基于護理工作室的認知訓練對輕度認知障礙患者的效果研究

喬雨晨 常紅 楊璇 王佳妹 于燕 王艷

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

輕度認知功能障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標準[1]。據調查，我國65歲及以上人群MCI患病率高達20.8%[2]。MCI作為一種進展性疾病，每年有10%～15% MCI患者轉化為癡呆，進一步加重認知功能障礙，對其家庭、照顧者造成更嚴重的負擔[3]。而目前沒有治愈該疾病的藥物，國內外最新系統評價和專家共識提出認知訓練對MCI和輕中度癡呆患者的總體認知功能有益，可作為癡呆患者藥物治療的有效補充[4-5]。因此，對MCI患者早期進行認知訓練是阻止認知功能下降的有效干預手段。但由于MCI患者個體差異大，認知管理依從性整體水平低等多種阻礙性因素導致MCI患者不能持續參加認知訓練[6]，從而影響延緩MCI認知功能下降的作用[7]。有專家共識和實踐指南[3]推薦將認知功能訓練作為改善MCI患者認知功能的積極嘗試，并提出有能力的醫院或機構應針對MCI患者開展個體化的認知評估與康復，突出了認知訓練對MCI患者的重要性[3,5]。然而，目前國內僅有少數醫院開展認知訓練護理門診[11]。并不能滿足我國MCI患者的醫療護理服務現狀。此外，為MCI患者進行認知訓練，需要滿足患者生理、心理和社會等多方面需求。因此，構建認知功能護理工作室通過多學科治療團隊為MCI患者提供更加科學系統、高效個性化的訓練方案，提高MCI患者參與認知訓練依從性十分必要。2017年我院開設了全國首家認知訓練護理門診[8]，在改善MCI患者認知功能和生活質量方面取得良好效果，并積累了豐富經驗。現階段根據《2019年市屬醫院改善醫療服務行動計劃》的要求[9]，我院在認知訓練護理門診基礎上，進一步細化護理工作內容，優化護理流程，提升護理服務質量成立了認知訓練護理工作室。護理工作室通過多樣認知訓練方法，旨在為認知障礙患者提供科學、系統、專業化護理服務，取得了一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選擇2018年6月—2019年12月經我院記憶門診確診的105例MCI患者及其主要照顧者為研究對象，采用隨機數字表法將MCI患者分為觀察組53例，對照組52例。納入標準：(1)根據《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(五)：輕度認知障礙的診斷與治療》[10]確診為MCI的患者。(2)臨床癡呆評定量表(Clinical dementia rating，CDR)=0.5。(3)知情同意后自愿參與。排除標準：(1)存在精神障礙、其他疾病導致智力障礙。(2)存在聽力、視力障礙不能完成認知訓練。照顧者納入標準：(1)MCI患者的主要照顧者，可為配偶、子女或其他親屬。(2)意識清楚，具有閱讀和言語表達能力。(3)照顧患者的時間至少3個月。(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)存在精神障礙、意識障礙的照顧者。觀察組共脫落5例，對照組共脫落10例，最終觀察組48例，對照組42例。本研究通過院倫理委員會，并與患者和照顧者簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、受教育年限等情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1成立認知功能訓練護理工作室 2019年5月我院獲批成立“認知功能訓練護理工作室”，工作室的服務對象為經醫生確診的認知障礙患者，主要工作內容是由護士為患者開展個性化一對一的認知訓練，向患者和家屬進行健康教育，借助信息化平臺，建立認知障礙患者檔案，并定期跟蹤，進行效果評價，以提高患者的認知功能，延緩疾病進展。護理工作室建立明確的工作流程、崗位職責等規章制度，配有電腦、認知訓練用具、健康教育材料等設施設備，為預約就診模式。工作室成員由副主任醫師1名、副主任護師1名、主管護師1名、護士4名、技師1名共同組成。醫生負責明確診斷，護士負責認知訓練方案的制定和實施，技師負責患者干預前后的評估和評價。6名護士均符合認知訓練護理門診專家共識[11]中的準入制度要求。

