國內醫療機構胎兒新生兒溶血病免疫血液學檢測情況分析*

雷慧芬 樊鳳艷 肖軍 李小薇 李翠瑩

目前，針對胎兒新生兒溶血?。╤emolytic disease of fetus and newborn, HDFN）實驗室檢測相關的標準、方案和指南，國外典型代表是《存在紅細胞抗體孕婦管理指南》（英國皇家婦科產科醫師學會（RCOG）2014年發布）[1]、《輸血相容性檢測程序指南》（英國血液學標準委員會（BCSH）2012年發布）[2]和《孕婦血型和紅細胞抗體檢測指南》（英國血液學標準委員會（BCSH）2016年發布）[3]，主要對HDFN實驗室檢測的孕婦血型和紅細胞抗體檢測的知情同意、產前檢測方案、標本采集、實驗室檢測項目、妊娠期間檢出紅細胞抗體結果的報告、嬰兒出生時的檢測方案及實驗室檢測結果報告等內容進行了系統規范。國內僅有《新生兒溶血病免疫血液學試驗推薦方案》（中國醫師協會輸血科醫師分會2012年發表）[4]和《RhD抗原陰性孕產婦血液安全管理專家共識》（李志強等專家協作組2017年發布）[5]。目前國內存在各個實驗室間檢測項目、檢測方法及抗體篩查時機、頻次不完全統一，缺乏有針對性的質量控制，檢測項目缺項，如胎兒血型基因檢測、抗體濃度及胎母出血檢測等，國內尚無實驗室常規開展。

同時，由于我國地域廣闊，各地經濟條件、人口分布、病患來源和醫療水平等分布不均，造成對現有《方案》和《專家共識》的認知和執行程度參差不齊。為了解目前國內HDFN實驗室檢測開展的具體情況，項目組編寫《胎兒新生兒溶血病實驗室檢測情況調查表》，在全國范圍內主要是三甲醫院和中心血站開展調研，為制定HDFN實驗室檢測操作規范、檢測標準及專家共識提供依據，以提高國內HDFN實驗室檢測水平。

對象與方法

1 調查對象 2018年4月～6月期間全國范圍內中心血站、三甲醫院HDFN免疫血液學實驗室，共計57家，其中中心血站25家、三甲醫院32家，分布全國22省市。

2 調查內容 妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機，產前孕婦及胎兒免疫血液學檢測項目及方法，產后新生兒免疫血液學檢測項目及方法，實驗室質量控制情況。

3 調查方法 課題組編寫《胎兒新生兒溶血病實驗室檢測情況調查表》（以下簡稱《調查表》），內容經中國輸血協會免疫血液學專業委員會審查后，向國內各中心血站、三甲醫院發放，回收《調查表》對調查數據進行統計分析。本次調研主要采集及分析各醫療結構在HDFN實驗室妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機設定，孕產婦免疫血液學檢測的孕周、項目及方法，新生兒免疫血液學檢測的項目及方法，實驗室質量控制情況（室內質控、室間質評、有無標準操作流程、抗體標準品的選擇）等信息，對回收信息進行分析，以了解國內HDFN實驗室免疫血液學檢測開展現狀。

4 統計學處理 應用Excel（13.0）軟件處理實驗數據，計數資料用n（%）表示，表格中“占比”為開展此項目的單位在所有調查單位中所占的比例。

圖1 HDFN實驗室檢測調查問卷回收情況

結 果

1 《調查表》回收情況 本次調查問卷在國內開展HDFN實驗室免疫血液學檢測相對成熟的中心血站或三甲醫院進行，共回收問卷57份，涉及全國22個省份，基本代表了全國醫療機構開展HDFN實驗室免疫血液學檢測現狀（圖1）。調查機構中，三甲醫院32家（占56.1%），血站25家（占43.9%），其中省級血液中心15份，市中心血站10份。所有機構中，有97.0%的單位開展了此項檢測，3.0%的單位未開展此項檢測。開展此項目的機構中，醫院以輸血科居多，占53.7%，少數在檢驗科、婦產科等科室進行檢測，各占約3.7% ；血站均在血型室進行檢測。未開展此項檢測的機構中，因患者少的占100.0%，不具備硬件條件及技術條件的占16.7%。

2 妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機設定 參與調研的57家醫療機構，進行孕婦產前免疫血液學檢查時，雖然以10～20周為主（占比38.6%），但從懷孕建檔至孕晚期，檢測分布各個時期（表1）。

表1 妊娠期間孕婦免疫血液學的檢測時機

3 產前免疫血液學檢測 開展的產前免疫血液學檢測項目主要包括孕婦ABO、RhD血型檢測、丈夫ABO、RhD血型檢測、孕婦不規則抗體篩查試驗、抗體鑒定及抗體效價IgG抗-A（B）/不規則抗體檢測（表2），免疫血液學檢測項目多用微柱凝膠法-抗人球蛋白卡、試管法免疫球蛋白、鹽水試管法（圖2）；破壞IgM 試劑多選擇0.1 mol/L 2-巰基乙醇、0.01 mol/L 2-硫蘇糖醇；有50%的單位在破壞IgM抗體后鹽水介質仍有低效價凝集時不進行下一步處理（表3）。所有實驗室cff-DNA檢測均未應用于臨床。

