中藥外敷聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床效果▲

段桂姣 王振常

(1 廣西醫科大學第六附屬醫院中醫科，玉林市 537099，電子郵箱：861654623@qq.com；2 廣西國際壯醫醫院脾胃肝病科，南寧市 530201)

全球大約有3億人感染HBV，其中亞洲的罹患率最高，而我國廣西屬于HBV感染的高發地區[1]。持續存在的HBV感染可導致肝臟發生慢性炎癥，進而引起病毒快速復制及宿主免疫功能紊亂，導致肝細胞破壞；而機體在自我修復時可導致肝星狀細胞(hepatic stellate cell，HSC)活化，細胞外基質在肝內過多沉積，出現纖維結締組織增生，最終導致肝纖維化的發生[2-3]；肝纖維化進一步發展會損傷正常肝細胞，導致肝細胞及肝小葉結構紊亂，假小葉形成，最終形成肝硬化[4]。

慢性乙型肝炎導致肝纖維化的過程復雜且靶點較多，因此，針對單一靶點的抗病毒治療的臨床效果較局限。近年來，中西醫結合治療肝病具有重要作用。但中藥內服治療效果有限，而中藥外敷不僅可以解決西藥的毒副作用及耐藥等問題，還具有用藥安全及直達病灶等優勢[5]。本研究觀察中藥外敷聯合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效，旨在為中西醫聯合治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝病科住院的80例慢性乙型肝炎肝纖維化患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～65歲，性別不限，資料及病史完整；(2)慢性乙型肝炎肝纖維化符合相關指南的中西醫診斷標準；(3)經影像學檢查確認肝區位置無腫瘤；(4)入組前近半年內未服用過抗病毒藥物及抗肝纖維化藥物；(5)患者均自愿并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并肝硬化、肝癌等慢性嚴重肝病者；(2)其他肝炎病毒感染導致的肝纖維化患者；(3)合并心、肺、腎等重要臟器嚴重疾病及糖尿病、肝炎急性期、體內植入起搏器及精神心理疾病等其他疾病者；(4)備孕、妊娠期及哺乳期婦女；(5)對本研究所有藥物過敏者；(6)依從性差，近3個月內有參加其他研究者。按隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男性18例、女性22例，年齡37～58(48.80±8.53)歲，肝纖維化分期為F2期19例、F3期21例。觀察組男性16例、女性24例，年齡36～62(47.18±6.46)歲，肝纖維化分期F2期為17例、F3期為23例。兩組患者的性別、年齡、肝纖維化分期差異均無統計學意義(均P>0.05)。所有入組病例均遵醫囑完成整個療程方案，無失訪及脫落病例。本研究獲得廣西中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準：所有研究對象均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]及《肝纖維化中西醫結合診療指南(2019年版)》[7]中關于慢性乙型肝炎和肝纖維化的診斷標準。即，HBsAg和/或HBV-DNA陽性6個月以上；肝臟B超顯示肝臟包膜不光滑、粗糙，肝實質回聲增強且分布不均勻，血管走向欠清晰；血清肝功能指標正常或異常；至少有2項血清纖維化標志物值異常升高。

1.2.2 中醫(癥候)診斷標準：所有研究對象均符合《肝纖維化中西醫結合診療指南(2019年版)》[7]中“脅痛-肝郁脾虛證”的診斷標準。(1)主癥，包括脅肋脹痛、情志抑郁、納呆食少；脅肋脹滿疼痛；(2)次癥，包括噯氣、神疲乏力、面色萎黃；(3)舌脈象，包括舌淡或邊有齒痕、苔白、脈沉弦。具備以上2項以上主癥加1項次癥，同時結合舌脈，由兩名副主任醫師及以上職稱醫生進行判定。

1.3 治療方法 兩組患者均給予保肝降酶治療，以及口服恩替卡韋分散片(江蘇正大天晴藥業股份有限公司，國藥準字H20100019)抗病毒治療，其中恩替卡韋0.5 mg/次，1次/d，共服用6周。觀察組在抗病毒治療的基礎上加用中藥外敷治療。外敷方由薄荷15 g、柴胡15 g、木香15 g、茯苓15 g、香附15 g、川芎15 g、白術15 g、白芍12 g、甘草6 g組成，所有藥物均經廣西中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科中藥師鑒定為正品。將以上中藥研磨粉碎后，用自來水調成糊狀外敷于肝右葉區第7～8肋間隙，予以固定，1次/d，每次敷8 h，每周外敷5 d，共治療6周。

1.4 觀察指標

1.4.1 肝臟硬度值：治療前及治療6周后，兩組患者均接受瞬時彈性成像檢測。檢查前禁食2 h，檢查時囑患者取仰臥位，充分暴露肝右葉區，將肝臟瞬時彈性掃描儀(法國Echosens公司，型號：FibroScan502)的動態寬頻探頭垂直緊貼于患者右腋中線或右腋前線的第7、第8肋間隙進行測量。成功檢測10次后，取測量值的中位數為該患者的肝臟硬度值。均由經過專業培訓且操作經驗豐富的超聲科主任醫師進行操作。