1.2.2干預前準備

1.2.2.1.建立研究小組 由護理工作室醫生、護士和技師組建MCI患者研究小組。其中醫生1名，副主任醫師職稱，主要的工作內容是明確患者診斷，提出明確的藥物治療方案，完成患者復診。護士6名，其中副主任護師1名，主管護師1名，護師4名，均具有本科及以上學歷且在認知障礙專業組工作5年以上的人員，副主任護師主要負責MCI患者訓練方案設計、質量控制，主管護師按照認知訓練方案完成訓練及家屬健康教育，護師主要工作為認知功能訓練。技師1名，技師1名，神經心理學專業并具有量表評估資質，主要工作是完成訓練前后患者和家屬的測評。

1.2.2.2編寫《輕度認知障礙患者認知訓練手冊》 研究小組成員以《認知訓練專家共識》和《認知訓練護理門診構建的專家共識》[5,11]為依據，借鑒國內外開展MCI多維度干預和整體照護管理的研究經驗編寫《輕度認知障礙患者認知訓練手冊》，為患者及照顧者實施健康教育提供依據。手冊主要內容包括：什么是輕度認知功能障礙、輕度認知障礙的臨床表現、藥物及非藥物治療、居家護理、認知訓練的意義、認知訓練的方法6部分內容。兩組患者均發放此手冊。

1.2.2.3建立患者認知訓練檔案 由護理工作室護士為MCI患者建立認知訓練檔案，內容包括：患者一般資料、既往病史、相關合并癥、用藥情況、認知功能及其他相關量表評分和患者照顧者相關測評結果。記錄每次完成訓練過程中，患者出現的問題、難點。

1.2.3對照組 對照組患者和家屬按照手冊自行學習，每周由護士通過電話對患者和家屬進行3次健康教育，每次10 min，并解答患者或照顧者提出的關于認知訓練方法的問題。

1.2.4觀察組

1.2.4.1認知訓練干預方案的制定 (1)根據對患者認知功能和日常生活能力的評估結果，參考認知訓練中國專家共識[5]，將認知干預的頻次定為3次/周，時間為60 min/次，共24周。在護士的帶領下，運用計算機軟件對患者實施個體化一對一的訓練。計算機軟件是基于認知訓練內容，結合互聯網，為MCI患者提供專業、個體、精準與趣味于一體的認知訓練方案。可涉及認知訓練多個領域的訓練，通過遠程查看患者的訓練效果，及時調整與督促。(2)介紹訓練內容：時間5 min，與患者和照顧者溝通，觀察患者情緒反應，講解本次訓練內容。一對一認知訓練：時間40 min，護士運用計算機軟件系統為患者實施一對一訓練，內容覆蓋記憶力、注意力、語言、視空間、執行能力、計算力等多個認知域。每個訓練任務2 min，每次訓練不少于15個任務，計算機系統在患者完成任務過程中調整任務難度達到個性化需求，完成較好，難度增加；完成較差難度降低。(3)反饋：時間5 min，對患者本次訓練的完成情況給予評價，告知患者及照顧者本次訓練完成情況、配合度、訓練要點及難點。(4)健康教育：10 min，向患者及照顧者講解疾病知識，包括輕度認知障礙的臨床表現，藥物和非藥物治療，護理原則，睡眠、飲食護理，情緒管理，心理調適，認知訓練的意義、重要性、方法等。