表2 產前免疫血液學檢測項目

圖2 產前免疫血液學檢測項目及方法占比

4 產后免疫血液學檢測 開展的產后免疫血液學檢測項目主要包括新生兒血型檢測、DAT試驗、血清游離抗體試驗、紅細胞抗體放散試驗，新生兒三項檢測方法多以微柱凝膠法-抗人球蛋白卡為主，其次為試管法抗人球蛋白檢測，紅細胞抗體放散試驗檢測方法以熱放散和酸放散為主，放散液抗體檢測方法以微柱凝膠法-抗人球蛋白卡和試管法抗人球蛋白檢測為主（表4、圖3、圖4）。必要時進行產婦檢測項目：ABO、RhD血型（90.2%）、不規則抗體篩查（78.4%）、不規則抗體篩查試驗陽性者進行抗體鑒定和抗體效價檢測（74.5%），還有47.1%的單位在母子ABO血型不相合時，檢測產婦IgG抗-A（B）。

表3 破壞IgM試劑選擇及破壞后低效價凝集處理的方法及占比

表4 產后免疫血液學檢測情況

圖3 放散試驗方法選擇占比

5 實驗室質量控制 42.3%的單位開展室內質控，57.7%的單位未開展室內質控；50%的單位開展實驗室室間質評；98.1%的單位有標準操作規程，1.9%的單位無標準操作規程；47.1%的單位有檢測結果的追蹤或回訪，52.9%的單位無檢測結果的追蹤或回訪；檢測結果對臨床指導作用，76.5%的單位覺得較滿意，還有17.6%的單位覺得非常滿意，另有3.9%的單位覺得不滿意。所有實驗室抗體檢測無國家標準參考品。

討 論

HDFN是由母體對紅細胞抗原的同種異體免疫引起的。在國外，ABO血型不合所致的HDFN占66%,Rh血型不合占33%, 其他血型系統所致的溶血病占1%[6]。國內母嬰血型不合所致的HDFN中, ABO血型不合者約占 85.3%, Rh血型不合者約占14.6%, MN不合占0.1%[7]。ABO-HDFN往往只有出現高膽紅素血癥產生黃疸、核黃疸、溶血性貧血等典型臨床癥狀時才能得到臨床確診，但此時患兒的病情已經開始惡化，臨床治療十分棘手，影響治療效果，造成胎兒及新生兒智力發育不全等后遺癥，嚴重威脅胎兒及新生兒健康[8]。HDFN還可干擾器官發育，導致孕婦發生早產、流產、死胎或心理焦慮等[9，10]。因此，患兒出現高膽紅素血癥之前進行HDFN實驗室檢查是十分必要的。

圖4 新生兒DAT方法及紅細胞的處理情況

就目前調研情況來看，HDFN實驗室檢測方面，各醫療機構執行國內現有《指南》和《專家共識》的現狀不容樂觀，開展檢測項目隨意性還比較大，具體體現在以下幾方面：

一、妊娠期間孕婦免疫血液學檢測時機與頻次設定不統一。國內《新生兒溶血病（HDN）免疫血液學試驗推薦方案》建議：第1次檢測一般在妊娠第12～16周進行，以此作為抗體基礎水平。如果檢測到ABO以外抗體，或高效價IgG抗-A（B），建議每月復查1次。第2次檢測在妊娠第28～30周進行，以后每隔2～4周測定1次[4]。英國《指南》提出：首次檢測抗體陽性時，孕28周前每月檢測1次，孕28周以后每2周檢測1次；若首次檢測抗體陰性，至孕28周再次復查。而在本次調研中，57家醫療機構進行孕婦免疫血液學檢查時，雖然以10～20周為主，但從懷孕建檔至孕晚期，檢測分布在各個時期。相較于國內外《推薦方案》和《指南》的要求，國內HDFN實驗室檢測時機和頻次設定隨意性大。

二、HDFN免疫血液學檢測項目不完善，檢測項目所用方法不規范。目前調研的檢測項目基本上遵循了2012年《新生兒溶血?。℉DN）免疫血液學試驗推薦方案》中的要求，對比國外《指南》關于HDFN實驗室檢測項目的規定尚有不足。57家醫療機構中，產前檢測均未開展孕婦抗體濃度定量測定，抗體效價檢測也無標準參考品，實驗結果不穩定；僅2家機構開展胎兒血型基因型鑒定，且目前僅用于科研。以上項目，英國《指南》均明確作為HDFN實驗室檢測的常規項目。同時相較于英國《指南》的標準檢測方法，國內現有的《推薦方案》針對抗體效價的檢測方法無定量檢測，血型基因無胎兒游離DNA（cellfreefetal DNA，cffDNA）檢測。本次調研結果中，國內實驗室在孕婦IgG抗-A、抗-B效價及不規則抗體效價、新生兒紅細胞抗體放散試驗檢測方法的選擇上方法不統一，結果判讀差異較大，準確度低，一致性差；同時有50%的單位在破壞IgM抗體后鹽水介質仍有低效價凝集時不進行下一步處理。

三、參研機構57.7%的單位未開展室內質控，50%的單位未開展實驗室室間質評，同時沒有國家血清抗體標準品參考。缺乏室內質控將無法保證實驗室檢測結果的準確性，未開展室間質評則不能準確反映實驗室的檢測水平，甚至使檢測結果失控。而國外《指南》明確指出，推薦以NIBSC抗-D標準物平行效價測定作為室內質控，以保證實驗室結果的重復性[2，3]。

綜上，我國應盡快完善HDFN實驗室檢測操作規范，建立統一操作規程，形成專家共識和操作指南，提高國內HDFN實驗室檢測能力，規范HDFN實驗室檢測室內質控及室間質評。同時應積極做好備孕及孕初期婦女產前免疫血液學檢測，做到HDFN早發現、早診斷及早治療，更好地保護孕婦、胎兒和新生兒的健康。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突