1.4.2 肝功能及肝纖維化血清學指標水平：治療前及治療6周后，于清晨抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min后，取血清保存于-70℃冰箱待測。采用PUZS-300X全自動生化分析儀(上海始恒儀器設備有限公司)測定患者血清肝功能指標ALT、AST、TBIL及白蛋白水平。采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清肝纖維化指標透明質酸、層粘連蛋白、Ⅲ型前膠原(procollagen type Ⅲ，PCⅢ)及Ⅳ型膠原水平，透明質酸檢測試劑盒購自上海聯邁生物工程有限公司(批號：R-666)，層粘連蛋白檢測試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司(批號：QN-PS0086)，PCⅢ檢測試劑盒(批號：CSB-E09902h-1)、Ⅳ型膠原檢測試劑盒(批號：CSB-E08082h)均購自上海恒斐生物科技有限公司；各項操作均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4.3 HBV-DNA水平：治療前及治療6周后，采用LightCycler 480Ⅱ實時熒光定量PCR儀(德國羅氏診斷公司)及試劑盒(北京博晟思遠生物科技有限公司，批號：20163400767)檢測兩組患者血清HBV-DNA水平，嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行操作。以HBV-DNA≤100 IU/mL為陰性。

1.4.4 中醫癥狀評分：治療前及治療6周后，參照《中藥新藥研究臨床指導原則(試用)》[8]中的證候診斷標準及療效評定標準進行評估。主要癥狀包括脅肋脹痛、情志抑郁、納呆食少，按無、輕度、中度、重度分別記為0、2、4、6分；次要癥狀包括噯氣、神疲乏力、面色萎黃，按無、輕度、中度、重度分別記為0、1、2、3分。

1.4.5 療效評定：參考《中藥新藥研究臨床指導原則(試用)》[8]中的相關標準進行評定。臨床痊愈：療程結束后，臨床癥狀體征均消失，肝功能檢查結果及肝纖維化4項指標均正常，療效指數≥95%。顯效：療程結束后，臨床癥狀體征基本消失，肝功能檢查結果基本正常，肝纖維化指標(>2項)較治療前異常值下降50%以上，療效指數≥70%。有效：療程結束后，臨床癥狀體征均明顯減輕，肝功能檢查結果有改善，肝纖維化4項指標(任意2項)均較治療前異常值下降25%以上，療效指數≥30%。無效：療程結束后，臨床癥狀體征均無明顯改善，甚至加重，肝功能檢查結果和肝纖維化四項指標異常值無明顯改善，療效指數<30%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.6 不良反應：觀察兩組患者治療過程中不良反應的發生情況，包括消化不良、腹痛、疲勞等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗、t′檢驗或配對t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后兩組患者的肝臟硬度值比較 治療前，兩組患者的肝臟硬度值差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的肝臟硬度值均下降，且觀察組患者的肝臟硬度值低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者肝臟硬度值的比較(x±s,kPa)

2.2 治療前后兩組患者的血清肝功能和肝纖維化指標水平的比較 治療前，兩組患者的血清肝功能及肝纖維化指標水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清AST、ALT、TBIL、透明質酸、PCⅢ、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原水平均下降，白蛋白水平均升高，且觀察組患者血清AST、ALT、TBIL、透明質酸、PCⅢ、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原水平低于對照組，白蛋白水平高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者肝功能和肝纖維化指標水平的比較(x±s)

續表2

組別n層粘連蛋白(ng/mL)治療前治療后t值P值Ⅳ型膠原(ng/mL)治療前治療后t值P值觀察組4095.74±13.1151.15±7.5618.635<0.001235.06±23.63106.83±10.4331.399<0.001對照組4095.56±12.2473.33±11.068.523<0.001235.25±23.88168.41±17.7414.210<0.001 t′/t值0.06410.4710.03618.926P值0.950<0.0010.972<0.001

2.3 治療前后兩組患者的血清HBV-DNA水平的比較 治療前，觀察組患者的血清HBV-DNA水平為(5.43±1.10)×104IU/mL，對照組患者的血清HBV-DNA水平為(5.65±1.01)×104IU/mL，二者差異無統計學意義(t=-0.932，P=0.354)；治療后，兩組患者血清HBV-DNA水平均低于檢測下限(<100 IU/mL)。

2.4 治療前后兩組患者的中醫癥狀評分比較 治療前，兩組患者的各中醫癥狀評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的各中醫癥狀評分均下降，且觀察組各中醫癥狀評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者中醫癥狀評分的比較(x±s，分)

組別n噯氣治療前治療后t值P值神疲乏力治療前治療后t值P值面色萎黃治療前治療后t值P值觀察組401.46±0.181.22±0.097.542<0.0011.78±0.681.23±0.294.705<0.0011.45±0.530.69±0.285.615<0.001對照組401.59±0.521.33±0.182.9880.0041.93±0.461.62±0.253.475<0.0011.60±0.361.04±0.133.3050.001 t值1.4943.4571.1566.4421.4811.936P值0.1390.0010.2510.0010.1430.056

