別上的差異均無統計學意義，表明兩組數據具有可比性。本研究數據顯示：KD急性期患兒APTT比對照組延長，但兩組PT無差異，此結果與國內外研究結論不一致。國外學者SAKURAI等[1]發現KD患兒治療前PT、APTT延長。而CHEN等[2]的研究卻提示，KD急性期患兒PT、APTT與正常對照組無差別。國內陽明玉等[3]研究表明，KD患兒PT、APTT均比正常對照組縮短。可見單純依靠傳統凝血指標難以表明KD患兒凝血狀態。本研究數據顯示，實驗組R值5.00（3.98，5.90）min明顯低于對照組5.90（5.40，6.90）min，R值表示凝血反應時間，降低提示KD患兒凝血因子活性增加。R值和PT及APTT均反映凝血因子功能，兩者測定結果不一致，可能與檢測原理有關：PT和APTT反映的是無血小板參與狀態下的血漿凝固所需時間，但在凝血過程中血小板與凝血因子是相互作用的，可能會導致PT和APTT不能準確及時地反映患者的整體凝血狀態。此外，兩者測定結果不一致可能與疾病本身有關，如患兒雖然均處于急性期，但病程（1～10 d）長短不一，發病后用藥情況也可能影響測定結果（患兒入院前用藥多樣，且多數病史未能說明藥物名稱或劑量，本研究未能進一步分析臨床用藥對于結果的影響）。KD早期進展過程中，內源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ等）多數被激活，血管內皮損傷處引發血栓形成的過程會大量消耗激活的凝血因子，實驗組患兒APTT延長考慮主要與此有關[3]。

K值和α角是一對相關聯的指標，本研究數據顯示KD患兒K值低于對照組，α角大于對照組，反映其體內FIB的含量和（或）功能增強。FIB不僅是一種凝血因子，還是一種急性時相反應蛋白，KD患兒急性期全身炎癥反應較重，FIB含量反應性增高，FIB升高可增加血漿和全血粘度，改變血流動力學甚至導致微血栓形成。

MA值表示血栓最大振幅，KD患兒MA值增大，反映其體內PLT計數和（或）功能增強。本研究數據顯示，實驗組PLT為（346.56±126.26）×109/L高于對照組（206.15±48.74）×109/L，且高于PLT計數正常參考上限。早期研究表明[12]，KD患兒在病程第2周其體內PLT開始增高，與血小板生成素增高有關。PLT數量增高的同時還伴隨血小板的活化，KD患兒血管損傷后，內皮下基質暴露，PLT黏附、聚集，被激活后釋放多種細胞因子和黏附因子，從而啟動凝血途徑，進一步加重體內高凝狀態。

EPL和LY30是反映纖溶活性的指標，KD患兒EPL和LY30升高反映其機體存在纖溶失衡。國外研究表明[13]，KD急性期患兒體內調節纖維蛋白溶解作用的因子失調。國內陽明玉等[3]的研究發現，KD患兒體內D-二聚體含量較正常兒童含量明顯升高，D-二聚體是交聯纖維蛋白降解產物，是提示纖溶系統異常的分子標志物之一，與本研究結果一致。CI值是一個綜合指標，KD患兒CI均值為3.24±1.32，高于對照組，且高于正常參考范圍（-3～3），提示KD患兒體內處于高凝狀態。

綜上所述，KD患兒體內存在凝血、抗凝和纖溶系統異常共同導致的高凝狀態。高凝狀態影響患兒預后，早期發現血液高凝狀態及纖溶異常至關重要。但凝血常規對早期高凝檢測存在缺陷，而TEG能系統地反映從凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。因此，對于懷疑KD但凝血常規在正常范圍的患兒，應對比結合TEG結果進行分析。此外，通過動態監測TEG還可以檢測血小板藥物療效，指導個體化抗血小板藥物治療。因此TEG檢測對于川崎病的診斷、治療及預后判斷有一定指導意義，適于在臨床推廣。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突