1.2.4.2認知訓練干預方案的實施 (1)明確制度和流程：在《認知訓練護理門診專家共識》指導下[11]，結合文獻研究和專家意見，建立和完善各項規章制度和流程，包括認知訓練護理工作室人員崗位職責，安全管理制度、質量管理方案、認知訓練方案等。(2)建立培訓和考核體系：由神經內科認知障礙專業組負責護理工作室人員的知識、技能培訓，由計算機認知訓練軟件培訓團隊對出診護士進行認知訓練培訓。出診護士每年參加認知障礙疾病國家級繼續教育項目并取得學分。護理工作室負責人每年對出診護士理論和技能考試成績，繼續教育完成率、參加相關培訓情況進行考核。(3)質量監督：護理工作室由護理部和門診部共同實施治療、評估和認知訓練質量的監督和管理，每月接受護理部的質量檢查及第三方滿意度測評，定期由工作室負責人組織召開質量例會。護理門診護士根據明確的認知訓練方案實施訓練，負責人追蹤每例患者認知訓練實施情況和檔案填寫質量，包括在訓練過程中遇到的問題，家庭作業內容等，并追蹤技師對每例患者測評質量和記錄情況。

1.2.5資料收集 具備量表評估資質的神經心理學技術采用標準化和規范化語義表達內容進行評估；每次評估結束，當場檢查問卷完成情況，保證資料完整性。采用雙人錄入數據，保證數據的真實可靠性。

1.3評價指標

1.3.1簡易精神狀態檢查量表 簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)[12]包括語言、記憶力、注意力、計算力、定向力、視空間結構6個方面，共30個問題，每個問題回答正確計1分。總分25～30分為認知功能正常，21～24分為輕度認知損害，14～20分為中度認知損害，≤13分為重度認知損害，其評定標準參照文化程度進行校正。中文版MMSE具有良好的信度。內部一致性Cronbach′s α系數為0.833，重測信度為0.924。

1.3.2蒙特利爾認知評估量表 蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)[13]包括視空間、執行能力、命名、記憶、注意、延遲記憶、定向力、語言流暢、抽象思維8個方面的認知評估，總分30分，得分越高認知功能越好。其評定參照文化程度進行校正，26分以上為正常。中文版MoCA的敏感度為0.92，特異性為0.84，重測信度系數為0.86，內部一致性Cronbach′s α系數為0.82。

1.3.3照顧者負擔量表 照顧者負擔量表(Zarit care-giver burden interview，ZBI)[14]共22個條目，分為個人負擔(12個條目)和責任負擔(6個條目)2個維度。每個條目0～4分，總分0～88分，0～19分為無或很少的負擔，20～39分為輕度負擔，40～59分為中度負擔，≥60分為重度負擔。該量表的Cronbach′s α系數為0.88，重測信度為0.87。

1.3.4照顧者積極感受量表 照顧者積極感受量表(Positive aspects of caregiver，PAC)[15]評估照顧者積極感受，包括自我肯定和生活展望2個維度，共9個條目，得分越高，表示照顧者的積極情感體驗越豐富。量表Cronbach′s α系數為0.90，信效度較好。

2 結果

兩組患者干預前后MMSE、MoCA、ZBI及PAC得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后MMSE、MoCA、ZBI及PAC得分比較 分

3 討論

3.1基于護理工作室的認知訓練可改善患者的認知功能 本研究顯示，在認知功能訓練護理工作室進行24周認知訓練后，觀察組MMSE和MoCA評分高于對照組，該結果說明認知訓練在一定程度上延緩了MCI患者整體認知功能的減退。有研究[16]證實大腦可塑性包括功能和結構可塑性，功能可塑性是指經過針對性的強化學習后，大腦功能部分恢復并進行代償，即從大腦受損區域到未受損區域的移動能力，結構可塑性則是在學習過程中大腦的突觸結構和神經細胞形成新的連接，在一定程度上影響人類行為。MCI患者認知功能的改善可能是通過計算機認知訓練針對不同認知域進行重復訓練和學習激發了大腦可塑性，另一方面可能與增強了與認知密切相關的海馬腦區功能原因有關[17]。因此，MCI患者在護理工作室參加個性化認知訓練可延緩認知功能下降。