2.5 兩組患者的療效及不良反應發生率的比較 觀察組患者顯效20例、有效15例、無效5例，總有效率為87.5%(35/40)；對照組患者顯效11例、有效19例、無效10例，總有效率為75.0%(30/40)。觀察組患者有13例發生不良反應，其中消化不良2例、腹痛5例、疲勞6例，不良反應發生率為32.5%(13/40)；對照組患者有21例發生不良反應，其中消化不良5例、腹痛7例、疲勞9例，不良反應發生率為52.5%(20/40)。兩組的總有效率及不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=2.051，P=0.152；χ2=3.274，P=0.070)。

3 討 論

恩替卡韋在抑制HBV復制、改善肝臟炎癥及延緩肝纖維化進展等方面的作用顯著，具有見效快、耐藥性低等特點，在治療慢性乙型肝炎方面具有舉足輕重的作用[9]。研究表明，對乙肝肝硬化患者進行積極的抗病毒治療及配合中藥治療，對調理陰陽氣血平衡、抗肝纖維化等具有重要意義[10]。

根據臨床癥狀及體征，中醫學將肝纖維化歸屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇。肝纖維化由外邪入侵、情緒抑郁不舒、飲食不潔及濕熱之邪內侵等致正虛邪盛而發病，其基本病機為正虛血瘀；病位主要在肝，與脾、胃、膽、腎密切相關；病理性質主要為虛實兩端，虛者為肝脾腎、氣血陰陽皆虛，但以脾虛為重，實者為濕熱、瘀血、痰濁、氣滯等為主，但以氣滯為主；當濕邪阻絡肝經，導致肝失疏泄，肝氣郁結，脾失健運，加之木郁乘土，引起氣滯、濕熱等多種病理產物交織，最終導致脅痛的形成[11]。中醫認為“脾主運化，肝主疏泄”。因此在治療上應以健脾疏肝、清熱利濕、活血化瘀及護肝補肝的中藥為主。中藥外敷療法以經絡學說及臟腑辨證為理論基礎，藥物直接作用于體表皮膚，經經絡、氣血及黏膜吸收傳導，直達病所，見效快，避免藥物對胃腸道的刺激，具有用藥安全、療效顯著、操作簡單等特點[12]。臨床研究顯示，中藥乙肝Ⅲ號內外合用治療慢性乙型肝炎臨床療效確切，可有效地改善肝功能，降低肝纖維化程度[13]。還有學者使用軟肝膏藥貼敷治療乙肝后肝纖維化,發現與口服朝陽丸等中西藥組比較，該治療方法可獲得更好的療效，具有促使肝纖維化組織軟化、促進膠原分解、影響肝內纖維結締組織代謝的作用[14]。可見，中藥外敷療法治療慢性乙肝肝纖維化臨床效果肯定，不僅拓展了中醫藥給藥途徑，也避免藥物經過肝臟代謝而加重肝功能損害。因此，本研究觀察中藥外敷聯合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化的臨床療效。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者肝臟硬度值、肝功能(AST、ALT、TBIL、白蛋白)和肝纖維化指標(透明質酸、層粘連蛋白、PCⅢ、Ⅳ型膠原)、各中醫癥狀評分均較治療前改善，而觀察組以上指標均優于對照組(均P<0.05)；同時兩組患者的血清HBV-DNA水平均低于檢測下限，且與對照組相比，觀察組的總有效率更高，而不良反應發生率更低。上述結果表明，中藥外敷聯合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化能更有效地改善患者臨床癥狀、降低肝功能及肝纖維化各指標水平，降低恩替卡韋后的不良反應發生率，提高恩替卡韋用藥的安全性及臨床療效。本研究所用中醫外敷方中，薄荷疏散風熱，清肝明目；柴胡、香附疏肝解郁；木香、白芍疏肝解郁，行氣止痛；白術健脾益氣；川芎活血行氣止痛；茯苓健脾利水，滲濕；甘草清熱解毒，調和諸藥，全方具有疏肝健脾，清熱解毒，止痛之功?，F代藥理學研究表明，甘草的有效成分甘草次酸具有抗炎、抗乙肝肝炎病毒、保肝作用[15-16]；白芍有效成分白芍總苷具有抗炎、抑制膠原蛋白合成、抑制肝纖維化等作用[17]；白術能改善肝損傷、機體免疫功能，具有抗腫瘤等作用[18-19]；茯苓具有抗肝纖維化作用[20]；香附具有護肝保肝作用[21]；川芎能通過減低細胞外基質的降解、阻斷肝細胞的壞死，起到護肝、抗肝纖維化的作用[22-23]；木香具有抗肝損傷、抑制肝臟脂質過氧化等作用[24]；柴胡苷具有抗肝纖維化、抗腫瘤、保護肝臟等作用[25]。因此，中藥外敷聯合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化可獲得更好的臨床效果。但是兩組的總有效率及不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與樣本量較小有關，今后需擴大樣本量進一步研究以證實所得結論。

綜上所述，中藥外敷聯合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化療效確切，與單純恩替卡韋抗病毒治療相比，該療法能更好地改善患者肝功能及肝纖維化各指標，改善患者臨床癥狀。