3.2基于護理工作室的認知訓練降低照顧者負擔 照顧負擔是指照顧者在對患者實施照護的過程中所承受的來自多方面的消極刺激，以及由此而產生的負面影響，包括軀體、心理、情感及經濟等多方面的變化[18]。Carlozzi等[19]對MCI照顧者進行質性研究發現，51.2%主要討論其承受社會健康方面負擔，如社會角色轉變和社會支持需求增加，37.9%出現憤怒或沮喪等精神健康負擔，10%出現軀體健康負擔。本研究發現，MCI患者的照顧者負擔處于輕中度，與陳丹[20]等的結果一致。MCI患者照顧負擔來源于多個方面，如患者認知功能受損，精神行為異常及日常生活能力下降等，照顧者缺乏疾病知識和照顧技巧進一步增加負擔。而家庭成員的支持可使患者堅持治療、延緩認知受損進程，從而提高其生活能力。本研究結果表明，觀察組照顧者負擔較對照組下降，一方面可能是觀察組患者通過認知訓練延緩認知功能損害，未給照顧者增加負擔；另一方面是在認知訓練護理工作室為患者提供認知訓練時，護士加強了對其照顧者的家庭健康指導和照顧技巧。并聯合醫務社會工作室為照顧者面對面講授如何根據疾病特點與患者溝通的技巧，不僅能幫助照顧者站在患者角度理解疾病，而且照顧者間分享照顧經驗，可提高其應對壓力的能力，進一步降低照顧者負擔。

3.3探索提高照顧者積極感受的方法 對于MCI患者的照護是一個漫長的過程，隨著疾病的進展，照護負擔不斷增加，長期的照護對照顧者身心健康造成直接影響，但給照顧者心理、身體、經濟等方面的帶來一些負性體驗的同時也會給照顧者帶來情感等方面的一些積極感受[21]。積極體驗是照顧者在照顧過程中產生的積極體會，包括主觀收獲感、榮譽感和個人成長等，其主要表現為較好的主觀健康狀態、較強的壓力應對能力和較高的健康相關生活質量，并最終體現為照顧時間的延長和照顧質量的提高[22]。我國癡呆患者照顧者積極感受水平中等，普遍低于國外發達國家和地區[23]。而照顧者積極感受低容易出現疲勞感、負性情緒等降低照護質量[24]。本研究發現，觀察組和對照組患者干預后照顧者積極感受得分分別為(33.76±5.701)分和(33.01±4.843)分，兩組差異無統計學意義，分析原因：每周健康教育時間短導致照顧者更加關注認知訓練表現和疾病進展，而更少關注實際的照顧需求。有研究[25]發現，提高照顧者對MCI患者護理技巧和特殊精神行為問題的應對能力，能有效提高照顧者處理照顧問題的成功率，增加成就感，提高積極體驗。并且延長護士對照顧者進行MCI日常生活照護、康復護理、照顧者自我照顧指導等的時間，能夠進一步提升照顧者照護技能，提高照顧者的照護信心，還可以使照顧者充分釋放情感，提高生活安全感和心理愉悅程度，進而提高積極感受[26]。因此，護士對照顧者的健康教育應根據照顧者和患者的實際需要，主動提供系統、全面、個性化的照顧內容，并安排相對集中、定期圍繞固定照顧主題的時間，掌握護理技巧和解決具體問題的方法，促進照顧者在照顧MCI患者過程中產生榮譽感和收獲感，從而提高照顧者積極體驗。

綜上所述，認知功能訓練護理工作室開展的個體化認知訓練發揮了促進或維持MCI患者認知功能的作用，并可有效地減輕照顧者負擔。本工作室初步建立了一套針對MCI患者的認知訓練方法。今后將繼續進行隨訪，并開展更大樣本量的研究，開發完善更有效的認知訓練方法，為預防癡呆的發生提供新的理念和方法。同時，對工作室是否減輕患者照顧者其他方面負擔，進行更深入的研究。